真菌性鼻竇炎-培訓(xùn)課件

1、真菌的特征孢子繁殖菌絲生長(zhǎng)狀態(tài)適宜環(huán)境溫?zé)岢睗駳缯婢?3%碘酊 10%福爾馬林 ( 8-20分鐘) 70高溫30分鐘1真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌的特征1真菌性鼻竇炎 10/3/2022真菌的檢查方法直接鏡檢（涂片）真菌培養(yǎng)病理學(xué)檢查 動(dòng)物接種免疫學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)位點(diǎn)雜交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)2真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌的檢查方法直接鏡檢（涂片）2真菌性鼻竇炎 10/3/20 常見(jiàn)曲霉菌 其他毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的病原菌：3真菌性鼻竇炎 10/5/2022 常見(jiàn)曲霉菌真菌性鼻竇炎的病原菌：3真菌性鼻竇炎 10/3真菌性鼻竇炎的病因（1）：解剖因素

2、 中鼻道狹窄、阻塞：導(dǎo)致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低- 有利于真菌生長(zhǎng)4真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌性鼻竇炎的病因（1）：解剖因素- 有利于真菌生長(zhǎng)4真真菌性鼻竇炎的病因（2）：機(jī)體免疫力下降 糖尿病酮癥酸中毒 抗腫瘤藥物、放療 長(zhǎng)期應(yīng)用激素 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素 器官移植 HIV病人5真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌性鼻竇炎的病因（2）：機(jī)體免疫力下降5真菌性鼻竇炎 10真菌性鼻竇炎的病因（3）： 環(huán)境因素 外界環(huán)境： 濕熱氣候，長(zhǎng)期接觸土壤，花盆，家禽 局部環(huán)境： 鼻腔，鼻竇通氣受阻 竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥 同側(cè)上列牙有病變 糖尿病酮癥酸中毒

3、 6真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌性鼻竇炎的病因（3）： 環(huán)境因素6真菌性鼻竇炎 10/真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對(duì)真菌的反應(yīng)狀態(tài)7真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特侵襲性真菌性鼻竇炎 急性或爆發(fā)性 慢性或無(wú)痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎分類8真菌性鼻竇炎 10/5/2022侵襲性真菌性鼻竇炎分類8真菌性鼻竇炎 10/3/2022急性或爆發(fā)性毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁頭霉等；曲

4、霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌 免疫缺陷，免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等以血管侵襲和組織壞死，急性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主為特征侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性銀環(huán)六亞甲基四胺染色。提示毛霉菌絲：大片沒(méi)有分隔的；曲菌：菌絲不易彎曲，薄且有分隔。 9真菌性鼻竇炎 10/5/2022毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁頭霉等；曲霉屬包括煙曲霉、真菌的菌絲及孢子：曲菌菌絲細(xì)而規(guī)則，中間有隔，45o角的Y型分支，不易彎曲孢子：圓形，卵圓形，直徑約510m毛霉菌：廣泛無(wú)橫隔的直角分支菌絲10真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌的菌絲及孢子：10真菌性鼻竇炎 10/3/2022 急性或爆發(fā)性臨床表

5、現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，面部疼痛和視力減退，若播散到眶內(nèi)，出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失，進(jìn)一步侵犯到中樞神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛，乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見(jiàn)深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活動(dòng)障礙，某些神經(jīng)體征出現(xiàn)（例偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預(yù)后較差 ；數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡 。 早期CT：鼻竇黏膜增厚，通常沒(méi)有氣-液平面（與非侵襲性相似）；晚期：骨質(zhì)破壞，有時(shí)也可以在片上不顯現(xiàn)出來(lái)。MRI對(duì)評(píng)價(jià)重要血管（包括頸動(dòng)脈、海綿竇）的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義 11真菌性鼻竇炎 10/5/2022臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，面部疼痛和視力減退，若播散到眶內(nèi)，出現(xiàn)急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎

6、12真菌性鼻竇炎 10/5/2022急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎12真菌性鼻竇炎 10/3/2022診斷：活檢組織的培養(yǎng)或病理學(xué)檢查治療：立即切除所有壞死及無(wú)法存活的組織，從而減少真菌的定植（Cold well-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進(jìn)路）；根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d ，對(duì)于進(jìn)展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d 積極控制酮癥酸中毒； 恢復(fù)免疫功能急性或爆發(fā)性13真菌性鼻竇炎 10/5/2022診斷：活檢組織的培養(yǎng)治療：立即切除所有壞死及無(wú)法存活的組織急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達(dá)50100%；早期診斷和治療，生存率8082%14真菌

7、性鼻竇炎 10/5/2022急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達(dá)50100%；早期診斷和治侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性 慢性或無(wú)痛性曲菌或叢霉菌病程進(jìn)展緩慢（12周），主要累及篩竇和蝶竇，其它鼻竇也有發(fā)生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染 組織學(xué)：大量菌絲聚集，骨壞死伴有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和朗格罕氏細(xì)胞浸潤(rùn) AIDS，糖尿病，長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇激素使用者15真菌性鼻竇炎 10/5/2022侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性曲菌或叢霉菌病程進(jìn)展緩慢（侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性 活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早開(kāi)始治療，外科盡可能清除

