后得性心臟病培訓(xùn)課件

1、后得性心臟病后得性心臟病第一節(jié) 風(fēng)濕性心臟病一、風(fēng)濕性心臟炎(Rheumatic carditis)病理及臨床:累及心內(nèi)膜、心肌、心包X線：1、早期病例1/2為陰性； 2、1/2病例心臟呈不同程度增大，左室大為主；嚴(yán)重者可全心大，特別是合并心包炎時； 3、左心功能不全征象；少數(shù)可出現(xiàn)右心功能不全。評價: X線可作為隨訪及預(yù)后判定的依據(jù)。后得性心臟病2第一節(jié) 風(fēng)濕性心臟病一、風(fēng)濕性心臟炎(Rheumatic風(fēng)濕性心肌炎后得性心臟病3風(fēng)濕性心肌炎后得性心臟病3血液動力學(xué)：1.由于瓣口面積減小，舒張期左房壓力增加,導(dǎo)致左房擴(kuò)大，左房壓力繼續(xù)升高,則逆?zhèn)髦练戊o脈，引起肺靜脈壓升高肺淤血；2.同時肺動脈

2、為克服阻力，肺動脈壓相應(yīng)增高，肺小動脈收縮，加重右心室負(fù)荷，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大?；綳線征象：左房、右室增大，不同程度肺循環(huán)高壓。臨床：一般臨床癥狀出現(xiàn)較早。典型體征在定性診斷很重要。二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄（Mitral valve Stenosis； MS）后得性心臟病4血液動力學(xué)：二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄（Mitral X線：1、心影“二尖瓣”型，輕中度增大。2、房室改變：3/4左房中度增大，左心耳突出；右心室增大；左室相對小；主動脈結(jié)小。3、不同程度肺循環(huán)高壓：早期肺淤血改變，壓力25mmHg時，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，30mmHg肺動脈壓亦要不成比例的增高。4、二尖瓣區(qū)或左房鈣化：

3、前者鈣化多在瓣葉本身，不規(guī)則、呈星狀、小斑點(diǎn)狀致密影；少數(shù)瓣環(huán)鈣化呈杯狀或“U”形。后者鈣化為殼狀沿左房外緣分布。MS的影像診斷：后得性心臟病5X線：MS的影像診斷：后得性心臟病5血管造影：左房或左室造影。 1、左房造影可顯示: “圓頂征” “噴射征” 左房排空延遲及擴(kuò)大 2、左室造影： “圓頂樣”或“魚口樣”充盈缺損改變 瓣口開放受限。后得性心臟病6血管造影：左房或左室造影。后得性心臟病6典型MS后得性心臟病7典型MS后得性心臟病7 MS（兩上肺靜脈擴(kuò)張，肺淤血）后得性心臟病8 MS（兩上肺靜脈擴(kuò)張，肺淤血）后得性心臟病8MS（肺循環(huán)高壓）后得性心臟病9MS（肺循環(huán)高壓）后得性心臟病9MS平

4、片(鈣化)后得性心臟病10MS平片(鈣化)后得性心臟病10血管造影后得性心臟病11血管造影后得性心臟病11MS綜合影像診斷后得性心臟病12MS綜合影像診斷后得性心臟病12鑒別診斷左房粘液瘤： 引起左房排血受阻，但癥狀及體征隨體位而變化，左房增大相對輕。 超聲、MRI及增強(qiáng) CT可清晰顯示病變。后得性心臟病13鑒別診斷左房粘液瘤：后得性心臟病13二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral valve Insufficiency； MI）血液動力學(xué)：1.由于瓣膜關(guān)閉不全，收縮期左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大，舒張期左室容量負(fù)荷同樣增大，左室亦增大；2.但早期心室舒張壓受影響不大，靜脈回流無影響，晚期心室舒縮受限，左

