厭氧菌感染藥物治療課件

1、厭氧菌感染藥物治療厭氧菌感染藥物治療厭氧菌感染藥物治療主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述厭氧菌病原學(xué)檢測常用抗厭氧菌藥物治療臨床常見厭氧菌感染22020/11/3厭氧菌感染藥物治療厭氧菌感染藥物治療厭氧菌感染藥物治療主要內(nèi)主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述厭氧菌病原學(xué)檢測常用抗厭氧菌藥物治療臨床常見厭氧菌感染2020/11/32主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述2020/11/32厭氧菌定義厭氧菌尚無公認(rèn)的確切定義，通常認(rèn)為是一類只能在低氧分壓的條件下生長，而不能在空氣（18%氧氣）和（或）10二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長的細(xì)菌。按其對氧的耐受程度的不同，可分為專性厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌。2020/11/3

2、3厭氧菌定義厭氧菌尚無公認(rèn)的確切定義，通常認(rèn)為是一類只能在低氧病原學(xué)G-G+桿菌球菌桿菌球菌類桿菌 脆弱類桿菌梭形，卟啉，普氏韋榮菌（咽喉）大球菌 丙酸 雙歧 真桿 放線 乳酸消化鏈球有芽胞(G+桿菌)： 產(chǎn)氣莢膜、破傷風(fēng)、肉毒、艱難梭菌無芽胞2020/11/34病原學(xué)G-G+桿菌球菌桿菌球菌類桿菌 韋榮菌（咽喉） 臨床常見的厭氧菌*脆弱擬桿菌屬產(chǎn)黑色素擬桿菌及卟啉單孢菌屬具核梭桿菌消化鏈球菌屬產(chǎn)氣莢膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌約占臨床感染的2/32020/11/35臨床常見的厭氧菌*脆弱擬桿菌屬*上述病原菌約占臨床感染的2/正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布解剖部位總量（cfu/ml)比例（厭氧/需氧

3、）上呼吸道 鼻腔洗液103-1043-5:1 唾液108-1091:1 牙表面1010-10111:1 牙縫1011-10121000:1消化道 胃102-1051:1 小腸102-1041:1 回腸104-1071:1 結(jié)腸1011-10121000:1女性生殖系 宮頸內(nèi)膜108-1093-5:1 陰道108-1083-5:12020/11/36正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布解剖部位總量（cfu/ml)比例（厭正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布梭菌屬放線菌屬雙歧桿菌真桿菌屬乳酸桿菌陽性球菌丙酸桿菌脆弱擬組梭桿菌屬陰性桿菌陰性球菌皮膚0000+0000URT0+00+0+口腔+0+腸道+外生殖器000U0U+

4、0尿道00U0+U陰道+宮頸內(nèi)膜00+U：不詳，0：無或極少， ：不常見，+：常見，+：大量2020/11/37正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布梭菌屬放線菌屬雙歧桿菌真桿菌屬乳酸桿發(fā)病機(jī)理厭氧菌感染常為內(nèi)源性，梭菌屬所致組織毒性綜合征，如肉毒中毒、產(chǎn)氣莢膜梭菌食物中毒以及氣性壞疽等例外皮膚、粘膜屏障功能減退正常菌群寄殖位置的變化氧化還原電勢（Eh）減低有利于厭氧菌的繁殖 造成Eh降低的主要原因供血不足組織壞死同時存在需氧菌或兼性厭氧菌2020/11/38發(fā)病機(jī)理厭氧菌感染常為內(nèi)源性，梭菌屬所致組織毒性綜合征，如肉 兩 類 厭 氧 菌 感 染 的 不 同 點(diǎn) 項(xiàng) 目 有芽胞厭氧菌感染 無芽胞厭氧菌感染感