8、病變的組織和骨質(zhì)，同時(shí)給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過(guò)2g 手術(shù)+抗真菌治療效果較好，長(zhǎng)期隨訪達(dá)9年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。預(yù)后比急性侵襲性要好 16真菌性鼻竇炎 10/5/2022侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無(wú)痛性活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人常伴有鼻息肉病、哮喘組織學(xué)見(jiàn)結(jié)晶和大量嗜酸性粒細(xì)胞17真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人17真菌性鼻竇炎 非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 足分支菌病或曲霉病， 煙曲霉為最常見(jiàn)。 一種非進(jìn)展性疾病，呈慢性非侵襲性改變,常見(jiàn)于中年和老年婦

9、女， 經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇，多見(jiàn)于上頜竇，多竇累及很少見(jiàn)18真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球18真菌性鼻竇炎 10/3/篩竇受累蝶竇受累額竇受累19真菌性鼻竇炎 10/5/2022篩竇受累蝶竇受累額竇受累19真菌性鼻竇炎 10/3/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 全身免疫狀態(tài)正常 與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān) 真菌以寄生形式存在于鼻竇內(nèi)20真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 全身免疫狀態(tài)正非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 診斷： 臨床表現(xiàn) 癥狀：不明原因的（回縮）涕中帶血，頭面部疼痛，單側(cè)多見(jiàn)體征：部分患者在中鼻道可見(jiàn)到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆

10、，膿性分泌物；部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征21真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 診斷：癥狀：不明原因的（非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 病理檢查：在鼻竇內(nèi)可見(jiàn)與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀 影像學(xué)：?jiǎn)胃]發(fā)病，密度不均勻鈣化斑，腔內(nèi)肉芽腫，鈣磷沉積，竇周粘膜水腫增厚，竇壁硬化增厚22真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 病理檢查：在鼻竇內(nèi)非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 治療： 竇口開(kāi)放要充分，徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊,保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣。 反復(fù)術(shù)腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改

11、變真菌賴以生存的環(huán)境。 抗生素3天，鼻用激素（1-2月）， 使用45，70鏡檢查術(shù)腔 治愈率90%以上。 23真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎- 真菌球 治療：23真菌性鼻竇炎 術(shù)后上頜竇腔真菌性上頜竇炎24真菌性鼻竇炎 10/5/2022術(shù)后上頜竇腔真菌性上頜竇炎24真菌性鼻竇炎 10/3/202真菌性篩竇炎25真菌性鼻竇炎 10/5/2022真菌性篩竇炎25真菌性鼻竇炎 10/3/2022真霉菌性額竇炎26真菌性鼻竇炎 10/5/2022真霉菌性額竇炎26真菌性鼻竇炎 10/3/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 1981年Millar 等提出變應(yīng)性真菌性

12、鼻竇炎是煙曲霉的型變態(tài)反應(yīng)，病理類型與過(guò)敏性支氣管肺曲霉病相似。故稱之為“過(guò)敏性曲霉菌鼻竇炎” 曲菌不是主要的病因菌，故改稱為“變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 ” 發(fā)病機(jī)制不明確，IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是一重要因素男女發(fā)病比例相似27真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 1981年Mi非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 臨床表現(xiàn) 長(zhǎng)期的鼻塞，嗅覺(jué)減退或喪失，擤鼻有分泌物； 幾乎都伴有鼻息肉； 對(duì)一種或多種真菌過(guò)敏，對(duì)非真菌過(guò)敏亦常見(jiàn)； 可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但與過(guò)敏性支 氣管肺曲霉?。ˋBPA）并存不常見(jiàn)。28真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻

13、竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 臨床表現(xiàn)28真非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 檢查 黏膜以嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主； 血清總IgE、周?chē)人嵝粤＜?xì)胞數(shù)、血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均升高； 有報(bào)道血清中存在曲霉沉淀素，但通常為陰性29真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 檢查29真非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 診斷 針對(duì)真菌的型變態(tài)反應(yīng) 常伴有鼻息肉 典型的CT表現(xiàn) 組織學(xué)或培養(yǎng)證實(shí)真菌存在 含有真菌成分的過(guò)敏性粘蛋白（嗜酸性粒細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞），沒(méi)有組織侵犯 Bent JP III, Kuhn FA. Ot

14、olaryngol Head Neck Surg 1994;111:58058830真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 診斷Bent J非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 內(nèi)科治療： 皮質(zhì)激素：一線用藥，能防止變應(yīng)性真菌性鼻 竇炎復(fù)發(fā) Kuhn-強(qiáng)的松 40mg 4d 30mg 4d 20mg 1m 0.2mg/kg 4m 鼻腔內(nèi)噴霧劑31真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 內(nèi)科治療：3非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 局部抗真菌治療：療效不明確，多主張局部沖洗 * 降低竇內(nèi)真菌抗原數(shù)量，預(yù)防真菌復(fù)發(fā) * 酮康唑和二性霉素B-報(bào)道最有效 * 最好有藥敏試驗(yàn)結(jié)果 免疫治療：減輕病理上的免疫反應(yīng) （特異性脫敏）32真菌性鼻竇炎 10/5/2022非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 局部抗真菌非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 手術(shù)治療 ： 鼻內(nèi)鏡手術(shù)： 清除真菌-變應(yīng)性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