腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件

1、腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療腰椎骨關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)炎(facet joint osteoarthritis) 小關(guān)節(jié)綜合征(facet syndrome)小關(guān)節(jié)?。╢acet joint disease） 肥厚性小關(guān)節(jié)炎(Hypertrophic facet joint arthritis)小關(guān)節(jié)退行性變(degenrative facet joint disease)腰椎骨關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)炎(facet joint osteoar小關(guān)節(jié)生理功能三關(guān)節(jié)復(fù)合體(腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)):腰椎相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)與之相應(yīng)節(jié)段的椎間盤維持正常的腰椎穩(wěn)定性、生理形態(tài)以及運(yùn)動(dòng)功能小關(guān)節(jié)退變是腰痛

2、的最常見原因之一Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging. Spine 29: 874-878, 2004 小關(guān)節(jié)生理功能三關(guān)節(jié)復(fù)合體(腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)):腰椎相鄰椎體的上骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病60歲 患病率高達(dá)50%75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%好發(fā)部位：膝、髖、頸腰椎骨關(guān)節(jié)炎是腰痛最常見原因之一(占15%40% )Badgley CE. J B

3、one Joint Surg, 1941, 23 Ray CD. Neurosurgical Quarterly, 1999,9Fujiwara A. Clin Orthop, 2001, (385) Kalichman. Spine,2008, 33(23)概括骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病Badgley CE.未引起足夠重視2007年10月12日 “世界關(guān)節(jié)日”，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)在北京發(fā)布了骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版） 指南在診斷、治療、預(yù)防中均未提及腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近2年COA年會(huì)，未見相關(guān)論文或講座未引起足夠重視2007年10月12日 “世界關(guān)節(jié)日”，中華醫(yī)腰椎骨關(guān)節(jié)

4、炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,并不是腰痛的根本原因小關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、軟骨面剝落和P物質(zhì)陽性纖維裸露以及腰椎節(jié)段不穩(wěn)致關(guān)節(jié)囊過度牽拉等病理改變或病理狀態(tài)才是引起腰痛更直接、更明確的因素小關(guān)節(jié)囊環(huán)狀燒灼或切除可明顯緩解腰痛癥狀腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,并不是腰痛的根本原因病理改變腰椎小關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)軟骨退變、增生等而導(dǎo)致的炎性改變基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨損害、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生腰椎骨關(guān)節(jié)炎通常會(huì)伴有椎間盤退變椎管狹窄病理改變腰椎小關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)軟骨退變、增生等而導(dǎo)致的炎性改變不同的

5、疾病相關(guān)的疾病腰椎骨關(guān)節(jié)炎與椎間盤退行性疾病關(guān)系不同的疾病腰椎骨關(guān)節(jié)炎與椎間盤退行性疾病關(guān)系流行病學(xué) 隨年齡增加發(fā)病增加：40歲以上常見肥胖：小關(guān)節(jié)負(fù)重增加因重體力勞動(dòng)或體育活動(dòng)等造成的過度使用 家族史性別因素: 女性比男性更多見既往脊柱外傷史流行病學(xué) 隨年齡增加發(fā)病增加：40歲以上常見反復(fù)腰背部疼痛：鈍性、位置深在而且不易定位的疼痛 時(shí)間和程度常難預(yù)料的急性發(fā)作腰背部晨起或活動(dòng)后僵硬感. 僵硬或疼痛會(huì)隨著休息或輕微活動(dòng)而改善 背伸時(shí)疼痛較前屈時(shí)更甚腰痛向臀部或大腿輻射，很少向大腿前方或膝關(guān)節(jié)以下放射 局部彈響感 癥狀反復(fù)腰背部疼痛：鈍性、位置深在而且不易定位的疼痛 癥狀體征脊柱活動(dòng)受限 保護(hù)