5、房壓恒定升高并波及肺靜脈，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓?；綳線征象：左房、左室增大(成比例)，搏動增強(qiáng)；而無明顯肺循環(huán)高壓，特別無確切肺動脈高壓。臨床：癥狀及體征出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)較難控制。后得性心臟病14二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral valve InsufficX線： 1、心影隨病變程度而不同，中度以上擴(kuò)大。 2、房室改變：左房、左室增大多較顯著，兩者增大成比例，可見巨大左房。 3、肺循環(huán)改變： 與MS比較肺靜脈高壓相對較輕，無確切肺動脈高壓。 4、左房、室搏動增強(qiáng)，特別左房區(qū)見到收縮期擴(kuò)張波。MI的影像診斷： 后得性心臟病15X線：MI的影像診斷： 后得性心臟病15血管造影： 左心室造影為宜?？筛鶕?jù)造

6、影劑返流情況分為： 左房內(nèi)少量造影劑，心室舒張期一次可排出 左房內(nèi)中量造影劑 左房內(nèi)大量造影劑 左房及肺靜脈均可見造影劑充盈。 后得性心臟病16血管造影：后得性心臟病16MI（左房、室大；肺淤血輕）后得性心臟病17MI（左房、室大；肺淤血輕）后得性心臟病17造影MI后得性心臟病18造影MI后得性心臟病18MS+MI應(yīng)注意： 1、心臟增大程度； 2、 以哪個房室增大為主以及增大程度，何者為主； 3、 肺循環(huán)改變； 4、 及結(jié)合臨床資料綜合判斷，分析。 MS+輕度MIMS表現(xiàn)+左室增大 MI+輕度MSMI表現(xiàn)為主，平片限度較大 MS+MI兩者表現(xiàn)之和后得性心臟病19MS+MI應(yīng)注意：后得性心臟病1

7、9主動脈瓣狹窄(Aortic valve Stenosis ；AS）血液動力學(xué)：1.由于主動脈瓣口減小，血液通過瓣口產(chǎn)生渦流，導(dǎo)致狹窄后擴(kuò)張；2.左室排血受阻，后負(fù)荷加大，導(dǎo)致左室肥厚、心腔擴(kuò)大，相對MI。基本X線征象：左室增大，升主動脈狹窄后擴(kuò)張，左室及主動脈搏動增強(qiáng)。血管造影：左室或主動脈造影。可見到“圓頂征”，“噴射征”，瓣口開放受限，升主動脈擴(kuò)張及左室大。臨床：可引起冠狀動脈供血不足癥狀。后得性心臟病20主動脈瓣狹窄(Aortic valve Stenosis X線：1、心影呈主動脈型，正?；蜉p、中度增大。2、房室改變：左室不同程度增大；當(dāng)左心衰時可見左房輕度大(區(qū)別于MI)，同時伴肺

8、靜脈高壓。3、升主動脈中段局限擴(kuò)張，達(dá)90%。4、左室及升主動脈搏動增強(qiáng)。5、主動脈瓣鈣化，可達(dá)80%-90%。血管造影：左室或主動脈造影?？梢姷健皥A頂征”，“噴射征”，瓣口開放受限，升主動脈擴(kuò)張及左室大。AS的影像診斷：后得性心臟病21X線：AS的影像診斷：后得性心臟病21AS平片(鈣化)后得性心臟病22AS平片(鈣化)后得性心臟病22 AS 造影后得性心臟病23 AS MRI 及 超聲 主動脈瓣口后方收縮期渦流信號主動脈瓣葉增厚，開放受限后得性心臟病24MRI 及 超聲 主動脈瓣口后方收縮期渦流信號主動脈瓣葉主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic valve Insufficiency；AI）血液

9、動力學(xué)：1.舒張期：大量血液返流入左室，使左室容量負(fù)荷加大，左室增大，主動脈塌陷；2.收縮期：左室排血量增大，主動脈過度充盈擴(kuò)張?；綳線征象：左室增大；主動脈升弓部普遍擴(kuò)張；左室及主動脈搏動增強(qiáng)，呈“陷落”脈。臨床：脈壓差增大的體征。后得性心臟病25主動脈瓣關(guān)閉不全(Aortic valve InsuffiX線： 1、心影主動脈型，中、重度增大 2、房室改變：左室增大明顯重于AS；左心衰時可見左房大，但相對MI較輕，伴肺靜脈高壓 3、主動脈升、弓部普遍擴(kuò)張 4、左室及主動脈搏動增強(qiáng)，呈“陷落”脈血管造影：主動脈造影，心室舒張期見造影劑返流AI的影像診斷：后得性心臟病26X線：AI的影像診斷：

