再障的診治要點(diǎn)

1、關(guān)于再障診治要點(diǎn)第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四一、定義 指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。 不包括化療或放療等繼發(fā)引起者。第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四二、病因和發(fā)病機(jī)制病因不明。病毒、化學(xué)因素（個(gè)體敏感）機(jī)制： 1、造血干祖細(xì)胞缺陷 種子學(xué)說(shuō) 2、造血微環(huán)境異常 土壤學(xué)說(shuō) 3、免疫異常 蟲子學(xué)說(shuō)第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四貧血、皮膚黏膜出血或視網(wǎng)膜出血為主要表現(xiàn)，感染相對(duì)少見(jiàn)。一般無(wú)淋巴結(jié)及肝脾腫大。兒童及年輕患者如出現(xiàn)身材矮小、咖啡斑及

2、骨骼異常，提示可能為先天性再障。三、臨床表現(xiàn)第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四出現(xiàn)黏膜白斑病、指甲營(yíng)養(yǎng)障礙及皮膚色素沉著，則可能是另一種先天性再障先天性角化不良，中位發(fā)病年齡約7歲。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四發(fā)病前有黃疸史(常在病前23月)，提示可能為肝炎后再障。許多藥物及化學(xué)物質(zhì)與再障發(fā)病有關(guān)，但缺乏確鑿證據(jù)。仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)的服藥情況。第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四二、診 斷1987第四屆全國(guó)再障會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。一般無(wú)脾大。骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度

3、減低，如增生活躍需有巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增加。除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。一般抗貧血藥物治療無(wú)效。第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四三、鑒別診斷巨幼貧， PNH，MDS， MM，脾亢，低增生白血病，APL，毛白，骨髓纖維化，骨髓壞死，結(jié)締組織病，結(jié)核，第8頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四四、治 療輸血支持推薦血小板計(jì)數(shù)10109/L（發(fā)熱時(shí)20109/L）預(yù)防性輸注血小板。預(yù)防出血的方法：口腔衛(wèi)生、口服氨甲環(huán)酸和用激素控制月經(jīng)過(guò)多等措施。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四造血生

4、長(zhǎng)因子尚無(wú)安全可靠的造血生長(zhǎng)因子支持再障患者的紅細(xì)胞和血小板生長(zhǎng)。應(yīng)用重組人EPO治療再障的無(wú)對(duì)照試驗(yàn)表明，EPO是無(wú)效的，大多數(shù)再障患者血清EPO水平是明顯升高的。第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四EPO與環(huán)孢素聯(lián)用有引起高血壓等潛在危害。故不推薦再障患者常規(guī)應(yīng)用EPO。尚缺乏再障患者應(yīng)用TPO的臨床研究。第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四預(yù)防感染再障患者可以發(fā)生細(xì)菌及真菌感染。重癥再障患者由于中性粒細(xì)胞嚴(yán)重降低期的延長(zhǎng)可發(fā)生致命性的曲霉菌感染。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四門診患者不必常規(guī)預(yù)防性應(yīng)

5、用抗生素。對(duì)于嚴(yán)重粒缺患者(中性粒細(xì)胞1000g/L時(shí)考慮應(yīng)用去鐵胺治療。第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四 特殊提示： 再障患者診斷之后何時(shí)開始治療? 臨床很少見(jiàn)到再障能自行恢復(fù)，因此一旦疾病確診，治療越早越好。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四 免疫抑制治療之前必須先控制感染和出血，在BMT前亦應(yīng)如此。 潑尼松龍不應(yīng)用于再障的治療，因其不但無(wú)效且會(huì)誘發(fā)細(xì)菌及真菌感染。第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四五、HLA相合的同胞供者移植 第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四HLA相

6、合同胞供者BMT適應(yīng)證重癥或極重癥再障患者；年齡40歲的重癥或極重癥患者； 沒(méi)有HLA相合供者的年輕重癥或極重癥再障患者；第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四兔ATG的用量為3.75 mg/kg X 5d,中心靜脈輸注12h18h。先將2.5 mg ATG +100 ml鹽水, 輸注12h18 h, 如有嚴(yán)重全身反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，則剩余ATG不能輸注。ATG給藥方案第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四用藥期間血小板應(yīng)在30109/L，不能在輸ATG同時(shí)輸注血小板，因ATG有抗血小板活性?；颊邞?yīng)隔離護(hù)理，任何發(fā)熱包括考慮可能與輸注ATG有關(guān)的

7、發(fā)熱都應(yīng)給予廣譜抗生素治療。第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四第一次治療無(wú)效或復(fù)發(fā)患者，推薦第二次使用ATG治療。兩次間隔不能少于3個(gè)月，因?yàn)橥ǔ?個(gè)月左右才顯示療效。3060的患者在第二次治療后有效。第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四服用環(huán)孢素A環(huán)孢素 5mg/(kg.d) 口服, 可和ATG治療一起開始，也可停后用。目標(biāo)血藥濃度：成人150250g/L，兒童100150g/L。更高濃度的環(huán)孢素不能相應(yīng)提高療效，反而增加藥物毒性。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四環(huán)孢素減量過(guò)快顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦達(dá)最

8、大療效后，在減藥之前應(yīng)持續(xù)服藥至少12個(gè)月。緩慢減藥，每3個(gè)月減25 mg。服用環(huán)孢素期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、腎功能和肝功能。第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四治療效果ATG聯(lián)合環(huán)孢素的治療有效率在6080之間，5年生存率約7585。重再患者ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療的無(wú)病生存及有效率明顯高于單用ATG 。非重癥患者ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療生存率及有效率明顯高于單用環(huán)孢素。第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四ATG在老年患者中的應(yīng)用是否應(yīng)用ATG難以決策，需仔細(xì)評(píng)估患者可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)。有效率和生存率都低于年輕患者。年齡60、5060歲及80 gL、血小板20109L，無(wú)一例孕婦死亡。告知患者及家人孕母和胎兒潛在風(fēng)險(xiǎn)，由患者最終決定是繼續(xù)妊娠還是終止。第34頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四妊娠期間予ATG是危險(xiǎn)的，不可用。可考慮環(huán)孢素治療。對(duì)腎移植研究表明，應(yīng)用環(huán)孢素是安全的。對(duì)一般人口的調(diào)查表明環(huán)孢素不增加致畸型風(fēng)險(xiǎn)。第35頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)22分，星期四推薦環(huán)孢素5mg/(kg.d)，維持血藥