帕金森綜合征

1、帕 金 森 疊 加 綜 合 癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀帕金森癥的范疇帕金森病Parkinson disease 原發(fā)性帕金森癥，Primary Parkinsonism繼發(fā)性帕金森綜合征Secondary Parkinsonism Drug-induced, postencephalitic, vascular, NPH, trauma, tumor, metabolic, psychogenic帕金森疊加綜合征 Parkinson-plus syndromes PSP, MSA, CBD, DLB, P-D-ALS Guam遺傳變性病 Heredodegenerative diseases SCA2,3

2、; Alzheimer; FTD ; Wilson; Huntington帕金森疊加綜合征Parkinson-plus syndromes是一組病因不明的神經(jīng)變性疾病，多系統(tǒng)神經(jīng)退變、以帕金森征作為附加癥狀。多系統(tǒng)萎縮（Multiple System Atrophy，MSA）進(jìn)行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP）路易體癡呆（Dementia with Lewy body，DLB ）皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration，CBD）臨床鑒別：癥狀特點(diǎn)、影像學(xué)、左旋多巴反應(yīng)差或無效、病程進(jìn)展快、預(yù)后差多系統(tǒng)萎縮 MSA M

3、SA的命名 在疾病分類學(xué)上，本病也經(jīng)歷了 “ the blind men examining an elephant ”的過程： 從19世紀(jì)初，直至1969年Graham & Oppen- heim 在報(bào)道一個(gè)有進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭和共濟(jì)失調(diào)病人的討論中提出：原來的OPCA 、SDS和SND，在臨床和病理學(xué)上相似，是單一病理過程，建議命名為MSA。 臨床癥征：MSA-P 、 MSA-C 發(fā)病率：為數(shù)不多的相關(guān)流行病學(xué)研究顯示：MSA的患病率為1.9-4.9/10萬，年發(fā)病率為0.6/10萬，而50歲以上人群年發(fā)病率為3/10萬。病理證實(shí)的MSA，無30歲以下者。 發(fā)病年齡小的病人，神經(jīng)病學(xué)機(jī)

4、能惡化快，預(yù)后差。MSA平均存活67年。 存活率：3年 90 % 功能：走路需幫助 5年 83.5% 輪椅 6年 54% 8年 臥床 10年 2939.9% 2007年MSA診斷專家共識Neurology 2008;71:670676確診的MSA 很可能的（probable) MSA 可能的(possible ) MSAMSA-PMSA-CMSA-A確診的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)神經(jīng)病理證實(shí)與紋狀體黑質(zhì)和橄欖腦橋小腦結(jié)構(gòu)神經(jīng)變性改變相一致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)-突觸共核蛋白（-synuclein）陽性的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體。少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體大體：殼核萎縮、灰綠色著色；腦橋、腦橋腳、小腦萎縮很可

5、能的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1自主神經(jīng)衰竭，包括尿失禁（不能控制尿從膀胱排出，在男性同時(shí)伴有勃起功能障礙）或站立3分鐘內(nèi)直立性低血壓，收縮壓超過30mmHg或舒張壓超過15mmHg和2對左旋多巴反應(yīng)性差的帕金森癥狀（運(yùn)動遲緩伴有強(qiáng)直、震顫或姿勢不穩(wěn)）或3小腦癥狀（步態(tài)共濟(jì)失調(diào)伴有小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼球運(yùn)動障礙）散發(fā)，進(jìn)展性，成年（30歲）后起病，伴有以下特征 帕金森癥狀常見強(qiáng)直、運(yùn)動減少/ 運(yùn)動不能 運(yùn)動減少占83% 肌強(qiáng)直63%震顫 姿勢性/運(yùn)動性震顫為主，占29%40% 典型捻丸樣震顫少見，僅占79%多為不對稱發(fā)病，僅少數(shù)對稱發(fā)生對L-dopa反應(yīng)差：主觀印象改善 50%者不超過