10、后得性心臟病26不同程度的 AI后得性心臟病27不同程度的 AI后得性心臟病27AI造影后得性心臟病28AI造影后得性心臟病28MRI電影主動脈瓣口的心室面渦流信號后得性心臟病29MRI電影主動脈瓣口的心室面渦流信號后得性心臟病29三尖瓣損害（Tricuspid valve Stenosis +Insufficiency；TS+TI）病理及臨床：1、TS多為風(fēng)濕性瓣膜炎所致，常與二尖瓣病變同在。2、TI多為相對性的，由于右室增大，瓣環(huán)擴(kuò)張所致。X線：中度以上右房大，可同時見到上下腔靜脈擴(kuò)張。后得性心臟病30三尖瓣損害（Tricuspid valve StenosiMS+MI+TI后得性心臟病3

11、1MS+MI+TI后得性心臟病31聯(lián)合瓣膜損害可以為多種組合： MV+AV最多見；MV+TV次之；MV+AV+TV等。X線： 1、僅能反映受累較重的瓣膜損害征象； 2、心臟高度增大。后得性心臟病32聯(lián)合瓣膜損害可以為多種組合：后得性心臟病32MS+MI+TI后得性心臟病33MS+MI+TI后得性心臟病33MS + 輕度AI后得性心臟病34MS + 輕度AI后得性心臟病34重度MS+AI后得性心臟病35重后得性心臟病35MI + AI + TI后得性心臟病36MI + AI + TI后得性心臟病36風(fēng)濕性瓣膜病的影像評價X線平片：各種征像應(yīng)密切結(jié)合臨床，可以對病變進(jìn)行定位及定性診斷；特別對“啞型

12、”瓣膜損害，平片更有幫助。超聲：對瓣膜損害觀察最直接，最簡便，最重要。MRI及CT：雖然分辨率更好，但價格昂貴，掃描時間長。血管造影：一般情況下做。后得性心臟病37風(fēng)濕性瓣膜病的影像評價X線平片：各種征像應(yīng)密切結(jié)合臨床，可以第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)Cornary heart disease病理：動脈硬化累及冠脈，使冠狀動脈狹窄、梗阻，導(dǎo)致心肌缺血、梗塞、室壁瘤形成、心室破裂、室間隔穿孔以及乳頭肌斷裂等一系列改變。臨床：無癥狀或有心絞痛、心梗及梗塞后并發(fā)癥，心律紊亂，心衰及猝死。后得性心臟病38第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)Cornary影像學(xué)征象X線： 1. 隱性

13、冠心病和心絞痛：X線平片多無異常。 2. 心肌梗塞：50%正常X線，部分可有下列改變 1）主動脈型心，以左室大為主； 2）區(qū)域性搏動減弱或消失，或“相反”搏動； 3）主動脈屈曲延長、鈣化； 4）肺循環(huán)：1/51/4不同程度肺靜脈高壓； 5）梗塞后綜合征：肺炎、心包炎、胸腔積液。 3. 室壁瘤： 1）左室緣局限性膨凸； 2）“不自然”的左室增大； 3）左室緣的搏動異常：矛盾、反向、減弱； 4）左室壁的鈣化； 5）左室緣縱隔與心包粘連。 * 真性室壁瘤：局部心肌壞死，形成纖維化。 假性室壁瘤：心肌穿孔，慢性漏血，血腫機(jī)化。 后得性心臟病39影像學(xué)征象X線： 1. 隱性冠心病和心絞痛：X線平片多無異

