器官移植技術(shù)培訓(xùn)課件

1、器官移植技術(shù)器官移植技術(shù)第一節(jié) 概述概況 腎移植 常規(guī)的治療方法肝、心、骨髓移植 公認(rèn)的一種有效的治療手段，應(yīng)用日益廣泛胰腎、胰、胰島、甲狀旁腺、脾移植，已在臨床獲得較好療效肺、小腸、肝腸、多器官聯(lián)合移植，臨床試用，已獲成效遺傳、免疫、動(dòng)物模型、異種移植 故器官移植是一種綜合的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，已形成一新興的學(xué)科 器官移植技術(shù)2第一節(jié) 概述概況 腎移植 常規(guī)的治療方法器官移植技術(shù)2器官移植定義將一個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移到自己體內(nèi)或另一個(gè)體的某一個(gè)部位，現(xiàn)代國際上通用移植(TRANSPLANTATION)就是指器官移植，當(dāng)今的“移植術(shù)”包括細(xì)胞、組織和臟器移植器官移植技術(shù)3器官移植定

2、義將一個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法二概念和分類供者 獻(xiàn)出移植物的個(gè)體受體 接受移植物的個(gè)體自體移植再植術(shù) 在自體移植時(shí)，移植物重新移植到原來的解剖位置，如：斷肢再植術(shù)器官移植技術(shù)4二概念和分類供者 獻(xiàn)出移植物的個(gè)體器官移植技術(shù)4異體移植： 1按遺傳學(xué)觀點(diǎn)分同卵雙生移植 同質(zhì)移植供受者的抗原結(jié)構(gòu)完全相同，術(shù)后無排斥反應(yīng)同種異體移植 同種屬，人人，狗狗，臨床上最多見；術(shù)后排斥發(fā)應(yīng)異種移植 供受者屬不同種屬，術(shù)后會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)；克隆羊器官移植技術(shù)5異體移植： 1按遺傳學(xué)觀點(diǎn)分器官移植技術(shù)52按移植物活力活體移植 移植物保持著活力，移植后能恢復(fù)其原來的功能結(jié)構(gòu)移植(支架移植) 移植物已

3、失去活力或有意識(shí)的予以滅活后，再予移植(凍干血管，骨庫存骨)；目的，提供機(jī)械解剖結(jié)構(gòu)，保留外形，使來自受者的同類細(xì)細(xì)胞得以生長存活，移植后不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)器官移植技術(shù)62按移植物活力器官移植技術(shù)6 3按移植的方法游離移植 從供體將移植物完全離斷后取下，移植到受者身上，但不吻合血管，而靠移植部位建立新的血液供應(yīng)。如：皮膚、骨、血管帶蒂移植 移植物大部已離斷，但還剩有一帶血管、淋巴和神經(jīng)的體與供者保持有效聯(lián)系，待到移植部位新建血液循環(huán)后，再切斷該體，如：皮瓣移植吻合移植 移植物雖以完全斷離，但移植時(shí)將血管重新吻合，建立了有效的血血液循環(huán)。臨床上：肝、腎移植輸注移植 將含有活力的細(xì)胞群懸液，輸注到受

4、者的血管、體腔或組織器官內(nèi)。如：骨髓移植器官移植技術(shù)7 3按移植的方法器官移植技術(shù)74按供體來源分類 胚胎、新生兒，幼齡和成人細(xì)胞，組織或器官移植5按移植到的部位原位移植異位移植原位旁移植 原位旁部分肝移植器官移植技術(shù)84按供體來源分類器官移植技術(shù)8三、器官移植的特點(diǎn)移植器官在移植手術(shù)過程中必須始終保持著活力同種異體移植，術(shù)后不可避免的會(huì)有排斥反應(yīng)器官移植技術(shù)9三、器官移植的特點(diǎn)移植器官在移植手術(shù)過程中必須始終保持著活四細(xì)胞移植 （一）兩個(gè)特征同種異體移植后不同程度的排斥反應(yīng)從供體到受體的全部過程始終保持著活力 器官移植技術(shù)10四細(xì)胞移植 （一）兩個(gè)特征器官移植技術(shù)10（二）自身特點(diǎn)非完整的器

5、官，而是細(xì)胞群，輸注完成分離、純化、制各和輸注過程有損傷和活力喪失移植物在體內(nèi)可移動(dòng)，可在遠(yuǎn)離原來植入位置遭到破壞，也可在遠(yuǎn)處發(fā)生局部癥狀和反應(yīng)不在原解剖位置，對(duì)長期生長不利有效期多數(shù)是短暫的器官移植技術(shù)11（二）自身特點(diǎn)器官移植技術(shù)11（三）臨床應(yīng)用（1）輸血骨髓移植：適應(yīng)證 腫瘤性疾病，急性白血病、慢性髓性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病、骨髓增生異常綜合征 非腫瘤性疾?。褐匕Y再生障礙性貧血、遺傳性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、地中海貧貧血、骨硬化病 方法：有血緣關(guān)系的異基因骨髓移植、輸細(xì)胞數(shù)一般為5108KG，才有療效器官移植技術(shù)12（三）臨床應(yīng)用（1）器官移植技術(shù)