6、性背部肌肉僵硬步態(tài)和姿勢(shì)改變(站立位患者) 腰或臀部壓痛脊柱畸形體征脊柱活動(dòng)受限 X-rays：顯示椎體結(jié)構(gòu)以及小關(guān)節(jié)大致輪廓，初步了解小關(guān)節(jié)退變情況CT：顯示椎管、小關(guān)節(jié)形態(tài)MRI：顯示小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（包括軟骨退變情況）以及脊髓、神經(jīng)根情況影像學(xué)診斷 X-rays：顯示椎體結(jié)構(gòu)以及小關(guān)節(jié)大致輪廓，初步了解小關(guān)節(jié)腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,影像學(xué)退變與腰痛癥狀無明顯相關(guān)性腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,影像學(xué)退變與腰痛癥狀無明膝關(guān)節(jié)

7、的影像學(xué)退變與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀無明顯相關(guān)性膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)退變與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀無明顯相關(guān)性核素掃描或PET均勻的高攝取信號(hào)核素掃描或PET均勻的高攝取信號(hào)小關(guān)節(jié)封閉可明確疼痛來源并確診小關(guān)節(jié)封閉可明確疼痛慢性疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量焦慮、抑郁等心理改變引起腰背肌萎縮、肌力下降等生理改變退變進(jìn)展導(dǎo)致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎脊柱骨關(guān)節(jié)炎危害慢性疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量脊柱骨關(guān)節(jié)炎危害治療非藥物治療改變生活方式支具保護(hù)物理治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物治療介入治療外科手術(shù)治療非藥物治療生活方式改變教育患者使用適當(dāng)?shù)淖藙?shì)：減少小關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷的機(jī)會(huì)避免久站久坐坐姿：骨盆前傾姿勢(shì)搬動(dòng)物品：下蹲姿勢(shì)減肥 平衡飲食 適宜運(yùn)動(dòng)

8、 生活方式改變教育患者使用適當(dāng)?shù)淖藙?shì)：減少小關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷的機(jī)腰圍或支具減少腰椎活動(dòng)，提供局部支撐減輕疼痛不提倡長(zhǎng)期使用腰圍或支具減少腰椎活動(dòng)，提供局部支撐理療和鍛煉冷敷或熱效應(yīng)理療活動(dòng)前使用熱效應(yīng)處理可改善脊柱僵硬感劇烈運(yùn)動(dòng)后使用冷敷處理有利于小關(guān)節(jié)功能恢復(fù)腰背肌鍛煉、游泳、慢跑增強(qiáng)腰背部肌肉力量減肥作用增加疼痛耐受性理療和鍛煉冷敷或熱效應(yīng)理療傳統(tǒng)治療中醫(yī)中藥針灸、按摩、中藥、磁療.部分患者可得到優(yōu)良效果缺乏科學(xué)依據(jù), 副作用少、值得嘗試. 逾迦醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行放松療法手法治療僅提供短暫的改善對(duì)于急性發(fā)作期可推薦使用傳統(tǒng)治療中醫(yī)中藥藥物治療對(duì)乙酰氨基酚 輕到重度疼痛癥狀性治療不能控制炎癥肝損害

9、風(fēng)險(xiǎn)非甾體類消炎藥（NSAIDs） 中到重度疼痛存在胃腸道等副作用 COX-2 抑制劑阿片類鎮(zhèn)痛藥氨基葡萄糖透明質(zhì)酸肌肉松弛劑（妙納、脊舒）藥物治療對(duì)乙酰氨基酚 抗炎治療最基本藥物治療方法減輕小關(guān)節(jié)炎癥改變改善癥狀，常用NSAIDs抗炎治療最基本藥物治療方法NSAID的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)（腎）Bjarnason I. Gut 2003;52:1376-8中華流行病學(xué)雜志 2003年11月24卷第11期NSAID的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）BjarnasonNSAIDs 治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估 NSAIDs 治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估 施文.非甾體抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎

10、和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效和不良反應(yīng)的Meta分析.中華流行病學(xué)雜志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率-國內(nèi)19項(xiàng)薈萃分析施文.非甾體抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效和不良反IMPROVE 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)組共662例： 美洛昔康(莫比可)7.5mg qd(兩星期后不顯效，劑量加大到15mg qd)對(duì)照組共647例：常規(guī)NSAID治療年齡(41-70歲)及性別：二組具有可比性療效評(píng)價(jià)：WOMAC分?jǐn)?shù)副作用評(píng)估IMPROVEImpact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis vs.Everyday