14、常4. 室間隔穿孔： 出現(xiàn)心室水平左向右異常分流。 1）急期：心臟擴(kuò)大，以左室大為主，左心衰表現(xiàn)。 2）心衰控制后：左向右分流征象顯著。臨床可聞收縮期雜 音并觸及震顫。 5. 乳頭肌斷裂或功能失調(diào)： 1）乳頭肌斷裂：引起急性二尖瓣關(guān)閉不全,進(jìn)行性肺靜脈 高壓，肺水腫。心臟增大以左室大為主， 左房輕大。 2）乳頭肌功能失調(diào)：引起輕-中度二尖瓣關(guān)閉不全.左房室 增大，肺淤血及間質(zhì)性肺水腫后得性心臟病404. 室間隔穿孔： 出現(xiàn)心室水平左向右異常分流。后得性心臟病血管造影： 左室及冠狀動脈造影 是最為重要最準(zhǔn)確的方法 方法：RCA 46ml；LCA 68ml； LV 3040ml，17ml/S 多體

15、位投照，避開脊柱后得性心臟病41血管造影：后得性心臟病41造影表現(xiàn)： 1.管腔不規(guī)則或充盈缺損，不同程度狹窄。 50%狹窄截面血流量為1/4，有病理意義。 2.重度狹窄可見逆向充盈的側(cè)枝循環(huán)。 3.室壁瘤形成。 4.室間隔穿孔。 5.MI的診斷。 后得性心臟病42造影表現(xiàn)：后得性心臟病42CT掃描： 1. 平掃：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化。 2. 增強(qiáng)：可發(fā)現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，附壁血栓，計(jì)算 心功能。MRI： 1. 急期：T1與T2均延長，T2WI有助于鑒別。 2. 陳舊心梗： 局部心壁薄，心肌增厚率及運(yùn)動降低， 可看到稍高信號的附壁血栓。 Cine MR可觀察瓣膜返流。后得性心臟病43CT掃描：后得性心臟

16、病43陳舊心梗左室局限隆凸，搏動消失后得性心臟病44陳舊心梗左室局限隆凸，搏動消失后得性心臟病44左室段局限凸出，不自然的左室增大后得性心臟病45左室段局限凸出，不自然的左室增大后得性心臟病45室 壁 瘤 的 鈣 化后得性心臟病46室 壁 瘤 的 鈣 化后得性心臟病46室 間 隔 穿 孔后得性心臟病47室 間 隔 穿 孔后得性心臟病47 冠心病左心衰 治療前 治療后后得性心臟病48 冠心病左心衰 治療前 室 壁 瘤 室壁瘤附壁血栓后得性心臟病49 室 壁 瘤 室壁瘤附壁血栓后得性心臟病49慢性心梗室壁瘤形成后得性心臟病50慢性心梗室壁瘤形成后得性心臟病50MRI冠狀動脈成像（多處狹窄）后得性心

17、臟病51MRI冠狀動脈成像（多處狹窄）后得性心臟病51冠心病的綜合影像診斷后得性心臟病52冠心病的綜合影像診斷后得性心臟病52影像診斷的評價1. 平片診斷不能定性，但可早于臨床發(fā)現(xiàn)左心衰征象，特別對于機(jī)械并發(fā)癥的診斷有一定價值。2.血管造影可提供詳細(xì)的解剖學(xué)改變，為手術(shù)及判斷愈后提供依據(jù)，但此檢查為創(chuàng)傷性檢查。3.CT對發(fā)現(xiàn)鈣化敏感，而且鈣化程度及范圍與病變呈正相關(guān)。4.MRI能較好顯示心肌壁及心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，作為無創(chuàng)檢查是定期隨訪及評價預(yù)后的主要方法。后得性心臟病53影像診斷的評價1. 平片診斷不能定性，但可早于臨床發(fā)現(xiàn)左心衰第三節(jié) 高血壓和高血壓性心臟病Hypertension and Hyp

18、ertension heart disease病理：原發(fā)性90%； 繼發(fā)性10%（腎臟疾患、腎血管病、內(nèi)分泌異常、 先天發(fā)育異常） 高血壓使左室后負(fù)荷增加，左室肥厚、擴(kuò)大或/和 左心功能不全高血壓性心臟病。臨床：舒張壓 12kPa（90mmHg） 收縮壓 4050歲20kPa（150mmHg） 40歲以上每增加10歲，增加10mmHg后得性心臟病54第三節(jié) 高血壓和高血壓性心臟病HypertensioX線： 1. 左室圓隆或隆凸，心胸比可正常； 2. 胸主動脈擴(kuò)張、迂曲、延長； 3. 晚期：左室失代償而顯著擴(kuò)大，繼發(fā)MI（相對性） 4. 肺循環(huán)：心功代償期正常； 心功失代償肺靜脈高壓（早于臨床

19、） 5. 心臟搏動增強(qiáng)，若減弱則為左心功能不全。 * 注意繼發(fā)高血壓的胸部表現(xiàn)。影像學(xué)征象后得性心臟病55X線： 影像學(xué)征象后得性心臟病55血管造影： 能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高血壓的原因?yàn)槭中g(shù)及介入治療提供依據(jù)。CT、MRI：能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高血壓的原因。超聲：可測量心肌肥厚程度，對高血壓的生理及功能進(jìn) 行評價。后得性心臟病56血管造影：后得性心臟病56左室肥厚、主動脈迂曲后得性心臟病57左室肥厚、主動脈迂曲后得性心臟病57高血壓主動脈增寬、迂曲后得性心臟病58高血壓主動脈增寬、迂曲后得性心臟病58嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓后得性心臟病59嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓后得性心臟病591. 平片：對顯示肺循環(huán)改變早于臨床，

20、對判斷 病情有意義。還可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高血壓的病因。2. 臨床心電圖改變早于X線所見，兩種檢查應(yīng)互 相配合。3. CT、MRI、超聲及血管造影，對繼發(fā)高血壓的 病因診斷有一定意義，特別為進(jìn)一步治療提 供解剖學(xué)依據(jù)。影像診斷的評價后得性心臟病601. 平片：對顯示肺循環(huán)改變早于臨床，對判斷 影像診斷的評定義：由慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管病變引起的心臟病，有肺動脈高壓，右室增大或右心功能不全。病因：1.胸肺疾患慢阻肺 80% 2.肺血管疾患肺動脈血栓栓塞。病理：病因有效毛細(xì)血管床減少肺血管阻力 肺動脈高壓肺小動脈收縮 乏氧，RBC及血容量 右心室肥厚 第四節(jié) 肺源性心臟病Pulmonar

21、y heart disease后得性心臟病61定義：由慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管病變引起的X線：1. 慢性胸肺疾?。?2. 心血管改變：（肺動脈高壓征象） 1）右下肺動脈擴(kuò)張，15mm； 2）肺門動脈擴(kuò)張，外圍分支細(xì)小,“肺門截?cái)唷保?3）肺動脈段凸出； 4）右心室增大。 3. 關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右室增大。影像學(xué)征象后得性心臟病62X線：1. 慢性胸肺疾?。河跋駥W(xué)征象后得性心臟病62超聲、MRI、CT： 1. 心腔擴(kuò)張，室壁增厚、搏動增強(qiáng)： 右室內(nèi)徑20mm；前壁5mm；流出道30mm 2. 肺動脈干和中心肺動脈擴(kuò)張。血管造影：對發(fā)現(xiàn)血管病變最可靠。核素：血流灌注可發(fā)現(xiàn)

22、肺動脈栓塞顯影缺損區(qū) * 但敏感性高，特異性差，需密切結(jié)合臨床。 后得性心臟病63超聲、MRI、CT：后得性心臟病63早期肺心病后得性心臟病64早期肺心病后得性心臟病64肺 心 病后得性心臟病65肺 心 病后得性心臟病65胸改術(shù)后的肺心病后得性心臟病66胸改術(shù)后的肺心病后得性心臟病66肺結(jié)核所致肺心病后得性心臟病67肺結(jié)核所致肺心病后得性心臟病67本病的診斷需要進(jìn)行綜合分析來診斷。 1. 平片：為最基本而重要的方法； 2. 血管造影：為肺血管病的最可靠方法；肺心病心腔、肺血管的改變、血流受阻的情況， 3. CT、MRI、超聲及核素各有重要作用。影像診斷的評價后得性心臟病68本病的診斷需要進(jìn)行綜