6、12（三）臨床應(yīng)用（2）同種胰島移植 (短期培養(yǎng)的胚胎胰島移植)肝細(xì)胞移植 治療重癥肝炎肝昏迷脾細(xì)胞移植 治療重癥血友病甲、晚期肝癌 器官移植技術(shù)13（三）臨床應(yīng)用（2）器官移植技術(shù)13五、組織移植 多數(shù)系支架移植，有的還是以自體移植為主少數(shù)是有活力的混雜在一起的細(xì)胞和組織移植器官移植技術(shù)14五、組織移植 多數(shù)系支架移植，有的還是以自體移植為主器官移植 1粘膜移植 2脂肪移植 3筋膜移植 4肌腱移植 5肌移植 6血管移植 7軟骨移植 8骨移植 9神經(jīng)移植 10. 大網(wǎng)膜移 11. 腦組織移植 12胸腺移植 分 類器官移植技術(shù)15 1粘膜移植 7軟骨移植分 類器官移植技術(shù) 第二節(jié) 移植免疫器官移

7、植技術(shù)16 第二節(jié) 移植免疫器官移植技術(shù)16 應(yīng)用非特異性藥物抑制受者的免疫系統(tǒng)是器官移植的主要特征器官移植技術(shù)17 應(yīng)用非特異性藥物抑制受者的免疫系統(tǒng)是器官移植的主要特征器官 一、臨床移植免疫臨床移植免疫有兩個(gè)主要特點(diǎn)：1、由供者異質(zhì)抗原表達(dá)的主要組織相容性復(fù)合物（MHC）抗原，對(duì)免疫系統(tǒng)來講是一組獨(dú)特的抗原，是僅有能被 T 細(xì)胞識(shí)別的異質(zhì)蛋白，并且不需要先被分解為較小的肽。2、器官和組織移植的受者體內(nèi)，免疫系統(tǒng)有兩套不同的抗原提呈細(xì)胞 （APC），通常表達(dá)不同的 MHC 抗原，有效地刺激免疫反應(yīng)。器官移植技術(shù)18 一、臨床移植免疫臨床移植免疫有兩個(gè)主要特點(diǎn)：器官移植技（一）移植抗原的臨床含

8、義1、MHC抗原2、次要組織相容性抗原（mH抗原）3、內(nèi)皮糖蛋白，包括血型抗原器官移植技術(shù)19（一）移植抗原的臨床含義1、MHC抗原器官移植技術(shù)191、MHC抗原 ： 移植中最強(qiáng)的抗原就是MHC分子和肽，其分子基因產(chǎn)物稱為人類白細(xì)胞抗原（HLA）。I類位點(diǎn)是A，B和C，即 HLA-A, HLA-B, HLA-C，對(duì)移植極為重要；II類位點(diǎn)是DR，DQ 和 DP，即 HLA-DR， HLA-DQ，HLA-DP。2、mH抗原 ： mH抗原單獨(dú)刺激僅引起微弱的排斥反映。3、血型抗原： 三個(gè)主要的血型抗原即O，A和B。 實(shí)質(zhì)器官的移植，僅需考慮ABO抗原,要求交叉血型配伍良好，應(yīng)是移植免疫的一般原則器

9、官移植技術(shù)201、MHC抗原 ： 移植中最強(qiáng)的抗原就是MHC分子和肽，其分臨床實(shí)踐中的3種例外情況：1. 并非所有植入的器官都同等受血型抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的影響，例如肝就是例外，有時(shí)交叉血型障礙時(shí)，也可進(jìn)行移植。2. A型血的兩個(gè)亞型（A1和A2）在特殊情況下，即使交叉血型障礙也可進(jìn)行移植。3. 移植前，通過血漿除去法，清除受者的血型抗體，有時(shí)能使交叉血型障礙者移植成功。器官移植技術(shù)21臨床實(shí)踐中的3種例外情況：器官移植技術(shù)21（二）移植免疫中免疫反應(yīng)的激活 B細(xì)胞 T細(xì)胞 自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）及巨噬細(xì)胞等器官移植技術(shù)22（二）移植免疫中免疫反應(yīng)的激活 B細(xì)胞器官移植技術(shù)221. B細(xì)胞

10、B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體在移植排斥反應(yīng)中起重要作用，它直接對(duì)抗供者的血型抗原或供者的 MHC 抗原。血型抗體產(chǎn)生在生命的早期階段，而抗 MHC 抗體的產(chǎn)生則需要另一個(gè)體組織暴露。B細(xì)胞在移植中反應(yīng)的主要特征取決于抗供者抗體出現(xiàn)的時(shí)間:如果抗體在移植前就存在，可能引起超急性排斥反應(yīng)。如果抗體在移植中迅速出現(xiàn)，可能引起快速血管排斥反應(yīng)。如果抗體出現(xiàn)在移植之后數(shù)周或數(shù)月，可引起慢性排斥反應(yīng)。 器官移植技術(shù)23器官移植技術(shù)23 在移植之前，測(cè)定患者是否已存在抗供者M(jìn)HC 抗體的技術(shù)，稱為交叉配型。如果供者的細(xì)胞溶解，稱為交叉配型陽性，意味著移植術(shù)后有發(fā)生超急性排斥反應(yīng)和快速血管排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，血型配伍障

