分娩鎮(zhèn)痛以及進(jìn)展

1、關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛及進(jìn)展第1頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四分娩疼痛干預(yù)的歷史英國(guó)女王最先享受無痛分娩1853年，一名英國(guó)醫(yī)生第一次將“笑氣”用于無痛分娩，這個(gè)分娩的產(chǎn)婦可不是一般人，是當(dāng)時(shí)的英國(guó)女王。幾十年來，在歐美一些國(guó)家，“笑氣”加氧氣的混合氣體成為無痛分娩方式流行開來了，一直延續(xù)到現(xiàn)在。第2頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制分娩痛對(duì)母嬰的影響 生 理 作 用對(duì) 產(chǎn) 婦 的 影 響對(duì) 胎 兒 的 影 響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動(dòng)過速、血壓升高有

2、嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負(fù)荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內(nèi)容物滯留、胃內(nèi)酸性增加導(dǎo)致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作第3頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處 有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，

3、從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。第4頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義分娩鎮(zhèn)痛的意義 分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全。 分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。 分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育觀念發(fā)起的挑戰(zhàn)。第5頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義 分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)文明程度的標(biāo)志之一 倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國(guó)外之間的差距 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益 是對(duì)中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn) 第6頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四可能影響子宮活動(dòng)及胎盤子宮的血流過度通氣 低碳酸血癥代

4、謝率的增加 氧耗疼痛焦慮 皮質(zhì)醇、-內(nèi)啡肽釋放交感興奮 循環(huán)中兒茶酚胺增加分娩鎮(zhèn)痛的必要性 生理影響第7頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四分娩鎮(zhèn)痛的必要性 神經(jīng)心理影響一項(xiàng)調(diào)查顯示： 妻子分娩接受硬膜外鎮(zhèn)痛，其丈夫的焦慮程度有所降低。Postnatal depressionImpairment of cognitive function post-traumatic stress disorder第8頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四疼痛路徑第9頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四宮縮逐漸加強(qiáng)T11、T12支配區(qū)中度疼痛疼痛

5、分布及強(qiáng)度第10頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。疼痛分布及強(qiáng)度子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大；子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第11頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四T10-L1支配區(qū)域重度疼痛，骶部、會(huì)陰、大腿上部中度疼痛。先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因；疼痛分布及強(qiáng)度第12頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四疼痛分布及強(qiáng)度先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因；疼痛沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2S

6、4 節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。第13頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。理想的分娩鎮(zhèn)痛第14頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導(dǎo)樂水針分娩鎮(zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯

7、疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA第15頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)第16頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四單次或分次硬膜外腔給藥操作時(shí)機(jī)在第一產(chǎn)程末期 經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大34cm

8、初產(chǎn)婦為56cm穿刺點(diǎn)一點(diǎn)法 L23或L34，向頭側(cè)置34cm兩點(diǎn)法 上點(diǎn) L12穿刺，向頭端置管34cm 下點(diǎn)L45穿刺，向尾端置管34cm 藥物 0.1250.25%布比卡因 0.75%1%利多卡因 0.125%0.25%羅哌卡因第17頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四單次或分次硬膜外腔給藥予試驗(yàn)劑量為23ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥68ml(38.0 ，無WBC ，F(xiàn)HR 觀察不予處理T38.0 ，伴WBC ，F(xiàn)HR改變 給予處理產(chǎn)前發(fā)熱子宮肌收縮產(chǎn)熱增加的散熱，部分是通過呼吸急促實(shí)現(xiàn)的分娩鎮(zhèn)痛后，呼吸急促不復(fù)存在，散熱減少，體溫升高第31頁，共67頁，202

9、2年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四以子癇前期產(chǎn)婦為例，首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛有效控制疼痛，減輕對(duì)疼痛的高血壓反應(yīng)降低體內(nèi)兒茶酚胺水平改善絨毛血流灌注如需急診剖腹產(chǎn)，避免風(fēng)險(xiǎn)更高的全麻高危產(chǎn)婦的麻醉選擇第32頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四傳統(tǒng)的第二產(chǎn)程 經(jīng)過2小時(shí)的疼痛后已精疲力盡，順產(chǎn)的可能性幾乎=0分娩鎮(zhèn)痛下的第二產(chǎn)程 美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南（2003）：初產(chǎn)婦3小時(shí) 經(jīng)產(chǎn)婦2小時(shí) 最新觀點(diǎn)：胎心正常的情況下，第二產(chǎn)程無限延長(zhǎng) 第八 版教材真正的第二產(chǎn)程 不明確，沒有持續(xù)檢查第二產(chǎn)程的定義第33頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四全程分娩鎮(zhèn)痛第一產(chǎn)

10、程潛伏期第一產(chǎn)程活躍期第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程國(guó)內(nèi)的分娩鎮(zhèn)痛潛伏期不做-影響產(chǎn)程最新研究：分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率無影響Wong CA The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. New England journal Med, 352(2005), pp. 655665. 第二產(chǎn)程停藥-影響用力最新研究：第二產(chǎn)程停藥不減少鉗產(chǎn)和剖宮產(chǎn)Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Second-stage labor duration

11、in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:357.e1-7.第34頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四低背景劑量，高自控劑量 脈沖式 優(yōu)于 勻速持續(xù)輸注： 硬膜外泵不同于靜脈泵，沒有“心臟” 脈沖式加病人自控減少藥物使用劑量低濃度，高容量 濃度過高影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，增加鉗產(chǎn)率鎮(zhèn)痛泵配置第35頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四傳統(tǒng)側(cè)切的目的 疼痛不能配合用力，易造成會(huì)陰撕裂傷側(cè)切的危害 疼痛 盆底

