冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病講解培訓(xùn)課件

1、學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)1講述冠心病的病因及發(fā)病機(jī)制2簡(jiǎn)述冠心病的分型標(biāo)準(zhǔn)3記住心絞痛、心梗梗死的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)4分析心絞痛、心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查的診斷價(jià)值5描述心絞痛、心肌梗死的治療學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)第一節(jié) 概述 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使冠脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病,又稱(chēng)冠心病或缺血性心臟病。臨床上可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。 第一節(jié) 概述一、 病 因(一) 主要危險(xiǎn)因素1高血壓 半數(shù)以上有高血壓。2高血脂 血液脂質(zhì)含量異常，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、極低

2、密度脂蛋白(VLDL)增高，高密度脂蛋白(HDL)降低均易得病。3糖尿病 糖尿病病人發(fā)病較無(wú)糖尿病者升高。一、 病 因(一) 主要危險(xiǎn)因素4年齡 多見(jiàn)于40歲以上的中老年人。5吸煙 吸煙者發(fā)病率較不吸煙者明顯升高，且與吸煙時(shí)間及每日吸煙量成正比。6性別 男女為21，但女性絕經(jīng)后，雌激素減少，發(fā)病增加。4年齡 多見(jiàn)于40歲以上的中老年人。(二) 次要危險(xiǎn)因素1肥胖，高脂、高糖飲食，尤其是體重迅速增加者。2長(zhǎng)期精神緊張者，A型性格。3遺傳因素。(二) 次要危險(xiǎn)因素二、臨 床 分 型1隱匿型2心絞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死二、臨 床 分 型第二節(jié) 心 絞 痛 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致

3、心肌急劇而短暫性缺血缺氧，產(chǎn)生胸骨后壓榨性疼痛的一種臨床綜合征。第二節(jié) 心 絞 痛 一、發(fā) 病 機(jī) 制 當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間不平衡，冠狀動(dòng)脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。(一) 心肌耗氧量增加(二) 心肌供氧量減少(三) 共同作用 一、發(fā) 病 機(jī) 制二、臨 床 表 現(xiàn)（一）癥狀 疼痛為主要表現(xiàn)，典型特點(diǎn)： 1部位 胸骨體上、中段的胸骨后最為典型，手掌大小范圍，多向左上肢、小指放射。 2性質(zhì) 壓榨性，常伴有窒息感，迫使病人停止活動(dòng)。 3時(shí)間 一般持續(xù)幾分鐘，多在5分鐘內(nèi)。 4誘因 常由體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)所激發(fā)，疼痛發(fā)生在誘因的同時(shí)，而不是

4、在誘因之后。 5緩解 一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解；舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。二、臨 床 表 現(xiàn) (二) 體征 平時(shí)一般無(wú)體征。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率加快、血壓增高、皮膚蒼白或出冷汗，心尖區(qū)S1低鈍、可出現(xiàn)S4,一過(guò)性收縮期雜音等。 (二) 體征三、分 型(一) 勞力性心絞痛發(fā)作常由于體力勞動(dòng)和其他增加心肌需氧量的因素而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。包括：1初發(fā)型心絞痛 初次發(fā)作時(shí)間不足1個(gè)月或既往有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛已長(zhǎng)期未發(fā)作，再發(fā)作時(shí)間不足1個(gè)月者。三、分 型2穩(wěn)定型心絞痛 指勞力性心絞痛在13個(gè)月內(nèi)發(fā)作的誘因、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間、部位、緩解方式大致相同。3惡

5、化型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、程度、時(shí)間、誘因等經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。 2穩(wěn)定型心絞痛 指勞力性心絞痛在13個(gè)月內(nèi)發(fā)作的誘因(二) 自發(fā)性心絞痛 發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，常與冠脈血流貯備量減少有關(guān)。包括：1臥位型心絞痛 休息或睡眠時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油不易緩解。2變異型心絞痛 常在夜間或凌晨發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖有ST段抬高，相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)。本型心絞痛常由冠狀動(dòng)脈痙攣所致。(二) 自發(fā)性心絞痛3冠狀動(dòng)脈功能不全 亦稱(chēng)中間綜合征，常在休息或睡眠時(shí)發(fā)作，時(shí)間可達(dá)30分鐘至1小時(shí)以上，但無(wú)心肌梗死的客觀依據(jù)，常為心肌梗死的前奏。

