再生障礙性貧血新版培訓(xùn)課件

1、再生障礙性貧血新版再生障礙性貧血新版目的要求 掌握： 掌握再障臨床分類；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；治療原則 熟悉： 熟悉再障發(fā)病機(jī)制；診斷及鑒別診斷 再生障礙性貧血新版2目的要求再生障礙性貧血新版2Company Logo講授內(nèi)容定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版3Company Logo講授內(nèi)容定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表一、概述定義: 再生障礙性貧血(aplastlc anemla, AA，簡稱再障)是一種可能由不同原因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為:骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染,免疫抑制治療有效。再生障

2、礙性貧血新版4一、概述定義:再生障礙性貧血新版4概述 臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染 分型重型（SAA）、非重型（NSAA）、再生障礙性貧血新版5概述 再生障礙性貧血新版5分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后： 重型(SAA) 非重型(NSAA)。曾有學(xué)者將非重型進(jìn)一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重(VSAA) 病因： 先天性（遺傳性） 后天性 （獲得性）。 獲得性AA根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性（無明確誘因）。 國內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）再生障礙性貧血新版6分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后：再生障礙

3、性貧血新版流行病學(xué)歐美：4.7-13.7/10萬人口日本：14.7-24.0/10萬人口中國：7.4/10萬人口老年人較高，男、女無明顯差異再生障礙性貧血新版7流行病學(xué)歐美：4.7-13.7/10萬人口再生障礙性貧血新版Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版8Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素再生障礙性貧血新版9病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19再生障礙性貧血新版9Company Logo發(fā) 病

4、 機(jī) 制造血干/祖細(xì)胞缺陷T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷 再生障礙性貧血新版10Company Logo發(fā) 病 機(jī) 制造血干/祖細(xì)胞缺陷T細(xì)Company Logo發(fā) 病 機(jī) 制 包括量和質(zhì)的異常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力，對造血生長因子（HGFS）反應(yīng)差 。1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）再生障礙性貧血新版11Company Logo發(fā) 病 機(jī) 制1. 造血干/祖細(xì)胞缺發(fā)病機(jī)制 造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，

5、基質(zhì)細(xì)胞受損的AA做造血干細(xì)胞移植不易成功 2. 造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說） 再生障礙性貧血新版12發(fā)病機(jī)制 造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜發(fā)病機(jī)制 骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN- TNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子學(xué)說）再生障礙性貧血新版13發(fā)病機(jī)制 骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞Company Lo

6、go再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版14Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨 床 表 現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 貧血、出血、感染再生障礙性貧血新版15臨 床 表 現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血重非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢再生障礙性貧血新版16再生障礙性貧血新版16再生障礙性貧血新版17再生障礙性貧血新版17Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版18

7、Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2實(shí)驗(yàn)室檢查血象 SAA：重度全血細(xì)胞減少 ，重度正細(xì)胞正色素性貧血，(網(wǎng))RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPL20109/L。NSAA：全血細(xì)胞再生障礙性貧血新版19實(shí)驗(yàn)室檢查血象 再生障礙性貧血新版19外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高再生障礙性貧血新版20外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高再生障礙性貧血新版20再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L再生障礙性貧血新版21再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L再生障礙性貧血新版21SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常

8、，淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。NSAA 多部位骨髓增生減低，脂肪滴較多粒、紅系及巨核細(xì)胞減少， 淋巴細(xì)胞 及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗摗９撬杌顧z：造血組織均勻減少 二、骨髓象再生障礙性貧血新版22SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等再生障礙性貧血新版23再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主再生障礙性貧血新版24再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主再生障骨髓活檢（低倍鏡）造血組

9、織明顯減少再生障礙性貧血新版25骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少再生障礙性貧血新版25骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主再生障礙性貧血新版26骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主再生障礙性貧血新版26有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低再生障礙性貧血新版27有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生再生SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣再生障礙性貧血新版28SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)