6、 10%平衡障礙、姿勢不穩(wěn)，常跌倒 占20%，早期發(fā)生，同組 PD病人僅2%?？赡艿腗SA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1帕金森癥狀（運(yùn)動遲緩伴有強(qiáng)直、震顫或姿勢不穩(wěn)）或2小腦癥狀（步態(tài)共濟(jì)失調(diào)伴有小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼球運(yùn)動障礙）和3至少一項(xiàng)自主神經(jīng)障礙（例如不能解釋的尿急、尿頻或膀胱不能完全排空，男性勃起功能障礙，或明顯的直立性血壓下降達(dá)不到很可能的MSA標(biāo)準(zhǔn)）和4至少一項(xiàng)附加特征（下表）散發(fā)，進(jìn)展性，成年（30歲）后起病，伴有以下特征可能的MSA附加特征 可能的MSA-P或MSA-C1Babinski征陽性2喘鳴 可能的MSA-P1帕金森癥狀快速進(jìn)展2起病3年內(nèi)出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)3步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，小

7、腦性構(gòu)音障礙，肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼球運(yùn)動障礙4起病5年內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難5MRI殼核、小腦中腳、腦橋或小腦萎縮6PDG-PET殼核、腦干或小腦低代謝 可能的MSA-C1帕金森癥狀（運(yùn)動遲緩和強(qiáng)直）2MRI殼核、小腦中腳或腦橋萎縮3FDG-PET殼核低代謝4SPECT或PET突觸前黑質(zhì)紋狀體多巴胺能去神經(jīng)支配錐體束征 MSA中痙攣性輕癱常見： 反射亢進(jìn) 46 % Babinski 征 41 % 痙攣 10 %喘鳴呼吸性喘鳴典型地發(fā)生于夜間。 MSA病人中占 1334%。200個(gè)可能的MSA系列中，4%的病人最初的臨床特征是喘鳴，發(fā)生喘鳴病人的69%在診斷的前4年。 關(guān)于喘鳴的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為與喉外

8、展肌的麻痹有關(guān)；另外一些學(xué)者用EMG證明，喘鳴是肌張力障礙的現(xiàn)象，并伴有聲帶外展肌持續(xù)收縮。 不論其病因如何，喘鳴是MSA增加死亡危險(xiǎn)信，因而建議：有喘鳴的所有病人均應(yīng)作氣管切開。 MSA影像學(xué)表現(xiàn)MSA影像學(xué)表現(xiàn)MSA影像學(xué)表現(xiàn)支持或不支持MSA診斷的表現(xiàn) 支持的特征不支持的特征口面部肌張力障礙典型的搓丸樣靜止性震顫不成比例的頸項(xiàng)前屈臨床顯著的神經(jīng)病變軀干前屈（脊柱嚴(yán)重前屈）和/或PISA綜合征（脊柱嚴(yán)重側(cè)屈）不是由藥物引起的幻覺手或足攣縮75歲以后發(fā)病吸入性嘆息共濟(jì)失調(diào)或帕金森病家族史嚴(yán)重的發(fā)音困難癡呆（DSM-）嚴(yán)重的構(gòu)音障礙白質(zhì)病變提示多發(fā)性硬化新發(fā)或加重的打鼾手足厥冷病理性哭笑姿勢性

9、/動作性震顫肌張力障礙（dystonia）頭、頸部最常見，軀干和四肢也可出現(xiàn)肌張力障礙的幾種類型在MSA特別引人注目：口面部肌張力障礙：MSA痙笑(risus sardonicus of MSA) 頸部肌張力障礙： dropped-head綜合征喘鳴軀干肌張力障礙：不相稱的前屈和綜合征MSA痙笑dropped-head綜合征和Pisa綜合征 治療：本病無特效療法，主要以對癥治療、精心護(hù)理為主 帕金森癥狀可試用L-dopa 直立性低血壓：彈力襪，鹽酸米多君 有喘鳴的應(yīng)及時(shí)氣管切開 距離治愈本病還有很長的道路。2. 進(jìn)行性核上性麻痹Progressive supranucleal palsy 流行

10、病學(xué)資料： 19882004 7個(gè)調(diào)查包括歐洲、美國和日本的總患病率（粗率）1.395.82/每10萬人口 19851998 一系列調(diào)查發(fā)病年齡的中位數(shù)非常穩(wěn)定60.066.0歲，個(gè)別報(bào)告發(fā)病年齡過低。 性別男女相近，發(fā)病后男性診斷較晚（發(fā)病后 33.4月VS24.1月），但死亡較早（診斷后37.0月VS47.6月）自然過程： 本病是一迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，從發(fā)病到 死亡，病程的中位數(shù)5.85.9 年；從發(fā)病到診斷3.64.9年，說明仍有許多 PSP病人仍然誤 診。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析摔倒、語言問題、復(fù)視發(fā)生在1年之內(nèi)，咽下困難在2年內(nèi)，并予后很差2006年美國國立神經(jīng)病學(xué)疾病和卒中研究所PSP的