6、4梗死后心絞痛 急性心肌梗死1個(gè)月內(nèi)再發(fā)生的心絞痛。3冠狀動(dòng)脈功能不全 亦稱(chēng)中間綜合征，常在休息或睡眠時(shí)發(fā)(三) 混合型心絞痛 具有勞力性和自發(fā)性?xún)深?lèi)心絞痛的特點(diǎn)，為冠狀動(dòng)脈狹窄使冠脈血流貯備量不斷減少所致。近年“不穩(wěn)定型心絞痛”在臨床上被廣泛應(yīng)用，包括除了穩(wěn)定型心絞痛外的上述所有類(lèi)型的心絞痛，這類(lèi)心絞痛被認(rèn)為是穩(wěn)定型勞力性心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)。(三) 混合型心絞痛心絞痛的分型勞力性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位性心絞痛變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛混合性心絞痛不穩(wěn)定型 心絞痛心絞痛的分型勞力性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛自發(fā)性心絞痛 四、實(shí)驗(yàn)室及輔

7、助檢查（一）一般檢查包括血糖、血脂及心肌酶譜檢查。(二) X線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影擴(kuò)大和肺充血等。 四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(三) 心電圖檢查1常規(guī)心電圖 大多數(shù)病人靜息時(shí)心電圖正常。心絞痛發(fā)作時(shí)，可有缺血型ST-T改變，包括ST段水平型、下斜型和弓背型壓低0.05mV以上、T波平坦或倒置；變異型心絞痛病人發(fā)作時(shí)，心電圖上表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高或T波高尖聳立。(三) 心電圖檢查2動(dòng)態(tài)心電圖(Holter ECG) 可從動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)ST-T的缺血表現(xiàn)及各種心律失常，并可記錄心電圖的變化與病人的活動(dòng)情況、癥狀出現(xiàn)之間的關(guān)系。3心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 是通過(guò)增加心臟工作負(fù)荷，觀察心電圖變化來(lái)判定心

8、血管對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的一種測(cè)試方法，是評(píng)價(jià)可能患冠狀動(dòng)脈疾病的重要手段。 2動(dòng)態(tài)心電圖(Holter ECG) 可從動(dòng)態(tài)心電圖中(四) 超聲心動(dòng)圖檢查 觀察到心室間隔或(和)心室壁的部分室壁運(yùn)動(dòng)異常及心功能減退。(四) 超聲心動(dòng)圖檢查 休息時(shí)心肌血流 心肌負(fù)荷血流(五) 放射性核素201TI -心肌顯像檢查 201TI (鉈)隨冠脈血流很快被正常心肌攝取，當(dāng)心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，呈現(xiàn)缺血區(qū)的灌注缺損，為心肌缺血提供重要客觀依據(jù)。 休息時(shí)心肌血流 (六) 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最可靠的指標(biāo)。它可直接顯示出病變程度和部位，通常管徑直徑狹窄達(dá)50%70%者都有意義，75%則會(huì)嚴(yán)重影響血

9、供。 (六) 冠狀動(dòng)脈造影 五、診斷及鑒別診斷 （一）診斷 根據(jù)典型的胸痛表現(xiàn)及發(fā)作時(shí)心電圖改變，心絞痛即可診斷。但有部分病人胸痛癥狀不典型，加之發(fā)作時(shí)心電圖正常或不典型，此時(shí)可做運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及放射性核素檢查幫助診斷。冠狀動(dòng)脈造影是可靠而且能夠定位的指標(biāo)。診斷還必須考慮到心絞痛的分型診斷。 五、診斷及鑒別診斷 (二) 鑒別診斷 1急性心肌梗死 疼痛性質(zhì)較心絞痛嚴(yán)重，時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，伴有出冷汗，有時(shí)有休克、心律失常或心力衰竭，可有發(fā)熱，含服硝酸甘油疼痛不能緩解。心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理Q波及ST段弓背向上抬高，心肌酶譜可成倍增高。 (二) 鑒別診斷 2肋間神經(jīng)痛

