半年護(hù)理不良事件總結(jié)培訓(xùn)課件

1、半年護(hù)理不良事件總結(jié)半年護(hù)理不良事件總結(jié)醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生 留住病人靠護(hù)士 做好護(hù)理工作尤其重要病人可以沒有中醫(yī)院 中醫(yī)院不能沒有病人2半年護(hù)理不良事件總結(jié)醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生 留住病人靠護(hù)士不良事件分級級：警告事件-非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級：不良事件-在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。級：未造成后果事件-雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級：隱患事件-由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。3半年護(hù)理不良事件總結(jié)不良事件分級級：警告事件-非預(yù)期的死亡，或是非疾病一、不良事件上報和

2、發(fā)生情況2017上半年護(hù)理不良事件每月發(fā)生例數(shù)趨勢圖4半年護(hù)理不良事件總結(jié)一、不良事件上報和發(fā)生情況2017上半年護(hù)理不良事件每月發(fā)2017年護(hù)理不良事件一、二季度上報例數(shù)對比分析5半年護(hù)理不良事件總結(jié)2017年護(hù)理不良事件一、二季度上報例數(shù)對比分析5半年護(hù)理不2016年1-6月與2017年1-6月不良事件發(fā)生例數(shù)的同期比較6半年護(hù)理不良事件總結(jié)2016年1-6月與2017年1-6月不良事件發(fā)生例數(shù)的同2017年上半年護(hù)理不良事件匯總項(xiàng)目類別例數(shù)百分占比壓瘡1028燙傷411跌倒411給藥錯誤（口服）38給藥錯誤（靜脈）38記錯費(fèi)25.5管道脫離25.5墜床25.5其他25.5漏用藥13投訴1

3、3病人出走13自殺未遂137半年護(hù)理不良事件總結(jié)2017年上半年護(hù)理不良事件匯總項(xiàng)目類別例數(shù)百分占比壓瘡102017年護(hù)理不良事件分類8半年護(hù)理不良事件總結(jié)2017年護(hù)理不良事件分類8半年護(hù)理不良事件總結(jié)各科室主動上報不良事件上報例數(shù)對比情況9半年護(hù)理不良事件總結(jié)各科室主動上報不良事件上報例數(shù)對比情況9半年護(hù)理不良事件總結(jié)半年護(hù)理不良事件總結(jié)培訓(xùn)課件2017上半年各科室院內(nèi)新發(fā)壓瘡匯總圖11半年護(hù)理不良事件總結(jié)2017上半年各科室院內(nèi)新發(fā)壓瘡匯總圖11半年護(hù)理不良事件總二、對排名前三位不良事件（壓瘡、藥物事件、跌倒、）進(jìn)行根本原因分析12半年護(hù)理不良事件總結(jié)二、對排名前三位不良事件（壓瘡、藥物

4、事件、跌倒、）進(jìn)行根本人營養(yǎng)攝入不足護(hù)士重視程度不夠風(fēng)險評估不到位對患者病情掌握不夠患者皮膚潮濕、被動體位管理者風(fēng)險管理培訓(xùn)不到位重點(diǎn)環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位機(jī)病區(qū)氣墊床未發(fā)揮作用壓瘡護(hù)理用具不完善病床太硬料護(hù)理工作程序欠完善護(hù)理安全系統(tǒng)防范不具體法風(fēng)險評估不到位健康宣教形式化分級護(hù)理制度執(zhí)行力度不夠環(huán)院方未積極有效的為一線提供充足董的人力資源科室沒有為超負(fù)荷的工作進(jìn)行減壓壓瘡不良事件13半年護(hù)理不良事件總結(jié)人營養(yǎng)攝入不足護(hù)士重視程度不夠風(fēng)險評估不到位對患者病情掌握不人藥物事件護(hù)士低年資護(hù)士風(fēng)險意識不足處理問題能力差護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士長重視程度低管理不到位患者疾病相關(guān)知識差機(jī)人力資源相對不足藥物混裝料法

5、環(huán)病區(qū)患者多，環(huán)境嘈雜走廊加床多，導(dǎo)致錯亂加床標(biāo)示不醒目未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度護(hù)士對轉(zhuǎn)床病人未引起高度重視發(fā)藥流程制度欠完善藥物分類標(biāo)示不醒目部分藥物外形相似醫(yī)院未配置統(tǒng)一的發(fā)藥車護(hù)士工作量大14半年護(hù)理不良事件總結(jié)人藥物事件護(hù)士低年資護(hù)士風(fēng)險意識不足處理問題能力差護(hù)士責(zé)任心住院患者跌倒發(fā)生的原因危險環(huán)境警示標(biāo)識不明顯缺少防護(hù)裝置無家屬陪護(hù)患者依從性低知識缺乏年齡藥物護(hù)士工作量大年資防范意識缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足依從性低助行器使用不當(dāng)病房環(huán)境衛(wèi)生間無扶手走廊、病房無扶手光線昏暗雜物多知識缺乏陪護(hù)生活用品缺少輔助工具缺少移動便器技能缺乏對不配合的患者無措施高危人群無標(biāo)識健康宣教不到位管理防跌倒流程制度