11、診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的PSP 很可能的（probable) PSP 可能的(possible ) PSP必備條件必須排除的條件支持條件確診的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床很可能的或可能的PSP和典型的PSP組織病理學(xué)證據(jù)。神經(jīng)病理標(biāo)準(zhǔn)：以下區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線（neuropil threads）：蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)、腦橋；以下區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)原纖維纖纏及神經(jīng)氈線：紋狀體、動眼神經(jīng)核簇、髓質(zhì)、齒狀核。很可能的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn) 必備條件必須排除的條件140歲發(fā)病，病情逐漸進(jìn)展1近期有腦炎病史，異已肢體綜合征，皮質(zhì)感覺缺損，局限性額葉或顳葉萎縮2發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)垂直性核上性凝視麻痹

12、和明顯的姿勢不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒2與多巴胺能藥物無關(guān)的幻覺和妄想，AD型皮質(zhì)性癡呆（嚴(yán)重的記憶缺失和失語或失認(rèn)）3無法用排除條件中所列疾病來解釋上述臨床表現(xiàn)3病程早期即出現(xiàn)明顯的小腦癥狀或無法解釋的自主神經(jīng)失調(diào)（明顯的低血壓和排尿障礙）4嚴(yán)重的不對稱性帕金森癥狀如動作弛緩可能的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn) 必備條件必須排除的條件140歲發(fā)病，病情逐漸進(jìn)展同很可能的PSP標(biāo)準(zhǔn)2發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)垂直性核上性凝視麻痹或垂直掃視減慢伴明顯的姿勢不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒3無法用排除條件中所列疾病來解釋上述臨床表現(xiàn)PSP診斷的支持標(biāo)準(zhǔn)1對稱性運(yùn)動不能或強(qiáng)直，近端重于遠(yuǎn)端2頸部體位異常，尤其是頸后仰3出現(xiàn)對左旋多巴反應(yīng)差或無反應(yīng)的帕金森癥

13、侯群4早其即出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙5早期出現(xiàn)認(rèn)知損害，包括以下2項(xiàng)以上：淡漠、抽象思維損害、言語不流暢，應(yīng)用或模仿行為、額葉釋放癥狀。MRI蜂鳥征3. 路易體癡呆Dementia with Lewy body DLBDLB的命名1912年Dr.Freidrich Lewy首先發(fā)現(xiàn)Lewy小體1961年Okazaki報(bào)道1例嚴(yán)重癡呆患者皮層神經(jīng)元觀察到中Lewy小體1995年國際工作組統(tǒng)一命名為DLB患病率和發(fā)病率 缺乏系統(tǒng)的信息搜集。 研究顯示約占尸檢登記的癡呆病例的1525%，是僅次于AD的第二位癡呆癥。 DLB 和 PDD DLB的神經(jīng)病理學(xué)不能與晚期的PD的癡呆（PDD）相區(qū)別。因而有學(xué)

14、者爭論二者的相互關(guān) 系。 大多數(shù)臨床學(xué)家發(fā)現(xiàn)：DLB和PDD癥狀出現(xiàn)的次序不同可區(qū)別。根據(jù)錐體外系癥狀和癡呆出現(xiàn)的時(shí)間順序臨床主觀鑒別方法： DLB 癡呆早于錐外癥狀或錐外癥狀后1年內(nèi)出現(xiàn)PDD 癡呆在錐外癥狀1年后出現(xiàn)病理：大腦皮質(zhì)和腦干神經(jīng)元胞漿內(nèi)Lewy 小體和蒼白體新皮質(zhì)型/邊緣型 neocortical type/limbic type過渡型 transitional type腦干型 brainstem typeLewy 小體組成： -突觸共核蛋白 晶體蛋白 泛素 無Tau蛋白G. David Perkin. An atlas of Parkinsons disease and re