5、染類型 外源性感染為主 內(nèi)源性感染為主致病因素 以外毒素為主 內(nèi)毒素侵襲因素為主, 毒性強(qiáng) 毒性弱感染中比例 10% 90%機(jī)體條件 多數(shù)與健康關(guān)系不大 與機(jī)體抵抗力降低相關(guān)各科分布 多見于外傷感染、 分布臨床各科,引起 食物中毒 身體各部位炎癥, 膿腫, 敗血癥臨床病型具有特殊臨床病型 無特殊臨床病型治 療 以抗毒素治療為主 以抗菌藥物治療為主預(yù) 防 多數(shù)可用抗毒素緊急 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 預(yù)防,以類毒素預(yù)防2020/11/39 兩 類 厭 氧 菌 感 染 的 不 同 點(diǎn)食物中毒氣性壞疽2020/11/310食物中毒氣性壞疽2020/11/310苦笑面容角弓反張2020/11/311苦笑面容角弓

6、反張2020/11/311厭氧菌易感因素一般減低氧化還原電勢糖尿病糖皮質(zhì)激素粒細(xì)胞缺乏低免疫球蛋白血癥惡性腫瘤免疫抑制細(xì)胞毒藥物脾切除膠原血管疾病阻塞及淤滯組織缺氧組織破壞需氧菌感染異物燒傷血管供血不足2020/11/312厭氧菌易感因素一般減低氧化還原電勢糖尿病阻塞及淤滯2020/厭氧菌特殊易感因素惡性腫瘤結(jié)腸、子宮、肺白血病口腔、胃腸道、生殖道疾病或創(chuàng)傷生殖道疾病或創(chuàng)傷人或動物咬傷吸入氨基糖苷類、SMX-TMP、早期喹諾酮類治療血過氧化氫酶缺乏2020/11/313厭氧菌特殊易感因素惡性腫瘤2020/11/313診斷：厭氧菌感染的診斷有賴于臨床特征性表現(xiàn)及可靠的細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果病原學(xué)診斷厭氧

7、菌的分離培養(yǎng)鑒定氣相色譜（與離子色譜）分析免疫學(xué)檢測及其他DNA探針PCR檢測2020/11/314診斷：厭氧菌感染的診斷有賴于臨床特征性表現(xiàn)及可靠的細(xì)菌學(xué)檢測厭氧菌感染的線索損傷、膿液或滲出液有腐敗性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的臨床綜合征如肺膿腫、偽膜性腸炎感染繼發(fā)于人或動物咬傷組織或滲出物中有氣體組織壞死、壞疽、膿腫形成惡性腫瘤相關(guān)感染（特別是結(jié)腸、子宮、肺）先前氨基糖苷類、早期喹諾酮類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、對厭氧菌作用差的頭孢菌素（如頭孢他啶）治療。2020/11/315厭氧菌感染的線索損傷、膿液或滲出液有腐敗性臭味2020/11厭氧菌感染的線索血性滲出物呈黑色，該滲出物紫外線下呈紅色熒

8、光（產(chǎn)黑色素普雷沃菌或卟啉單孢菌）滲出物中有“硫磺顆?！保ǚ啪€菌?。└锾m染色形態(tài)特殊常規(guī)培養(yǎng)無生長“無菌膿液”在硫乙醇酸鈉液體或瓊脂深處的厭氧帶有菌落生長在含75-100mg/L卡那霉素、新霉素或巴龍霉素的培養(yǎng)基中有GNB生長在厭氧瓊脂平板上有典型菌落（具核梭桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌）2020/11/316厭氧菌感染的線索血性滲出物呈黑色，該滲出物紫外線下呈紅色熒光主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述厭氧菌病原學(xué)檢測常用抗厭氧菌藥物臨床常見厭氧菌感染2020/11/317主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述2020/11/317標(biāo)本的采集標(biāo)本來源收集的方法封閉性膿腫女性生殖道下呼吸道分泌物胸腔竇道，子宮腔深部創(chuàng)傷組織尿道針