6、欠缺缺少危險因子的評估未及時巡視護(hù)士培訓(xùn)不到位與個人考核聯(lián)系不緊密培訓(xùn)培訓(xùn)方法欠佳培訓(xùn)內(nèi)容不完善鞋子不防滑高危患者標(biāo)識不清環(huán)機(jī)人料法15半年護(hù)理不良事件總結(jié)住院患者跌倒發(fā)生的原因危險環(huán)境警示標(biāo)識不明顯缺少防護(hù)裝置無家三、其余不良事件發(fā)生的原因分析 1、護(hù)士長對發(fā)生不良事件的程度和后果重視不夠，對未發(fā)生嚴(yán)重不良后果的患者或病人未給醫(yī)院直接投訴的無重視，比較麻痹，未考慮到如果本身因疾病可能導(dǎo)致死亡的患者恰因意外事件的發(fā)生而死亡，醫(yī)院可能承擔(dān)無法辯解和無法推卸或者很冤枉的責(zé)任，或者遇到自我保護(hù)意識強(qiáng)的患者可能給醫(yī)院帶來難以解決的后果，因此未解決根本流程，導(dǎo)致同類事件時有發(fā)生，嚴(yán)格控制同類事件發(fā)生，更

7、未引起所有護(hù)理人員的高度重視。16半年護(hù)理不良事件總結(jié)三、其余不良事件發(fā)生的原因分析 1、護(hù)士長對發(fā)生不2、對護(hù)理不良事件的培訓(xùn)不到位，未反復(fù)培訓(xùn)，未認(rèn)真扎實(shí)考核，未明確規(guī)定護(hù)理人員對重要制度的自行掌握，導(dǎo)致執(zhí)行者對不良事件發(fā)生的后果和控制意識不強(qiáng)。3、健康教育工作不規(guī)范：無固定健康教育工作宣教和督查流程，對患者可能發(fā)生的不良后果和相關(guān)宣教無反復(fù)告知和具體指導(dǎo)，宣教無簽字無知曉依據(jù)，無嚴(yán)重后果和反復(fù)提醒，如對跌倒。墜床后果講解不清，患者認(rèn)知不夠、配合不夠17半年護(hù)理不良事件總結(jié)17半年護(hù)理不良事件總結(jié)4、核心制度執(zhí)行流于形式，尤其查對制度，執(zhí)行環(huán)節(jié)未落實(shí)，未執(zhí)行患者主動參與查對，更未采取兩種查

8、對訪視或者她人配合查對，查對制度執(zhí)行的考核未到位，未培養(yǎng)執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行工作流程的習(xí)慣和自律性工作意識。18半年護(hù)理不良事件總結(jié)4、核心制度執(zhí)行流于形式，尤其查對制度，執(zhí)行環(huán)節(jié)未落實(shí)，未執(zhí)四、不良事件管理存在問題1、管理者思想麻痹，安全意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴(yán)，獎罰不明；缺乏具體改進(jìn)措施，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)，流于形式，對上應(yīng)付行事，對下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實(shí)不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護(hù)士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日常瑣事所困擾，導(dǎo)致護(hù)理人力安排不合理，緊急情況時人員、設(shè)備得不到保障等。19半年護(hù)理不

9、良事件總結(jié)四、不良事件管理存在問題19半年護(hù)理不良事件總結(jié)2、與相關(guān)部門相關(guān)人員溝通不夠協(xié)調(diào)，增加護(hù)士執(zhí)行工作時壓力，存在易發(fā)生不良事件的安全環(huán)節(jié)；3、護(hù)理不良事件的發(fā)生只管上報，無改進(jìn)措施的體現(xiàn)無追蹤記錄，對其原因分析過于簡單，未進(jìn)行根本原因分析，改進(jìn)措施無效果或改進(jìn)措施不適宜。20半年護(hù)理不良事件總結(jié)2、與相關(guān)部門相關(guān)人員溝通不夠協(xié)調(diào)，增加護(hù)士執(zhí)行工作時壓力，五、整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，配制藥液時認(rèn)真查對藥物的名稱、劑量、有效期、濃度、劑型及質(zhì)量等，查對準(zhǔn)確無誤后方可配置藥液，落實(shí)操作前、中、后仍的查對。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼病人做好入院評估及宣教，

10、對高危跌倒、墜床、壓瘡床頭懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。 21半年護(hù)理不良事件總結(jié)五、整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，配制藥液時認(rèn)真查對藥物的名3 、科室加強(qiáng)專科健康指導(dǎo)，對置管的病人要做好導(dǎo)管風(fēng)險評估，要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項(xiàng)，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管脫落。4、加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期。22半年護(hù)理不良事件總結(jié)22半年護(hù)理不良事件總結(jié)5、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。6、嚴(yán)格執(zhí)行消

11、毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染7 、科室做好高危藥品管理，每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。23半年護(hù)理不良事件總結(jié)5、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，經(jīng)常檢查 8、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。 9 、強(qiáng)化安全意識、法律意識，落實(shí)護(hù)理工作制度：經(jīng)常性的學(xué)習(xí)醫(yī)療安全知識和有關(guān)法制法律常規(guī)，進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。 10 、科室加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)，要求做到放手不放眼。24半年護(hù)理不良事件總結(jié) 8、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，11、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體、心

12、理等，培養(yǎng)護(hù)士對病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。12、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系：“交流協(xié)作互補(bǔ)”型，新型觀點(diǎn)“并行互補(bǔ)”。理解、尊重患者及其家屬，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動邀請患者參與護(hù)理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會防止不良事件的發(fā)生。25半年護(hù)理不良事件總結(jié)11、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體、心理13、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。14、加強(qiáng)管理、履行管理職能：首先護(hù)理管理者要認(rèn)真履行管理職能，勤檢查、勤督促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應(yīng)合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級督導(dǎo)檢查力度，以便及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時制定防范措施，真正做到對差錯隱患早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜絕，確保護(hù)理工作安全。26半年護(hù)理不良事件總結(jié)13、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度