10、狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、NS正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢再生障礙性貧血新版29正常骨髓組織再障骨髓組織骨髓活檢再生障礙性貧血新版29三、發(fā)病機(jī)制檢查 CD4CD8 細(xì)胞比值, Th1:Th2 型細(xì)胞 比值 造血負(fù)調(diào)控因子 ：血清IL2、（ -干擾素）IFN、（腫瘤壞死因子）TNF 骨髓細(xì)胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷 MDS，或AA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）染色強(qiáng)陽性 溶血檢查均陰性再生障礙性貧血新版30三、發(fā)病機(jī)制檢查 CD4CD8 細(xì)胞比值, TCompany Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)

11、驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版31Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%,淋巴細(xì)胞比例升高。2.一般無肝、脾腫大3.骨髓多部位增生減低（正常50%）或重度減低（ 正常25% ），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛；骨髓活檢造血組織4.除外引起全血細(xì)胞減少的疾?。≒NH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等）一般抗貧血藥物治療無效 再生障礙性貧血新版32診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%,淋巴細(xì)胞比舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC 1.30109L N

12、 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L再生障礙性貧血新版33舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果再生障礙性貧血新版33AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1. SAA-I型：又稱AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或（和）出血血象具備下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅絕對值15X10-9/L，中性粒細(xì)胞0.5X10-9/L 和血小板20X10-9/L。骨髓增生廣泛重度減低 如SAA-I型的中性粒細(xì)胞0.2X10-9/L 則為極重度再障（VSAA）2.NSAA：又稱CAA指達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱SAA-II型再生障礙性貧血新版34

13、AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1. SAA-I型：又稱AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版35Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）Fanconi貧血（FA）又稱先天性AA自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血病（AL）惡性組織細(xì)胞病再生障礙性貧血新版36鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）再生障礙性貧血新版3鑒別診斷 PNH 1、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下

14、可無血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞再生障礙性貧血新版37鑒別診斷 PNH再生障礙性貧血新版37鑒別診斷MDS-RA 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)：病態(tài)造血 幼RBC糖原染色（+） 染色體核型異常再生障礙性貧血新版38鑒別診斷MDS-RA再生障礙性貧血新版38鑒別診斷FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,

15、 骨骼畸形,器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因再生障礙性貧血新版39鑒別診斷FA（Fanconi anemia）再生障礙性貧血新鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到“紅系造血島” T輔助細(xì)胞、CD5+ B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球療效較好再生障礙性貧血新版40鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血新版40鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)： 常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨

16、大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)再生障礙性貧血新版41鑒別診斷急性造血功能停滯再生障礙性貧血新版41再生障礙性貧血新版培訓(xùn)課件MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主再生障礙性貧血新版43MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主再生障礙性貧血新版43急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生再生障礙性貧血新版44急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生再生障礙性貧血新版44惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞再生障礙性貧血新版45惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞再生障礙性貧血新版45MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞再生障礙性貧血新版46MDS病態(tài)造血Pelg

17、er-Het畸形 巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞再生障礙性貧血新版47巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞再生障礙RAS骨髓象再生障礙性貧血新版48RAS骨髓象再生障礙性貧血新版48Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血新版49Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2治 療 原 則1.全面檢查，仔細(xì)詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT再生障礙性貧血新版50治 療 原 則1.全面檢

18、查，仔細(xì)詢問，找出病因，并脫離接觸再治 療 (一)支持治療 1. 保護(hù)措施 預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離） 避免出血（防止外傷及劇烈運(yùn)動） 杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對骨髓損失和抑制血小板的藥物） 酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物 必要的心理護(hù)理。 2對癥治療 糾正貧血（血紅蛋白60g/L） 控制出血（用促凝血藥物） 控制感染 護(hù)肝藥物再生障礙性貧血新版51治 療 (一)支持治療 再生障礙性貧血新版51治 療二、針對發(fā)病機(jī)制的治療 1.免疫抑制治療（1）ALGATG（抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白）:馬 ALG 1015mg/kg5天；兔 ATG 35mg/kg 5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重。（2）. 環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 療程長于一年。 適合于全部再障注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：抑制TS細(xì)胞。抑制白介素-2的釋放