9、管抽取后穹隆抽取或穿刺肺穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)靜脈注射的塑料導(dǎo)管穿入無菌外科切開陰上部膀胱穿刺2020/11/318標(biāo)本的采集標(biāo)本來源收集的方法封閉性膿腫針管抽取2020/11 鼻咽拭子、牙齦拭子、痰或氣管抽取出物、胃和腸道內(nèi)容物、肛拭、皮膚粘膜分泌物、褥瘡潰瘍分泌物、尿液、陰道或子宮拭子、前列腺分泌物。無送檢價值標(biāo)本2020/11/319 鼻咽拭子、牙齦拭子、痰或氣管抽取出物、胃和腸道內(nèi)容檢驗(yàn)方法-直接鏡檢形態(tài)、大小、排列、染色性、有無芽胞、 色素、氣味2020/11/320檢驗(yàn)方法-直接鏡檢2020/11/320檢驗(yàn)方法-分離培養(yǎng)初代培養(yǎng)： 1）培養(yǎng)基：新鮮、預(yù)還原 2）標(biāo)本接種固體和液體培養(yǎng)基

10、同時接種3）培養(yǎng)方法厭氧罐培養(yǎng)法、厭氧氣袋培養(yǎng)法、厭氧培養(yǎng)箱培養(yǎng)法 4）結(jié)果觀察 2020/11/321檢驗(yàn)方法-分離培養(yǎng)2020/11/3212020/11/3222020/11/3222020/11/3232020/11/3232020/11/3242020/11/324檢驗(yàn)方法-分離培養(yǎng)次代培養(yǎng)和厭氧菌再確定（耐氧試驗(yàn)）2020/11/325檢驗(yàn)方法-分離培養(yǎng)2020/11/325厭氧菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)不一定對所有分離的厭氧菌均做藥敏試驗(yàn)，特殊感染，如腦膿腫、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)感染、修復(fù)裝置感染、血管移植和菌血癥，無菌部位分離的厭氧菌均應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。醫(yī)生要求時也應(yīng)該做。瓊脂稀釋法、肉湯微量法和內(nèi)

11、酰胺酶檢測3種方法。2020/11/326厭氧菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)不一定對所有分離的厭氧菌均做藥敏試驗(yàn)，特殊主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述厭氧菌病原學(xué)檢測常用抗厭氧菌藥物治療臨床常見厭氧菌感染2020/11/327主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述2020/11/327常用抗厭氧菌藥物幾乎總有抗厭氧菌活性：甲硝唑、替硝唑、氯霉素、碳青霉烯類、內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑通常有抗厭氧菌活性：頭霉素類、克林霉素、林可霉素、廣譜青霉素呈現(xiàn)不同的抗厭氧菌活性：青霉素、氧頭孢烯類、個別頭孢菌素、四環(huán)素、萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類FQs：曲伐沙星、克林沙星2020/11/328常用抗厭氧菌藥物幾乎總有抗厭氧菌活性：甲硝唑、替硝唑、氯霉

12、素甲硝唑、替硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具殺菌作用，包括脆弱擬桿菌和艱難梭菌無芽胞革蘭陽性桿菌如放線菌屬、乳酸桿菌屬、丙酸桿菌屬通常耐藥可透過血腦屏障，毒性低，對正常菌群影響小適用于各種厭氧菌感染，尤其是腹腔、婦產(chǎn)科、CNS系統(tǒng)、心內(nèi)膜炎及外科預(yù)防用藥 混合需氧菌感染時需聯(lián)合應(yīng)用其它抗菌藥2020/11/329甲硝唑、替硝唑2020/11/329氯霉素抗菌譜廣，對包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌和多種需氧菌良好作用。組織濃度高，易透入腦脊液。骨髓抑制作用。適用于嚴(yán)重厭氧菌感染，如CNS感染。2020/11/330氯霉素抗菌譜廣，對包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌和多種需氧菌碳青霉烯類超廣譜抗生素：GPC、G

