呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)呼吸衰竭respiratory failure 1、由多種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）CO2潴留，導(dǎo)致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 2、標(biāo)準(zhǔn)：海平面、正常大氣壓、呼吸空氣條件下，PaO250mmHg，并排出心臟問(wèn)題等因素。呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2呼吸衰竭respiratory failure 病因 呼吸道病變VE(VA)、VA/QA失調(diào)、PaO2、PaCO2 肺組織病變VA/QA失調(diào)、QS/QT 、DLco、PaO2、PaCO2 肺血管病變QS/QT 、PaO2 、PaCO2 胸廓及胸膜病變

2、 VE(VA)、VA/QA失調(diào)、PaO2、 PaCO2 神經(jīng)和呼吸肌疾患VE(VA)呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3病因 呼吸道病變VE(VA)、VA/QA失調(diào)、PaO2呼衰分類呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4呼衰分類呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4（一）急性呼衰1.呼吸或心跳驟停2.急性通氣功能障礙3.急性換氣功能障礙（重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞、肺不張、急性肺纖維化、 ALI、ARDS（二）慢性呼衰（三）慢性呼衰急性發(fā)作病程呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5（一）急性呼衰病程呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5 血?dú)飧淖儯ㄒ唬㊣ 型呼衰（換氣障礙） PaO260mmHg、PaCO2降低或正常（二）II 型呼衰（通氣不足） PaO250mmHg（三

3、）I +II 型呼衰 PaO2I 或 II 型呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6 血?dú)飧淖兒粑ソ哚t(yī)學(xué)知識(shí)病理生理1、泵衰竭：神經(jīng)肌肉病變2、肺衰竭：氣道肺組織胸廓病變呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7病理生理1、泵衰竭：神經(jīng)肌肉病變呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制 肺泡通氣不足（alveolan hypoventilation） 通氣/血流比例失調(diào)(V/Q)（Ventilation/Perfusion mismach） 肺動(dòng)靜脈分流（right-to-left shunt） 彌散障礙（impaired diffusion） 吸入低濃度O2O2耗量增加（伴隨CO2產(chǎn)生量增加）呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8缺

4、氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制 肺泡通氣不足（alveolan呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9通氣不足PaO2下降PaCO2上升兩者之和不變，約等于140mmHg呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10通氣不足PaO2下降呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11V/Q失調(diào)-低氧血癥一、特征不同1、氧離曲線為S型，CO2解離曲線線性。2、動(dòng)靜脈血PO2差為60mmHg，CO2為6mmHg二、計(jì)算氧分壓的計(jì)算V/Q無(wú)窮大：動(dòng)脈PO2=149mmHg,SO2=99%V/Q接近于0：動(dòng)脈PO2=40mmHg,SO2=75%混合后SaO299%+75%87，PaO258mmHgC

5、O2分壓的計(jì)算V/Q無(wú)窮大：動(dòng)脈PCO2=0mmHgV/Q接近于0：動(dòng)脈PCO2=46mmHg混合后PaCO223mmHg呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12V/Q失調(diào)-低氧血癥一、特征不同呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體影響 中樞神經(jīng)的影響 心血管的影響 呼吸系統(tǒng)的影響 肝、腎和造血系統(tǒng)的影響 酸堿平衡和電解質(zhì)的影響呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體影響 中樞神經(jīng)的影響呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)中樞神經(jīng)的影響（一）1.缺 O2 急性 吸100%N2 (停止氧供)20s抽搐、昏迷 PaO250mmHg煩躁不安、30mg 神志喪失，PaO2

6、20mmHg 腦細(xì)胞 不可逆損傷 慢性 注意力不集中，智力、定向障礙 呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15中樞神經(jīng)的影響（一）1.缺 O2呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)152. CO2潴留 腦脊液H，腦細(xì)胞興奮，抑制皮質(zhì)活動(dòng) CO2，刺激皮質(zhì)下層，興奮、煩躁不安 CO2抑制皮質(zhì)下層、麻痹、遲鈍、嗜睡、 昏迷慢性老年人：精神異常3.缺O(jiān)2、CO2潴留 擴(kuò)張血管、腦細(xì)胞和間質(zhì) 水腫、顱內(nèi)壓呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)162. CO2潴留呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16心血管的影響（二）1.缺氧體循環(huán)輕中度： 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心率、心博量、BP重度：心肌損害、心律紊亂、BP、心跳停搏肺循環(huán)：肺動(dòng)脈收縮、PAP、肺心病2.CO2潴留 擴(kuò)張冠