23、合分析來診斷。影像診斷的評價后得性心臟病第五節(jié) 心肌病 （ Cardiomyopathy ） 定義：指原因不明的心肌疾病。分類：（WHO/ISFC） 1. 擴(kuò)張型心肌病充血型 2. 肥厚型心肌病 3. 限制型心肌病 4. 不能分類的心肌病后得性心臟病69第五節(jié) 心肌病 （ Cardiomyopathy ） 定一. 擴(kuò)張型心肌病病理：心臟球形增大，心肌松弛無力。主要 侵犯左室。心腔擴(kuò)大，室壁變薄及與 擴(kuò)張不相稱的肥厚?？梢姼奖谘?。血液動力學(xué)：心肌泵血功能減低，舒張期血 量及壓力增高，排血量降低。臨床：充血性心衰，各種心律紊亂，栓塞。 ECG 多樣性或多變性為其特點(diǎn)。后得性心臟病70一. 擴(kuò)張型

24、心肌病病理：心臟球形增大，心肌松弛無力。主要后X線：1. 心臟中、高度增大，左室大為主； 2. 心臟搏動普遍減弱，右房段可正常；心緣搏動慢而有力傳導(dǎo)阻滯，過緩； 3. 肺紋理：1/2左心功能不全征象。C T：1. 心腔擴(kuò)張，以左室大為主； 2. 左室整體收縮功能減弱或消失； 3. 左室附壁血栓。 MRI： 1. 心腔擴(kuò)張，肌壁正?；蛏员。?2. 收縮期增厚率普遍下降； 3. Cine MR了解左室功能及瓣膜情況。超聲及核素： 99mTC心肌掃描有助于心肌缺血或梗塞鑒別。 超聲：動態(tài)觀察，快捷，便宜。影像學(xué)征象后得性心臟病71X線：1. 心臟中、高度增大，左室大為主；影像學(xué)征象后得性心后得性心臟

25、病培訓(xùn)課件 擴(kuò)張型心肌病后得性心臟病73 擴(kuò)張型心肌病后得性心臟病73影像診斷的評價1. X線平片不具特征，屬“排除性”診斷。2. 超聲、MRI、CT可提供重要診斷信息。 前者簡便；MRI可多體位成像。3. 核素、血管造影對鑒別心肌缺血有意義。后得性心臟病74影像診斷的評價1. X線平片不具特征，屬“排除性”診斷。后得病理：心肌肥厚，心腔不擴(kuò)張，而縮小變形。血液動力學(xué)： 1. 非對稱的間隔肥厚導(dǎo)致流出道狹窄，排血受阻。 2. 心肌肥厚、變硬，使心肌順應(yīng)性降低，舒張受限，導(dǎo)致舒張期心衰。臨床：青少年，40%無癥狀。 二. 肥厚型心肌病后得性心臟病75病理：心肌肥厚，心腔不擴(kuò)張，而縮小變形。二. 肥厚型心肌病后X線： 7080% 心臟及肺血正常。 1.“主動脈”或“中間”型心影，左室稍大； 2. 心臟搏動正?；蛟鰪?qiáng)，搏動頻率較慢； 3. 肺紋理正常，心臟明顯大時有肺靜脈高壓MRI與CT： 1. 心室壁及肌部室間隔增厚，中等信號； * 室間隔左室后壁1.5 2. 肥厚部分收縮期增厚率降低； 3. Cine MR及CT增強(qiáng)可觀察心功能及瓣膜情況。 影像學(xué)征象后得性心臟病76X線： 7080% 心臟及肺血正常。影像學(xué)征象后得性心臟病血管造影： 可反映心肌肥厚的部位、程度、分布。 1. 左室流出道“倒錐狀”狹窄 肌部室間隔增厚、二尖瓣前瓣前移； 2. 心腔中部壓跡“砂