13、NB、厭氧菌（脆弱擬桿菌、梭桿菌、厭氧GPC、梭菌屬等）對各種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，包括ESBLs、Bush 1組內(nèi)酰胺酶適用于多重耐藥GNB、復(fù)數(shù)菌所致嚴(yán)重院內(nèi)感染，需氧菌和厭氧菌所致重癥感染各種免疫缺陷患者感染下呼吸道感染等嚴(yán)重院內(nèi)感染需氧菌及厭氧菌混合感染多重耐藥GNB感染PRSP感染細(xì)菌性腦膜炎（亞胺培南除外）2020/11/331碳青霉烯類超廣譜抗生素：GPC、GNB、厭氧菌（脆弱擬桿菌、BL與BLI合劑抗菌譜拓寬，對產(chǎn)酶株、厭氧菌所致感染有效適用于產(chǎn)酶株所致的感染，需氧菌及厭氧菌混合感染。2020/11/332BL與BLI合劑抗菌譜拓寬，對產(chǎn)酶株、厭氧菌所致感染有效20頭霉素類對厭氧GPC

14、、梭菌屬、放線菌屬、脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬具抗菌作用。適用于腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染。2020/11/333頭霉素類2020/11/333林可酰胺類對大多數(shù)GPC及各種厭氧菌具良好抗菌作用，艱難梭菌耐藥。在骨、骨髓及膽汁中濃度高。易透過胎盤進(jìn)入胎兒，不易透過血腦屏障適用于呼吸道、口腔、婦產(chǎn)科和骨關(guān)節(jié)感染?；旌螱NB感染時，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類2020/11/334林可酰胺類對大多數(shù)GPC及各種厭氧菌具良好抗菌作用，艱難梭菌青霉素類青霉素對消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和破傷風(fēng)桿菌作用強(qiáng)，適用于口咽部、婦產(chǎn)科、和皮膚軟組織厭氧菌感染，對肺膿腫的療

15、效不及克林霉素。氨芐西林、阿莫西林與青霉素相似羧芐西林、哌拉西林對脆弱擬桿菌有一定作用，但需用大劑量。替卡西林可用于厭氧菌感染，但脆弱擬桿菌耐藥率國外已達(dá)25%。廣譜青霉素對厭氧菌僅具抑菌作用，故一般不單獨(dú)作為抗厭氧菌的治療藥物。2020/11/335青霉素類青霉素對消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和破傷風(fēng)桿菌作用強(qiáng)，氧頭孢烯類具3rd頭孢菌素的抗菌譜及活性。對厭氧菌尤其脆弱桿菌作用強(qiáng)于一、二、三代頭孢菌素。適用于腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染。2020/11/336氧頭孢烯類具3rd頭孢菌素的抗菌譜及活性。2020/11/3氟喹諾酮類第一代：主要作用于腸桿菌科細(xì)菌，如萘定酸、吡

16、哌酸第二代：抗菌譜廣，對GPC亦具良好作用，臨床適應(yīng)證較廣，如諾氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等第三代：對肺炎鏈球菌等GPC的活性更強(qiáng)，左氧氟沙星、司帕沙星、替馬沙星、妥舒沙星、格帕沙星等第四代：抗菌譜更廣，對GPC和厭氧菌具強(qiáng)大活性，細(xì)菌對之較少發(fā)生耐藥性，如曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、Du6859a等2020/11/337氟喹諾酮類第一代：主要作用于腸桿菌科細(xì)菌，如萘定酸、吡哌酸2大環(huán)內(nèi)酯類適用于口咽部厭氧菌感染。沿用品種：紅霉素、交沙霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素新品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、乙酰麥迪霉素2020/11/3