7、狀動(dòng)脈 腦血管擴(kuò)張 皮下毛細(xì)血管、靜脈擴(kuò)張內(nèi)臟、肌肉血管收縮，BP呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17心血管的影響（二）1.缺氧呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17呼吸系統(tǒng)的影響（三）1.缺氧：刺激化學(xué)感受器，VE2.CO2潴留急性 低水平 興奮 呼吸中樞、f、VE 高水平 抑制 吸12%CO2，抑制呼吸中樞、VE、VA、 慢性 適應(yīng) 無(wú)VE變化 呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18呼吸系統(tǒng)的影響（三）1.缺氧：刺激化學(xué)感受器，VE呼吸衰肝、腎和造血的影響（四）1.缺氧 肝臟：直接、間接損害肝細(xì)胞，肝功能損害 腎臟：輕度：腎血流量、濾過(guò)量 PaO265mmHg、pH、腎血管痙攣、 血流、尿量呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19肝、腎和造血的

8、影響（四）1.缺氧呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19酸堿平衡和電解質(zhì)的影響（五）1.嚴(yán)重缺氧 抑制細(xì)胞能量代謝 乳酸、無(wú)機(jī)磷引起代謝性酸中毒 固定酸NaHCO3H2CO3CO2 + H2O鈉泵活性減弱：電解質(zhì)紊亂2. CO2潴留 急性：呼吸性酸中毒、高鉀血癥 慢性：HCO3、Cl3.間接影響利尿劑，飲食差呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20酸堿平衡和電解質(zhì)的影響（五）1.嚴(yán)重缺氧呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)呼衰臨床表現(xiàn) 呼吸困難 發(fā)紺 精神神經(jīng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21呼衰臨床表現(xiàn) 呼吸困難呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21呼衰診斷 急、慢性呼衰基礎(chǔ)病史 缺O(jiān)2、CO2潴留表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄐ再|(zhì)

9、、程度、指導(dǎo) 氧療、MV參數(shù)調(diào)節(jié)、 糾正酸堿平衡、電解 質(zhì)紊亂）呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22呼衰診斷 急、慢性呼衰基礎(chǔ)病史呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22呼衰治療基本原則在保持呼吸道通暢的條件下，改善通氣和換氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留及其導(dǎo)致的代謝紊亂，防治多臟器功能損害。為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23呼衰治療基本原則呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23保持氣道通暢吸出口腔咽部分泌物 擴(kuò)張支氣管藥、2激動(dòng)劑、膽堿能阻 滯劑、糖皮質(zhì)激素吸入 纖支鏡吸分泌物 人工氣道（氣道插管、氣管切開(kāi)）呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24保持氣道通暢吸出口腔咽部分泌物呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24氧 療 目的：

10、FiO2PAO2(DLO2) PaO2、 SaO2組織供O2 降低呼吸做功，改善肺動(dòng)脈高壓。 氧療基本要求 SaO290%或PaO260mmHg 避免PaCO2明顯升高。 避免高FiO2致O2中毒。呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25氧 療 目的：FiO2PAO2(DLO2) Pa急性呼衰氧療1.單純?nèi)毖?機(jī)理?yè)Q氣損害SaO2刺激化學(xué)和牽張感受器 VAPaCO2、pH盡量低濃度吸氧（鼻導(dǎo)管） 高濃度吸氧(面罩) FiO2 3550%、 PaO2 、 SaO2 機(jī)械通氣供氧QS/QT30%，F(xiàn)iO250%、 SaO2 90%時(shí)，呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26急性呼衰氧療1.單純?nèi)毖鹾粑ソ哚t(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)262. 缺