10、 疼痛常沿肋間分布，不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，用力呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)身體可使疼痛加劇。 2肋間神經(jīng)痛 疼痛常沿肋間分布，不一定局限在前胸， 3心臟神經(jīng)官能癥 胸痛為短暫或持續(xù)，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)，常伴有嘆息樣呼吸，發(fā)作時(shí)無(wú)心電圖改變，含服硝酸甘油不能緩解。 3心臟神經(jīng)官能癥 胸痛為短暫或持續(xù)，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)小 六、治 療 治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。(一) 發(fā)作時(shí)的治療1休息 發(fā)作時(shí)立即休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可解除。2藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。(1) 硝酸甘油 舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即可開(kāi)始起作

11、用，約半小時(shí)后作用消失。約絕大多數(shù)的病人有效。有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸，偶有血壓下降。 六、治 療(2) 硝酸異山梨醇酯 舌下含化，25分鐘見(jiàn)效，作用維持23小時(shí)，新近還有供噴霧吸入用的制劑。(3) 亞硝酸異戊酯 為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，用時(shí)以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約1015秒內(nèi)開(kāi)始，數(shù)分鐘即消失，其降血壓作用更明顯，需慎用。(2) 硝酸異山梨醇酯 舌下含化，25分鐘見(jiàn)效，作用維持(二) 緩解期治療 宜盡量避免各種確知的足以誘發(fā)的因素。調(diào)節(jié)飲食，每餐不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。 藥物治療可選用以下幾種。1硝酸酯制劑 選用作用

12、時(shí)間長(zhǎng)的或緩釋型的硝酸酯類(lèi)藥物，常用的有：硝酸異山梨醇酯、戊四硝酯、單硝酸異山梨醇酯等。(二) 緩解期治療 2受體阻滯劑 阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。常用制劑有普奈洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。 2受體阻滯劑 阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心率和心肌收縮力受3鈣通道阻滯劑 對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張及解痙作用較硝酸甘油強(qiáng)而持久，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛中變異型心絞痛療效最好。常用藥物有硝苯地平、地爾硫卓等。對(duì)需要長(zhǎng)期用藥的病人，目前推薦使用如氨氯地平等。4其他藥物 有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、嗎多明等。 3鈣通道阻滯劑 對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張及

13、解痙作用較硝酸甘油強(qiáng) (三) 冠狀動(dòng)脈介入治療 對(duì)符合適應(yīng)證的心絞痛的病人可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) (三) 冠狀動(dòng)脈介入治療(四) 外科治療 對(duì)病情嚴(yán)重、藥物治療效果不佳、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后顯示不適合介入治療者，應(yīng)及時(shí)做冠脈搭橋術(shù)。 (四) 外科治療 第三節(jié) 心 肌 梗 死 心肌梗死(myocardial infarction)為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死 第三節(jié) 心 肌 梗 死 一、病因及發(fā)病機(jī)制 最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在此基礎(chǔ)上，如粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血導(dǎo)致

14、血栓形成和血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，局部心肌供血中斷達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死往往在飽餐，特別是進(jìn)食多量脂肪后、用力大便時(shí)發(fā)生。此外，重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、嚴(yán)重心律失常、休克或血壓驟升，亦可誘發(fā)和加重心肌梗死。 一、病因及發(fā)病機(jī)制 二、臨 床 表 現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。 (一) 先兆 多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、心悸、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以心絞痛最為突出。心絞痛發(fā)作多無(wú)明顯誘因，常在休息時(shí)發(fā)生，頻率加劇、性質(zhì)較重、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、出冷汗、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動(dòng)等，應(yīng)警

15、惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。 二、臨 床 表 現(xiàn)(二) 癥狀1疼痛(1) 部位 和心絞痛相似，但部分病人疼痛可位于上腹部；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方；少數(shù)病人無(wú)疼痛，稱(chēng)無(wú)痛性心肌梗死。(2) 性質(zhì) 比心絞痛更為嚴(yán)重，多煩躁不安、出冷汗、恐懼或有瀕死感。(3) 時(shí)間 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。(4) 誘因 多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)生于清晨安靜時(shí)。(5) 緩解 休息和含服硝酸甘油多不能緩解。(二) 癥狀 2全身癥狀 有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛發(fā)生后23天出現(xiàn)，體溫一般在38左右，持續(xù)約1周。 3胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔

16、吐和上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆，多見(jiàn)于下壁心肌梗死病人。 2全身癥狀 有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等 4心律失常 見(jiàn)于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最多見(jiàn)于前壁心肌梗死；房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于下壁心肌梗死，前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯則表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重；室上性心律失常相對(duì)少見(jiàn)，多發(fā)生在心力衰竭者中。 4心律失常 見(jiàn)于75%95%的病人，多發(fā)生在起病 5低血壓和休克 休克可見(jiàn)于部分病人，多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)。主要是心源性，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張為次要因素，有

17、些病人尚有血容量不足的因素參與。疼痛期中血壓下降須仔細(xì)觀察，未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，同時(shí)伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、大汗淋漓、尿量減少(17ml/h)，則為休克表現(xiàn)。 5低血壓和休克 休克可見(jiàn)于部分病人，多發(fā)生在起病后數(shù) 6心力衰竭 主要為急性左心衰竭，多發(fā)生在廣泛前壁心肌梗死者，表現(xiàn)為呼吸困難、不能平臥、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。大面積右心室心肌梗死可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。 6心力衰竭 主要為急性左心衰竭，多發(fā)生在廣泛前壁心肌(三) 體征1心臟體征(1) 心臟濁音界可輕度和中度增大。(2) 心率多增快，少數(shù)也可減慢，可

18、出現(xiàn)各種心律失常。(3) 心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律(房性奔馬律)，少數(shù)有第三心音奔馬律(室性奔馬律)。(三) 體征（4）部分病人在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維素性心包炎所致，也可因乳頭肌功能失調(diào)、室間隔破裂等原因而引起收縮期雜音。 2血壓 幾乎所有病人都有血壓降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常；且不能再恢復(fù)到起病前水平。 3. 其他 可有與心律失常、休克或心力衰竭等有關(guān)的體征。（4）部分病人在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維素三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1白細(xì)胞 起病2448小時(shí)后白細(xì)胞可增至10109/L20109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)

19、胞減少或消失，可持續(xù)13周。2血沉 增高，可持續(xù)13周。3血清心肌酶升高 心肌壞死時(shí)可使血清中的心肌酶含量升高，對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值較大。三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(二) 心電圖檢查1特征性改變 有Q波的心肌梗死病人，其心電圖特點(diǎn)為：(1) 病理性Q波 寬而深的Q波，在面對(duì)透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。(2) ST段抬高呈弓背向上 在面對(duì)壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。(3) T波倒置 在面向損傷區(qū)周?chē)毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在無(wú)Q波心肌梗死病人中，心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)是 無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性的T波倒置。(二) 心電圖檢查2

20、動(dòng)態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者(1) 超急期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大而兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波。(2) 急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，形成單向曲線。數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，Q波常持久存在。(3) 亞急性期 如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則仍為平坦或倒置。(4) 慢性(陳舊)期 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形，并兩支對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)。2動(dòng)態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 3.定位和范圍 有Q波心肌梗死的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)上來(lái)判斷 3.定位和范圍 有Q波心肌梗死的定位和

21、定范圍可根據(jù)(三) 其他檢查 1放射性核素心肌顯像 可顯示心肌梗死的部位和范圍，但不能區(qū)別是急性壞死或陳舊瘢痕且在發(fā)病2448小時(shí)后才出現(xiàn)陽(yáng)性，故不是急性心肌梗死早期診斷方法。(三) 其他檢查 2超聲心動(dòng)圖檢查 通過(guò)觀察室壁運(yùn)動(dòng)，可幫助診斷急性心肌梗死，并可了解心功能及有無(wú)室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)等。 2超聲心動(dòng)圖檢查 通過(guò)觀察室壁運(yùn)動(dòng)，可幫助診斷急性心 3冠狀動(dòng)脈造影 可明確梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈的閉塞部位及有無(wú)腔內(nèi)血栓等。對(duì)早期施行介入治療或溶栓治療提供影像依據(jù)。 3冠狀動(dòng)脈造影 可明確梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈的閉塞部位及 四、 診斷及鑒別診斷（一）診斷1根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)