17、38大環(huán)內(nèi)酯類適用于口咽部厭氧菌感染。2020/11/338糖肽類常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素對艱難梭菌具活性口服適用于甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎2020/11/339糖肽類常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素2020/11/339主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述厭氧菌病原學(xué)檢測常用抗厭氧菌藥物治療臨床常見厭氧菌感染2020/11/340主要內(nèi)容：厭氧菌感染概述2020/11/340治療原則破壞厭氧環(huán)境局部病灶清除清除壞死組織解除梗阻選擇合適的抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測結(jié)果針對性治療病原菌不明時，經(jīng)驗(yàn)治療選用作用強(qiáng)、毒性低、具相應(yīng)藥動學(xué)特點(diǎn)的藥物多為混合感染，需聯(lián)合用藥對癥處理與支持治療膿毒性血

18、栓性靜脈炎應(yīng)用肝素破傷風(fēng)抗毒素血漿或全血積極治療原發(fā)病2020/11/341治療原則破壞厭氧環(huán)境2020/11/341口腔厭氧菌感染致病菌：為口腔寄殖菌，主要有放線菌、雙歧桿菌、真桿菌屬、乳酸桿菌、丙酸桿菌、梭桿菌屬、其他革蘭陰性桿菌、韋榮球菌屬治療首選：青霉素類次選：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類2020/11/342口腔厭氧菌感染致病菌：為口腔寄殖菌，主要有放線菌、雙歧桿菌、呼吸系統(tǒng)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌、NSF-GPR（放線菌、真桿菌、乳酸桿菌），多數(shù)為混合感染。治療首選：林可酰胺類次選：氯霉素、甲硝唑均與氨基糖苷類合用亦可選用BL/BLI、頭霉

19、素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類2020/11/343呼吸系統(tǒng)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭桿菌屬腹腔內(nèi)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、沃氏嗜膽菌、消化鏈球菌、其他擬桿菌、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌屬、真桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌，常與兼性菌混合。治療首選：甲硝唑、林可酰胺類次選：氯霉素均需聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類2020/11/344腹腔內(nèi)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、沃氏嗜膽菌、婦產(chǎn)科厭氧菌感染病原菌：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭菌屬（尤其產(chǎn)氣莢膜梭菌）、卟啉單孢菌、放線菌、真桿菌、梭桿菌屬，常與兼

20、性菌混合治療首選：青霉素類次選：甲硝唑、林可酰胺類均與氨基糖苷類聯(lián)合亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類2020/11/345婦產(chǎn)科厭氧菌感染病原菌：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬皮膚軟組織厭氧菌感染病原菌吸毒者：具核梭桿菌、微小消化鏈球菌、齲齒放線菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌非吸毒者：消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌、放線菌、具核梭桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)桿菌糖尿病足：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、其他擬桿菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌治療首選：BL/BLI、青霉素類次選：林可酰胺類、頭霉素類、碳青霉烯類2020/11/346皮膚軟組織厭氧菌感染病原菌2020/11/346抗生素相關(guān)性偽膜性

21、腸炎病原菌：艱難梭菌治療首選：甲硝唑口服次選：萬古霉素口服2020/11/347抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎病原菌：艱難梭菌2020/11/347CNS厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌，部分呈混合感染治療首選：青霉素類+甲硝唑或氯霉素亦可選用BL/BLI、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類2020/11/348CNS厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、普雷沃菌屬菌血癥病原菌：脆弱擬桿菌組、消化鏈球菌治療經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)原發(fā)病、可能的病原菌選用甲硝唑、BL/BLI、碳青霉烯類等藥物針對性病原治療2020/11/349菌血癥病原菌：脆弱擬桿菌組、消化鏈球菌2020/11/349骨髓炎較少見病原菌：擬桿菌屬為主治療首選：林可酰胺類次選：氯霉素或甲硝唑2020/11/350骨髓炎較少見2020/11/350小結(jié)：正確選用抗厭氧菌藥物（1） 根據(jù)感染部位推斷：膈以上（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、胸膜和肺等）大多對青霉素敏感；膈下（包括腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)）大多數(shù)為脆弱類桿菌，首選甲硝唑，也可用氯霉素、克林霉素、頭孢西