11、careWOMACthe western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index IMPROVE 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)組共662例： 美洛昔康(莫比可IMPROVE 試驗(yàn)：常規(guī)治療組所用藥物IMPROVE 試驗(yàn)：IMPROVE試驗(yàn)結(jié)論美洛昔康(莫比可)組療效優(yōu)于包括塞來昔布、羅非昔布在內(nèi)的常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組因療效不佳及副作用引起的換藥率低于常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組的胃腸道耐受性優(yōu)于常規(guī)治療組EULAR 2001 PosterIMPROVE試驗(yàn)結(jié)論美洛昔康(莫比可)組療效優(yōu)于包括塞來昔MELISSA試驗(yàn)結(jié)論莫比可治療

12、OA療效與雙氯芬酸相似莫比可比雙氯芬酸 胃腸副反應(yīng)少 心血管副作用少Hawkey et al. Br J Rheumatol 1998; 37; 937-945 MELISSA Meloxicam Large Scale International Study Safety Assessment MELISSA試驗(yàn)結(jié)論莫比可治療OA療效與雙氯芬酸相似Haw常用于OA治療的NSAIDs 常用于OA治療的NSAIDs 介入治療小關(guān)節(jié)封閉選擇性小關(guān)節(jié)封閉(強(qiáng)的松龍,透明質(zhì)酸鈉,NSAIDs注射劑？)X線引導(dǎo)下去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy ）介入治療小關(guān)節(jié)封閉小關(guān)節(jié)封閉小關(guān)節(jié)封閉腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療

13、課件去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy ）低溫冷凍射頻消融等離子消融射波刀(CyberKnife) Ray CD.Lumbar Facet Syndrome: Diagnosis and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique: revised methodology. Neurosurgical Quarterly, 1999,9Gordon Li, M.D. CyberKnife Rhizotomy for Facetogenic Back Pain: A Pilot Study. Neurosurg Fo

14、cus. 2007;23(6):E2. 去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy ）低溫冷凍Ray CD.Lum手術(shù)治療非融合手術(shù)小關(guān)節(jié)囊切除支撐性手術(shù)棘突間穩(wěn)定術(shù)小關(guān)節(jié)支撐術(shù)小關(guān)節(jié)置換術(shù)湯健 中國矯形外科雜志 2005，13（7）手術(shù)治療非融合手術(shù)小關(guān)節(jié)囊切除湯健 中國矯形外科雜志 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)小關(guān)節(jié)支撐術(shù)小關(guān)節(jié)支撐術(shù)小關(guān)節(jié)置換術(shù)facet joint motion preservation technique小關(guān)節(jié)置換術(shù)facet joint motion pres腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療課件小關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥痛性小關(guān)節(jié)病與人工椎間盤合并使用后路椎管減壓術(shù)后Hassan A. Ser

15、han.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus. 2007;22(1)Paul Mcafee.Treatment of Lumbar Spinal Stenosis With a Total Posterior Arthroplasty Prosthesis: Implant Description, Surgical Technique, and a Prospective Report on 29 Patients. Neurosurg Focus. 2007;22(1) 小關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥Hassan A. Serhan.Biom手術(shù)治療融合術(shù)融合性手術(shù)有確切的臨床效果適應(yīng)征選擇應(yīng)慎重多數(shù)情況下選擇神經(jīng)根管狹窄患者手術(shù)治療融合術(shù)融合性手術(shù)有確切的臨床效果展望更加規(guī)范的診斷和治療措施規(guī)范化的前瞻性觀察生物力學(xué)研究展望更加規(guī)范的診斷和治療措施椎間盤退變與小關(guān)節(jié)退變的對(duì)應(yīng)關(guān)系對(duì)于小關(guān)節(jié)退變,除了治療疼痛,是否應(yīng)該更加積極處理結(jié)構(gòu)性改變椎間盤退變與小關(guān)節(jié)退變的對(duì)應(yīng)關(guān)系56寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundat