原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版課件

1、1原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/20221原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/2/2022定義腎上腺皮質分泌過量醛固酮，導致體內潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀2原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022定義腎上腺皮質分泌過量醛固酮，導致體內潴鈉排鉀，血容量增多，患病率在1、2、3級高血壓患者中原醛癥分別為1.99%、8.02%和13.2%在難治性高血壓患者中，其患病率更高，約為17%23%。在亞洲普通高血壓人群中其患病率約為5%國內難治性高血壓患者原醛癥7.1%3原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022患病率在1、2、3級高血壓患者中原醛癥分別

2、為1.99%、8.原醛癥病因分類及相對患病率醛固酮瘤（APA）35%特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）60%原發(fā)性腎上腺皮質增生（PAH或UAH）2%分泌醛固酮腎上腺皮質癌1%家族性醛固酮增多癥（FH） 糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥（FH I/ GRA）160/100mmHg）、2期(血壓180/110mmHg)藥物抵抗性高血壓高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴有腎上腺意外瘤有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停5原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022篩查對象JNC高血壓1期（Bp160/100mmHg）

3、、篩查方法血漿醛固酮與腎素比值（ARR）晨起空腹，起床后正?；顒恿⑽换螂S機位2小時，保持坐位5-15分鐘后采血。6原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022篩查方法血漿醛固酮與腎素比值（ARR）晨起空腹，起床后正?；詈Y查前準備盡量將血鉀糾正至正常范圍；維持正常鈉鹽攝入；停用對ARR影響較大藥物至少4周：包括醛固酮受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）、保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯喋啶）、排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）及甘草提煉物；臨床懷疑原醛癥，但ARR與臨床不符，建議可停用以下藥物至少2周：包括受體阻滯劑、中樞2受體阻滯劑（可樂定或甲基多巴）、非甾體類抗炎藥、ACEI 、ARBs及二氫吡啶類CCB。

4、如服藥時腎素活性65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致ARR升高；性別：女性月經(jīng)前期及排卵期ARR較同年齡男性高，特別對于黃體期的女性患者，如用直接腎素濃度（DRC）檢測可能導致ARR假陽性；采血時間、最近飲食情況、體位等；藥物因素；采血方法；血鉀水平；肌酐水平。9原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022影響ARR因素年齡：年齡65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致在篩查及確診試驗中可用于控制血壓且對RASS影響較小的藥物藥物名稱分類常用劑量注意事項維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類CCB90-120mg bid可以單用或與此表中其他藥物聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴張劑10-12.5mg bid，根據(jù)需要逐漸加量小

5、劑量開始減少頭痛、面紅、心悸等副作用哌唑嗪受體阻滯劑0.5-1mg bid或tid，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓多沙唑嗪受體阻滯劑1-2mg qd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓特拉唑嗪受體阻滯劑1-2mg qd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓10原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022在篩查及確診試驗中可用于控制血壓且對RASS影響較小的藥物導致ARR假陽性或假陰性原因藥物對醛固酮影響對腎素影響對ARR影響受體阻滯劑（假陽性）中樞2受體阻滯劑（假陽性）非甾體類抗炎藥（假陽性）排鉀利尿劑（假陰性）潴鉀利尿劑（假陰性）ACEI（假陰性）ARBs（假陰性）二氫吡啶CCB（假陰性）11原發(fā)

6、性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022導致ARR假陽性或假陰性原因藥物對醛固酮影響對腎素影響對AR導致ARR假陽性或假陰性原因因素對醛固酮影響對腎素影響對ARR影響血鉀狀態(tài)低血鉀（假陰性）高血鉀（假陽性）鈉鹽攝入低鈉飲食（假陰性）高鈉飲食（假陽性）年齡增長（假陽性）其他因素腎功能不全（假陽性）假性醛固酮減少（假陽性）妊娠（假陰性）腎血管性高血壓（假陰性）惡性高血壓（假陰性）12原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022導致ARR假陽性或假陰性原因因素對醛固酮影響對腎素影響對AR切點當醛固酮單位為ng/dL，最常用切點是30；當醛固酮單位為pmol/L，最常用切點是750。也有強調ARR陽性同時

7、滿足血醛固酮水平升高（ALD15ng/dL），以提高篩查試驗的敏感性和特異性。2008年原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南13原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022切點當醛固酮單位為ng/dL，最常用切點是30；2008年切點PAC/PRA ratio 20 ng/dL per ng/mL per hourPAC (15 ng/dL) PRA (1.0 ng/mL per hour) or PRC (lower limit of detection for the assay)Williams.Textbook.Of.Endocrinology.12th.Edition14原發(fā)性醛固酮增多癥

8、專業(yè)版10/5/2022切點PAC/PRA ratio 20 ng/dL per 檢測技術及單位換算血漿腎素活性（PRA）通過測定血管緊張素I產(chǎn)生的速率來反映DRC檢測方法不同或試劑不同所得的測定結果相差甚遠醛固酮（ALD）大多數(shù)中心采用放射免疫法測定ALD常用單位為ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L，1ng/dL=10pg/mL）PRA常用單位為ngmL-1h-1（1 ngmL-1h-1 =12.8pmolL-1min-1）DRC常用單位為mU/L（1 ngmL-1h-1 =8.2mU/L）。15原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022檢測技術及單位換算血漿腎素活性（PRA）通

9、過測定血管緊張素IPRA or DRC化學發(fā)光免疫法使用的是鄭州安圖生物LUMO化學發(fā)光檢測儀和配套試劑盒，直接檢測活性腎素濃度(pg/ml)和醛固酮濃度(pg/ml)ARR計算公式：醛固酮（pg/ml）/腎素 (pg/ml)放射免疫法檢測醛固酮濃度（nmol/l）和通過檢測酶的活性來計算腎素活性(ng/l/hARR計算公式：醛固酮（nmol/l）106/腎素活性(ng/l/h) 27.716原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022PRA or DRC化學發(fā)光免疫法使用的是鄭州安圖生物LUM結果17原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022結果17原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/2/2022結

10、果RIA法ARR以30為切點，靈敏度為90.2%，特異度為92.6%，約登指數(shù)為0.828；CLIA法ARR以25為切點，靈敏度為95.1%，特異度為83.3%，約登指數(shù)為0.784。18原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022結果RIA法ARR以30為切點，靈敏度為90.2%，特異度為診斷口服鈉負荷試驗鹽水輸注試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗19原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022診斷口服鈉負荷試驗19原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/2/20生理鹽水輸注試驗試驗前必須臥床休息1小時4小時靜滴2L 0.9% NS，試驗在早上8點至9點之間開始整個過程需監(jiān)測血壓和心率變化在輸注前及輸注后

11、分別采血測血漿腎素、血醛固酮、皮質醇及血鉀。20原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022生理鹽水輸注試驗試驗前必須臥床休息1小時20原發(fā)性醛固酮增結果判斷生理鹽水試驗后血醛固酮大于10ng/dL原醛癥診斷明確，小于5ng/dL排除原醛癥。如介于510ng/dL，必須根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及影像學表現(xiàn)綜合評價21原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022結果判斷生理鹽水試驗后血醛固酮大于10ng/dL原醛癥診斷明卡托普利試驗坐位或站位1小時后口服50mg卡托普利服藥前及服用后1小時、2小時測定血漿腎素、醛固酮、皮質醇試驗期間患者需始終保持座位。22原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/202

12、2卡托普利試驗坐位或站位1小時后口服50mg卡托普利22原發(fā)性結果判斷正常人卡托普利抑制試驗后血醛固酮濃度下降大于30%，而原醛癥患者血醛固酮不受抑制。23原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022結果判斷正常人卡托普利抑制試驗后血醛固酮濃度下降大于30%，評估安全性好結果與每日攝鹽水平無關方便：對時間及花費要求更少，可行性更好，可以在門診病人中進行但卡托普利試驗相對其他三項試驗敏感性及特異性較低，并存在一定的假陰性可在心功能不全、嚴重低鉀血癥及難以控制的高血壓患者中進行此項檢查，以降低試驗所致風險。24原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022評估安全性好24原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/2

13、/2022口服高鈉飲食3天內將每日鈉鹽攝入量提高至大于200mmol（相當于氯化鈉6g），同時補鉀治療使血鉀維持在正常范圍，收集第3天至第4天24小時尿液測定尿醛固酮。25原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022口服高鈉飲食3天內將每日鈉鹽攝入量提高至大于200mmol（結果判斷尿醛固酮小于10g/24h排除原醛癥，大于12g/24h（梅奧醫(yī)學中心）或14g/24h（克里夫蘭醫(yī)學中心）原醛癥診斷明確。26原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022結果判斷尿醛固酮小于10g/24h排除原醛癥，大于12g評估高鈉飲食試驗不宜在以下人群中進行：嚴重高血壓，腎功能不全，心功能不全，心律失常，嚴重低鉀

14、血癥。27原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022評估高鈉飲食試驗不宜在以下人群中進行：嚴重高血壓，腎功能不全氟氫可的松試驗氟氫可的松0.1mg q6h4d，同時補 鉀治療（血鉀達到4mmol/L）、高鈉飲食（每日三餐分別補充30mmol，每天尿鈉排出至少3mmol/kg），第4天上午10點采血測血漿醛固酮、血漿腎素，上午7點及上午10點采血測血皮質醇。28原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022氟氫可的松試驗氟氫可的松0.1mg q6h4d，同時補 鉀結果判斷第4天上午10點血漿醛固酮大于6ng/dL原醛癥診斷明確。29原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022結果判斷第4天上午10點血

15、漿醛固酮大于6ng/dL原醛癥診斷評估氟氫可的松抑制試驗是確診原醛癥最敏感的試驗，但由于操作繁瑣、準備時間較長，國內無藥等原因，目前在臨床很少開展30原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022評估氟氫可的松抑制試驗是確診原醛癥最敏感的試驗，但由于操作繁亞型分類腎上腺CT掃描腎上腺靜脈取血標本（AVS）31原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022亞型分類腎上腺CT掃描31原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/2/CT醛固酮瘤：CT上表現(xiàn)為單側腎上腺腺瘤（直徑2cm），呈圓形或橢圓形，邊界清楚，周邊環(huán)狀強化，而中央往往仍為低密度，腺瘤同側及對側腎上腺無萎縮性改變。特醛癥：CT上可有不同表現(xiàn)：a.雙側腎上

16、腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常，或僅僅是密度稍致密；b.雙側或單側腎上腺增大，邊緣飽滿，肢體較粗，密度不均，或呈顆粒狀；c.單側腎上腺孤立性結節(jié)，密度類似正常腎上腺或稍低；d.雙側腎上腺多個小結節(jié)。分泌醛固酮的腎上腺皮質癌直徑常大于4cm。32原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022CT醛固酮瘤：CT上表現(xiàn)為單側腎上腺腺瘤（直徑2cm），呈AVSAVS的敏感性和特異性均可達到90%以上，要明顯優(yōu)于腎上腺CT（78%和75%），因此AVS被公認為原醛癥分型診斷的“金標準”。33原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022AVSAVS的敏感性和特異性均可達到90%以上，要明顯優(yōu)于腎注意事項AVS屬有創(chuàng)檢查檢

17、查而且價格昂貴，僅在確診原醛癥且有手術意愿的患者中進行。以下人群可不行AVS檢查 年齡小于40歲，腎上腺CT顯示單側腺瘤且對側腎上腺正常的患者； 腎上腺手術高風險患者； 懷疑腎上腺皮質癌的患者； 已經(jīng)證實患者為家族性醛固酮增多癥I型或家族性醛固酮增多癥III型。34原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022注意事項AVS屬有創(chuàng)檢查檢查而且價格昂貴，僅在確診原醛癥且有AVS插管技術整個過程在DSA引導下進行，患者保持臥位1h導管自股靜脈插入，推注非離子型造影劑以確定導管位置左側導管應置于左膈下靜脈與左腎上腺靜脈交匯處，而右側腎上腺靜脈較短，呈銳角匯入下腔靜脈，以致插管較困難將導管插入左右腎上腺靜

18、脈后，推注少量造影劑證實先棄導管內殘余液體，然后采樣送檢檢測血皮質醇及醛固酮取肘靜脈或髂靜脈采外周血腎上腺靜脈皮質醇與外周靜脈皮質醇比值是評價插管成功的標志。35原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022AVS插管技術整個過程在DSA引導下進行，患者保持臥位1h3采血方法及評價標準目前常用AVS采血方法主要有3種：即非同步或同步雙側腎上腺靜脈采血、負荷劑量ACTH1-24注入后非同步或同步雙側腎上腺靜脈采血、ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下非同步雙側腎上腺靜脈采血。目前由于同步雙側腎上腺靜脈采血操作較困難，許多中心都選用非同步雙側腎上腺靜脈采血。由于左側腎上腺靜脈有左膈下靜脈匯入，往往造成醛固酮