11、氧伴CO2潴留 呼吸功、呼吸肌疲勞 MV氧療急性呼衰氧療呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)272. 缺氧伴CO2潴留急性呼衰氧療呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27慢性呼衰氧療（1）1.單純?nèi)毖?與急性相似，但盡量避免有創(chuàng)MV。2. 缺氧伴CO2潴留 MV氧療，預(yù)后不佳呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28慢性呼衰氧療（1）1.單純?nèi)毖鹾粑ソ哚t(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28慢性呼衰氧療（2）缺O(jiān)2伴CO2潴留氧療（COPD）原則：持續(xù)低流量吸氧。不致影響外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用 據(jù)氧合血紅蛋白氧離解曲線特性 據(jù)VA與PAO2關(guān)系曲線，只需低FiO2 即能 PAO2 高FiO2會(huì)增加生理死腔，VA呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29慢性呼衰氧療（2）缺O(jiān)2伴C

12、O2潴留氧療（COPD）呼吸衰竭高濃度氧療致COPD患者PaCO2機(jī)制吸入高FiO2解除低氧肺血管收縮 通氣差 VA/QA(擴(kuò)張)吸收性肺泡縮小或不張 通氣較好 VA/QA 相對(duì)性通氣減少VD/VT VA=VE(1-VD/VT) PACO2呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30高濃度氧療致COPD患者PaCO2機(jī)制吸入高FiO2解除低間歇性吸氧導(dǎo)致PaCO2的機(jī)制吸氧前 PaO2 50mmHg，PaCO2 70mmHg，VA=2.5 L/min吸氧后 PaO2 80mmHg，PaCO2 80mmHg ，VA=2 L/min停吸氧 PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg ，VA=2.2 L/min再

13、吸氧 PaO2 80mmHg，PaCO2 85mmHg ，VA=1.8 L/min呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31間歇性吸氧導(dǎo)致PaCO2的機(jī)制吸氧前呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3慢性呼衰緩解期長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療，PAO2和PaO2和SaO2,DO2改善心，腦，肺，腎功能PAP，RBC和血粘度，水鈉潴留，防肺心病惡化改善呼困難，嗜睡，活動(dòng)能力和耐力急性呼衰發(fā)生，住院，時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32慢性呼衰緩解期長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療，PAO2和PaO2和S慢性呼衰長(zhǎng)期氧療指征PaO255%PaO260mmHg,夜間睡眠SaO288鼻導(dǎo)管吸FiO215h/dayPaCO290%呼吸衰竭醫(yī)學(xué)

14、知識(shí)培訓(xùn)33慢性呼衰長(zhǎng)期氧療指征PaO24L/min，重復(fù)呼吸 可調(diào)式通氣面罩（Venturi面罩）部分重復(fù)呼吸面罩：呼出氣部分與儲(chǔ)氣囊氧混合再被吸入，適用于嚴(yán)重低氧伴低PaCO2呼堿的換氣損傷患者。非重復(fù)呼吸面罩（單向活瓣面罩）呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36面罩供氧簡(jiǎn)單式面罩：面罩兩側(cè)有氣孔,氧流量4L/min，面罩供氧Ventur 面罩吸氧 利用氧流量產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣稀釋氧 調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量、控制FiO2（25%50%） 進(jìn)食、咳嗽不暢呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37面罩供氧Ventur 面罩吸氧 利用氧流量產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣管內(nèi)給氧（3） 降低吸入通氣量 耗氧量為鼻導(dǎo)管1/21/4 干燥、易使分泌物堵塞

15、導(dǎo)管呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38氣管內(nèi)給氧（3） 降低吸入通氣量呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件氧中毒機(jī)制高FiO2，PAO2和PAO2，刺激AM生成并釋放趨化因子，使PMN黏附內(nèi)皮細(xì)胞上，細(xì)胞膜上NADPH（輔酶II）氧化酶活性增強(qiáng)，引起呼吸爆發(fā)，產(chǎn)生氧自由基（O2,OH,IO2）和H2O2損傷細(xì)胞高FiO2致OR生成速度組織抗氧化系統(tǒng)清除能力高FiO2，肺泡N2沖洗出，當(dāng)氣道阻塞時(shí)，O2, CO2,H2O被吸收，肺泡萎陷不張。呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40氧中毒機(jī)制高FiO2，PAO2和PAO2，刺激AM生成并氧自由基與肺損傷 NADPH氧化酶2O2+NADPH-2O2+NADP