15、lated disorders路易體癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)Neurology, 2005, 65:1863-1872確診的DLB 很可能的（probable) DLB 可能的(possible ) DLB核心表現(xiàn)提示性表現(xiàn)支持性表現(xiàn)不支持表現(xiàn)DLB核心表現(xiàn)1.波動性認(rèn)知功能障礙2.視幻覺3.帕金森綜合征DLB核心表現(xiàn)認(rèn)知功能 早期發(fā)生率58%，晚期可達(dá)8090%早期出現(xiàn)，逐漸進(jìn)展早期注意力、執(zhí)行能力、詞語流暢性、視空間功能障礙明顯，記憶力障礙不明顯波動性DLB核心表現(xiàn)視幻覺 發(fā)生率70%以上本病最突出的精神癥狀早期出現(xiàn)，持續(xù)存在于整個(gè)病程具體生動并可重復(fù)出現(xiàn)DLB核心表現(xiàn)帕金森綜合征發(fā)生率70%以上體

16、征有較為對稱、有軸性傾向，肌強(qiáng)直、運(yùn)動減少，姿勢不穩(wěn)、易跌倒，面部無表情震顫少見左旋多巴治療效果不佳DLB提示性表現(xiàn)1.快速動眼睡眠異常行為（RBD）2.對神經(jīng)安定藥異常敏感3.多巴胺能轉(zhuǎn)運(yùn)體功能成像：多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能下降DLB支持性表現(xiàn)1.反復(fù)跌倒和暈厥2.一過性無法解釋的意識喪失3.嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙4.其他形式的幻覺5.系統(tǒng)性妄想6.抑郁7.神經(jīng)影像學(xué)顯示顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相對保留8.功能神經(jīng)影像顯示枕葉視皮質(zhì)功能減低9.MIBG心臟掃描心肌攝入減低不支持DLB的表現(xiàn)1. 提示有腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)2. 臨床癥狀可由明確的內(nèi)科或其他神經(jīng)科疾病解釋DLB的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的

17、DLB：臨床很可能的或可能的DLB和典型的DLB組織病理學(xué)證據(jù)。很可能的DLB：2項(xiàng)以上核心表現(xiàn)或1項(xiàng)核心表現(xiàn)加上1項(xiàng)以上提示性表現(xiàn)。 可能的DLB：1項(xiàng)核心表現(xiàn)加上1項(xiàng)以上支持性表現(xiàn)。 DLB的藥物治療主要針對性治療運(yùn)動障礙、精神癥狀和認(rèn)知功能障礙，同時(shí)緩解三主征很困難，要抓住主要矛盾抗PD藥物治療帕金森癥狀可能產(chǎn)生幻覺 神經(jīng)安定藥治療幻覺、妄想時(shí)可能會加重帕金森癥狀，并增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 膽堿酯酶抑制劑治療癡呆，改善視幻覺，但少數(shù)會加重錐體外系癥狀4 .皮質(zhì)基底節(jié)變性Corticobasal degeneration CBD 流行病學(xué) 因?yàn)楸静∪狈ι飳W(xué)標(biāo)記物、且診斷困難沒有確切發(fā)病率和患病率的

18、資料。 它在腦庫（DLB、Pick病、FTDP-17），占非阿爾茨海默癡呆和非血管性癡呆病例總和的10%；如果包括CBD和PSP，則占20%。 發(fā)病年齡通常在成年晚期，平均637.7，病理確定的最年輕病例34歲。 大多數(shù)為散發(fā)，也有家族傾向的報(bào)告。 病程一般48年，平均5.5年。 病理：大體：皮質(zhì)和基底節(jié)，額葉后部和頂葉，不對稱性萎縮鏡下：神經(jīng)元?dú)馇驑幼冃裕[脹淺染），星狀和線狀樣結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)原纖維纏結(jié)G. David Perkin. An atlas of Parkinsons disease and related disordersAtlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26CBD臨床表現(xiàn)基底節(jié)損害表現(xiàn)帕金森癥狀：肌強(qiáng)直；最初常表現(xiàn)為一側(cè)上肢的笨拙，不對稱的進(jìn)行性的強(qiáng)直、運(yùn)動減少。震顫早期少見，姿勢性/運(yùn)動性，較PD快，68 Hz。左旋多巴治療效不佳。肌張力障礙：肢體、軀干、口面頸部、咽喉皮層損害表現(xiàn)失用： CBD早期的標(biāo)志。上肢，下肢，眼球運(yùn)動肌陣攣：常在最早受累的肢體發(fā)生，可誘發(fā)皮層感覺