19、、皮質醇濃度被稀釋，而右側腎上腺靜脈較短，直接匯入下腔靜脈，所以常用兩側各自醛固酮與皮質醇比值來校正誤差。36原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022采血方法及評價標準目前常用AVS采血方法主要有3種：即非同雙側腎上腺靜脈采血方法及評價標準非同步雙側腎上腺靜脈采血ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下，非同步雙側腎上腺靜脈采血負荷劑量ACTH1-24注入后，非同步雙側腎上腺靜脈采血方法無ACTH插管開始前30min注入ACTH1-24，注速為50g/h，持續(xù)整個操作過程插管開始前，靜脈推注250g ACTH1-24后進行雙側腎上腺靜脈采血評價標準1）SI2: 1 插管成功2）LI2：1 有優(yōu)勢分泌3

20、）CI1: 1 對側被抑制1）SI3：1 插管成功2）LI4：1 有優(yōu)勢分泌1）SI3：1 插管成功2）LI4：1 有優(yōu)勢分泌SI代表腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質醇比值；LI代表優(yōu)勢側醛固酮皮質醇比值與非優(yōu)勢側醛固酮皮質醇比值之比；CI代表非優(yōu)勢側醛固酮皮質醇比值與下腔靜脈醛固酮皮質醇比值之比37原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022雙側腎上腺靜脈采血方法及評價標準非同步雙側腎上腺靜脈采血AC其他分型方法體位試驗碘化膽固醇掃描18羥皮質酮測定地塞米松聯(lián)合ACTH興奮試驗11CMetomidate-PET CTKupers預測評分38原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022其他分型方法體位試驗

21、38原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/2/2原醛癥治療 分型一線治療二線治療單側腎上腺病變（包括醛固酮瘤和單側腎上腺增生）腹腔鏡下單側腎上腺切除安體舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制劑雙側腎上腺病變（特醛癥）安體舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制劑腹腔鏡下單側腎上腺切除糖皮質激素可抑制性原醛癥（GRA）小劑量糖皮質激素安體舒通依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制劑39原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022原醛癥治療 分型一線治療二線治療單側腎上腺病變（包括醛固酮手術治療確診醛固酮瘤或單側腎上腺增生患者行腹腔鏡下單側腎上腺切除術選擇單側腎上腺全切術或是行保留部分腎上腺組織的腎上腺切除術（ASS）

22、尚存在爭議，ASS包括腎上腺腫瘤切除術、腎上腺腫瘤切除+腎上腺部分切除術。原醛癥患者病側腎上腺往往存在多發(fā)性病灶，而單純腫瘤切除可能存在遺留腫瘤部分包膜，導致術后復發(fā)，若在手術過程中高度懷疑多發(fā)性醛固酮瘤或伴有結節(jié)樣增生可能，應盡量行患側腎上腺全切除術。40原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022手術治療確診醛固酮瘤或單側腎上腺增生患者行腹腔鏡下單側腎上腺術前準備糾正高血壓、低血鉀。如患者低血鉀嚴重，在服用安體舒通同時，可口服或靜脈補鉀。一般術前準備時間為24周對于血壓控制不理想者，可聯(lián)合其他降壓藥物。41原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022術前準備糾正高血壓、低血鉀。41原發(fā)性醛固酮

23、增多癥專業(yè)版10術后隨訪術后第一天即可停用安體舒通，同時減少其它降壓藥劑量。靜脈補液無需加入氯化鉀，除非患者血鉀3.0mmol/L。術后前幾周，由于對側腎上腺抑制作用尚未解除，應提高鈉鹽攝入，如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時服用氟氫可的松行替代治療。醛固酮瘤患者伴繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，手術后PTH明顯下降，血鈣明顯上升，PTH可以作為判斷手術治療效果的一個重要指標。42原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022術后隨訪術后第一天即可停用安體舒通，同時減少其它降壓藥劑量。藥物治療特醛癥首選藥物治療建議安體舒通作為一線用藥依普利酮為二線藥物推薦糖皮質激素可抑制性原醛癥選用小劑量糖皮質激素作為首選治療方案43原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5/2022藥物治療特醛癥首選藥物治療43原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/安體舒通醛固酮受體拮抗劑，起始治療劑量為20mg/d，如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調整安體舒通劑量。安體舒通導致的男性乳房發(fā)育呈明顯劑量相關性，必要時可同時加用氨苯蝶啶、阿米洛利等減少安體舒通劑量，以減輕其副作用；腎功能不全CKD3期（GFR60ml/min/1.73m2）患者慎用，腎功能不全4期及4期以上禁止服用（GFR 30mL/min/1.73m），以避免高鉀血癥的發(fā)生。44原發(fā)性醛固酮增多癥專業(yè)版10/5