16、H+H+ SOD2O2+2H+-O2+H2O Haber-weiss反應(yīng)O2+H2O2-.OH + OH.+ O2 髓過(guò)氧化物酶H2O2-2HOCL CL-呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41氧自由基與肺損傷 NADPH氧化酶呼吸增加通氣量改善CO2潴留呼吸興奮劑 機(jī)械通氣呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42增加通氣量改善CO2潴留呼吸興奮劑呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42呼吸興奮劑 機(jī)制：刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器 P0.1、f 、VT 、MV 、VA VO2 、VCO2 適應(yīng)癥和禁忌癥 神經(jīng)肌肉和換氣障礙為禁忌單純低氧血癥禁忌 呼吸抑制劑過(guò)量、特發(fā)生低肺泡通氣療效好COPD呼衰療效取決于支氣管肺病變、中樞反應(yīng)和 呼吸肌

17、疲勞的病理生理注意事項(xiàng)減輕胸肺氣道機(jī)械負(fù)荷 適當(dāng)提高FiO2呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43呼吸興奮劑 機(jī)制：刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知尼可剎米（可拉明） 刺激呼吸中樞、 MV、 VA 具蘇醒作用 0.3750.75g靜緩?fù)?，?3.75g500ml 液按2530滴/min維持 觀神志、睫毛反應(yīng)、呼吸幅度及頻率、 2h或4h隨訪PaO2、PaCO2 不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、煩躁、肌肉抽搐 用慢滴速或停滴呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44尼可剎米（可拉明） 刺激呼吸中樞、 MV、 VA呼吸衰竭機(jī)械通氣聯(lián)接方式人工氣道機(jī)械通氣經(jīng)鼻（面）罩機(jī)械通氣負(fù)壓通氣呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45機(jī)械通氣聯(lián)接方式人工氣道機(jī)

18、械通氣呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45機(jī)械通氣目的在盡量避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和影響循環(huán)功能循環(huán)功能的基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命。呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46機(jī)械通氣目的在盡量避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和影響循環(huán)功能循機(jī)械通氣目的改善和維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茡Q氣，維持適當(dāng)?shù)难鹾蠝p輕呼吸肌做功維護(hù)心血管功能的穩(wěn)定呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47機(jī)械通氣目的改善和維持適當(dāng)?shù)耐饬亢粑ソ哚t(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47機(jī)械通氣指證面罩通氣和呼吸興奮劑可作為輕中度患者一線治療人工氣道機(jī)械通氣主要用于：重癥呼衰患者，呼吸道分泌物的引流，心跳呼吸驟停。呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48機(jī)械通氣指證面罩通氣和呼吸興奮劑可作為輕中度患者一線治療呼機(jī)械

19、通氣的并發(fā)癥人工氣道機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷循環(huán)功能抑制機(jī)械通氣相關(guān)性肺感染面罩通氣漏氣通氣失敗和刺激性結(jié)膜炎胃漲氣面部壓迫性損傷呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)49機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)49糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂pH 7.357.45（正常范圍）pH 6.87.8（生存極限）7.0 7.4 7.8 60251004015(Nanomol) CO2H+=K HCO3-呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)50糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂pH 7.357.45（正呼吸性酸中毒 VA 、PaCO2 、BHCO3/H2CO3 1/20、pH pH7.25精神、神志改變、Bp 需補(bǔ)NaHCO3刺激pH 通氣 PaCO2 抑制 C02堿劑應(yīng)用血腦屏障 神經(jīng)中樞 CSF（pH ）BHCO3 CSF 酸中毒 PaCO20.03 呼吸衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)51呼吸性酸中毒 VA 、PaCO2 、BH呼酸合并代酸 pH 、PaCO2 、PaO2、 腎功能 pH7.25 精神、神志改變，BP補(bǔ) 堿劑 2NaHCO