22、室檢查，診斷并不困難。2對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因不明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，均應(yīng)考慮本病的可能，應(yīng)先按急性心肌梗死處理，在短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清酶測(cè)定等項(xiàng)檢查的動(dòng)態(tài)觀察。 四、 診斷及鑒別診斷 (二) 鑒別診斷 1心絞痛 胸痛歷時(shí)較短，通常不超過(guò)15分鐘。疼痛時(shí)可有心電圖ST段壓低或抬高，也可是單純的T波改變，但疼痛緩解后心電圖恢復(fù)正常，一般無(wú)心肌酶成倍增高。 (二) 鑒別診斷 2急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，但在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)消失，全身癥狀不

23、如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。 2急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而 3急性肺動(dòng)脈栓塞 可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。心電圖示導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置。肺部X線檢查可出現(xiàn)卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影。 3急性肺動(dòng)脈栓塞 可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克， 4. 急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、心電圖和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。 4. 急腹癥 急

24、性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽 五、并 發(fā) 癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 因乳頭肌缺血、壞死等致收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。心尖區(qū)可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，輕癥者，可以恢復(fù)，其雜音可消失；重者可迅速發(fā)生肺水腫和近期內(nèi)死亡。 五、并 發(fā) 癥 (二) 心臟破裂 少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。 (二) 心臟破裂 (三) 栓塞 發(fā)生率甚低，見(jiàn)于起病后12周，如為左心室附壁血栓脫落所致引起腦、腎、脾或四肢動(dòng)脈栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則可產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。 (三) 栓塞 (四) 室壁瘤 主要見(jiàn)于左心室，多發(fā)生在急性心肌梗死后

25、幾周內(nèi)或幾個(gè)月內(nèi)。體格檢查可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)較廣泛，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。 (四) 室壁瘤左心室心尖室壁瘤左心室心尖室壁瘤 (五) 心肌梗死后綜合征 多于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎。有發(fā)熱、胸痛等癥狀。可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。 (五) 心肌梗死后綜合征 六、治 療 治療目的為及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休克和各種并發(fā)癥，盡量挽救瀕死的心肌，縮小心肌缺血范圍，防止梗死面積的擴(kuò)大，保持和維護(hù)心功能。 六、治 療(一) 監(jiān)護(hù)和一般治療1休息和飲食 保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，臥床休息57天，日常生活由護(hù)理人員幫助進(jìn)行，一周后

26、可逐步離床活動(dòng)。進(jìn)食宜以易消化、低鈉、低脂而少產(chǎn)氣的食物為宜，保持大便通暢，便時(shí)避免用力，如便秘可給緩瀉劑。2吸氧 最初幾天間斷或持續(xù)通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧。3監(jiān)護(hù) 在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)57天，密切觀察心律、心率、血壓和心功能變化。(一) 監(jiān)護(hù)和一般治療(二) 解除疼痛1哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可酌情重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能的抑制。2疼痛較輕者給予罌粟堿、硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。(二) 解除疼痛(三) 再灌注心肌 起病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。1溶栓療法 2經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（

27、PTCA）(三) 再灌注心肌(四) 糾正心律失常 心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常，甚至猝死。1一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因靜脈注射，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，再繼以小量靜脈點(diǎn)滴，可連續(xù)應(yīng)用3天。2發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)也應(yīng)及早電復(fù)律。(四) 糾正心律失常3室上性快速心律失常 用洋地黃或維拉帕米等藥物不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或用抗快速心律失常的起搏治療。4對(duì)緩慢的心律失常 可用阿托品肌肉或靜脈注射。5度房室傳導(dǎo)阻滯伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。3室上性快速心律失常 用洋地黃或維拉帕米等藥物不能控制時(shí)，(五) 抗休克1補(bǔ)充血容量 低分子右旋糖酐或5%10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后中心靜脈壓18cmH2O、肺毛細(xì)血管楔嵌壓1518mmHg則應(yīng)停止。2應(yīng)用升壓藥 補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺毛細(xì)血管楔嵌壓高和心排血量正常時(shí)提示周?chē)軓埩Σ蛔?，可?%葡萄糖液中加入多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。(五) 抗休克3