12、松弛 （大便、小便、性生活）分娩鎮(zhèn)痛后 產(chǎn)婦保存了體力，能配合正確用力 側(cè)切是否必要第36頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔單次注射sufentanil 3 ugPECA：0.125% levobupivacaine+ 0.2ug/ml sufentanil 首次6ml,背景5ml/h,自控6ml/次連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛首劑0.1%levobupivacaine+ 5ug sufentanil PECA：0.08% levobupivacaine+ 0.4ug/ml sufentanil 首次6ml,背景6ml/h,自控6ml/次廣州婦兒中心的分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)

13、程早期（宮口開到2cm）就可以選擇分娩鎮(zhèn)痛第37頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四數(shù)據(jù)第38頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四數(shù)據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開展前后產(chǎn)房剖宮產(chǎn)率第39頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四數(shù)據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開展前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比第40頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四美國(guó)西北大學(xué)普林蒂斯婦女醫(yī)院產(chǎn)科麻醉分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施細(xì)則第41頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四美國(guó)西北大學(xué)普林蒂斯婦女醫(yī)院產(chǎn)科麻醉分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施細(xì)則第42頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四合

14、理布局的產(chǎn)房分工合作的團(tuán)隊(duì)產(chǎn)科護(hù)士的重要有備無患的臨床資源患者滿意第一第43頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四護(hù)理措施第44頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四健康教育幫助產(chǎn)婦了解分娩的生理過程 認(rèn)識(shí)分娩痛對(duì)母嬰健康的影響認(rèn)識(shí)分娩鎮(zhèn)痛的意義了解分娩鎮(zhèn)痛的各種技術(shù)及相關(guān)要求健康教育第45頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四分娩準(zhǔn)備教育預(yù)備分娩教育妊娠期母體變化、臨產(chǎn)先兆、分娩過程、和新生兒護(hù)理；介紹分娩環(huán)境、產(chǎn)房設(shè)施、助產(chǎn)人員及各種服務(wù)支持措施，消除因陌生而產(chǎn)生的懼怕心理訓(xùn)練分娩配合方法宮縮時(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)與按摩方法；第46頁，共6

15、7頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四介紹分娩環(huán)境與服務(wù)支持第47頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四第48頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四幫助產(chǎn)婦了解分娩的生理過程給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識(shí)，消除對(duì)分娩的恐懼與焦慮；及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵(lì)；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動(dòng)參與分娩活動(dòng)，母子共同努力。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四宮口擴(kuò)張過程第50頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四分娩機(jī)轉(zhuǎn)第51頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分

16、，星期四實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛術(shù)相關(guān)要求向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹所能提供的各種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及其利弊 讓產(chǎn)婦及支持者進(jìn)行充分的知情選擇。第52頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四心理行為支持1 提供全程陪護(hù)：導(dǎo)樂陪產(chǎn)與家人陪伴。2 鼓勵(lì)進(jìn)食飲水、下床活動(dòng)。3 及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，樹立分娩信心。4 講解分娩相關(guān)知識(shí)，分析分娩痛的原因及作用，提高產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的耐受能力。5 給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會(huì)其丈夫參與分娩活動(dòng)。6 提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。第53頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四多種體位分娩第54頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分

17、，星期四鎮(zhèn)痛效果的護(hù)理評(píng)價(jià)主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)婦對(duì)分娩過程的感受 產(chǎn)婦獲得安全、幸福的分娩經(jīng)歷是分娩鎮(zhèn)痛術(shù)的最終目標(biāo)麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士的相互評(píng)價(jià) 工作的配合與協(xié)同性。第55頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四術(shù)前準(zhǔn)備認(rèn)知準(zhǔn)備產(chǎn)婦及家屬的知情選擇 術(shù)前宣教助產(chǎn)士 術(shù)前談話產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備了解病史（既往疾病、麻 醉使用情況）、出凝血情況（3T試 驗(yàn)）、有無禁忌癥用物準(zhǔn)備麻醉穿刺包、藥品、環(huán)境 等。第56頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四術(shù)中配合環(huán)境準(zhǔn)備適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備建立靜脈通道；監(jiān)測(cè)生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)

18、婦配合。第57頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四術(shù)后觀察觀察術(shù)后反應(yīng)識(shí)別麻醉并發(fā)癥觀察產(chǎn)婦生命體征密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，特別是宮縮情況 （在鎮(zhèn)痛效果最好時(shí)維持有效宮縮必要時(shí)加用催產(chǎn)素） （我院分娩鎮(zhèn)痛催產(chǎn)素使用在6070）胎兒情況。第58頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四我院（硬膜外）分娩鎮(zhèn)痛的開展情況2000年5月開始,經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)由產(chǎn)科麻醉科共同開展此項(xiàng)工作；2010年開始形成規(guī)模，每月在60-100例左右。第59頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四分娩鎮(zhèn)痛中助產(chǎn)士的作用與地位產(chǎn)婦正常分娩的處理多以助產(chǎn)士為主體助產(chǎn)士掌握了大量的第一手資料產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉師對(duì)產(chǎn)婦的信息大多來自助產(chǎn)士的觀察 第60頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四 助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知與理解及相應(yīng)的護(hù)理技巧與處理能力直接影響分娩鎮(zhèn)痛的效果第61頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四 助產(chǎn)士、 產(chǎn)科醫(yī)師、 麻醉師 三者協(xié)同是分娩鎮(zhèn)痛成功的保證第62頁，共67頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)10分，星期四但助產(chǎn)士切不可越權(quán)處理職責(zé)范圍以外的醫(yī)療活動(dòng)第63頁，共67