11、礙和交叉配型陽性者，是器官移植的禁忌癥。器官移植技術(shù)24 在移植之前，測(cè)定患者是否已存在抗供者M(jìn)HC2.T細(xì)胞 有兩類主要的T細(xì)胞參與移植物的排斥反 應(yīng)（ CD4+T 和 CD8+T ）。 CD4+T細(xì)胞-主要作用,CD8+T細(xì) 胞在移植物排斥反應(yīng)的主要作用是直接溶解供者細(xì)胞。激活 的巨噬細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞通過遲發(fā)性超敏反應(yīng)引起移植物排斥。 3.異種移植 異種移植的主要障礙是存在自然抗體，超急性排斥反應(yīng)與 ABO 血型配伍障礙相似. 延遲異種移植排斥反應(yīng),NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞參與這類排斥反應(yīng)。到目前為止，仍然無法有效對(duì)抗NK細(xì)胞的活性。器官移植技術(shù)252.T細(xì)胞 有兩類主要的T細(xì)胞參與移植物的

12、排斥反 4.移植耐受： 實(shí)現(xiàn)供者特異性免疫抑制，而同時(shí)完 整保留受者免疫系統(tǒng)的全部功能，這就是移植耐 受。移植耐受的特點(diǎn)：1 對(duì)一些特定的抗原長期不發(fā)生免疫反應(yīng)2 對(duì)其他抗原可發(fā)生正常的免疫反應(yīng)3 無需采用現(xiàn)行的免疫抑制劑 誘導(dǎo)耐受的實(shí)驗(yàn)都是針對(duì)T細(xì)胞的，導(dǎo)致T細(xì)胞在移植耐受的四種機(jī)制： 清除 無能 調(diào)節(jié)或抑制 忽略。 器官移植技術(shù)26 4.移植耐受： 實(shí)現(xiàn)供者特異性免疫抑制，而同時(shí)完 目前所有誘導(dǎo)耐受的方法都依賴于滅活抗供者M(jìn)HC/抗原肽復(fù)合物的T細(xì)胞，當(dāng)病毒抗原肽被供者M(jìn)HC分子遞呈時(shí)，患者將不能對(duì)抗同種異體移植物的病毒，同種異體移植物的細(xì)胞內(nèi)感染的影響可能時(shí)破壞性的。這也是特異性免疫抑制

13、和耐受誘導(dǎo)成功并應(yīng)用于臨床所面臨的挑戰(zhàn)。器官移植技術(shù)27 目前所有誘導(dǎo)耐受的方法都依賴于滅活抗供者M(jìn)HC/抗二、臨床排斥反應(yīng)綜合征器官移植技術(shù)28二、臨床排斥反應(yīng)綜合征器官移植技術(shù)281、超急性排斥反應(yīng) 由于受者的血液循環(huán)中預(yù)先存在抗供者組織抗原的抗體，可能發(fā)生于受者、供者血型不合，再次移植，反復(fù)輸血，多次妊娠，長期血液透析的個(gè)體。移植器官功能迅速衰竭.2、加速血管排斥反應(yīng) 這類排斥反應(yīng)罕見，通常發(fā)生在移植手術(shù)后一周之內(nèi)，特點(diǎn)是小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死，伴有明顯的血管內(nèi)血栓形成。3、急性排斥反應(yīng) 主要是由于 T 細(xì)胞的免疫反應(yīng)所致，一般在移植后4天至2周左右出現(xiàn)，8090發(fā)生于移植后1月內(nèi)。主要癥

14、狀有：突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、移植物腫大引起局部脹痛，一般情況變差，移植器官功能衰退。因此，在移植后第一年內(nèi)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)急性排斥的監(jiān)測(cè)，如果發(fā)生移植器官功能衰減，就要及時(shí)進(jìn)行活組織檢查。4、慢性排斥反映 其免疫損傷主要形式是血管慢性排斥，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷，移植器官功能衰退。慢性排斥致移植器官功能喪失的唯一有效療法是再次移植。器官移植技術(shù)291、超急性排斥反應(yīng) 由于受者的血液循環(huán)中預(yù)先存在抗供者組三、急性排斥反應(yīng)的治療器官移植技術(shù)30三、急性排斥反應(yīng)的治療器官移植技術(shù)30急性排斥反應(yīng)的治療 迅速和正確診斷（通常需要活檢）非常重要。 輕度排斥反應(yīng)多采用大劑量甲基潑尼松龍，肝移植的輕度排斥反應(yīng)常需增加他

15、克莫司的劑量。 中度到重度排斥反應(yīng)，采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白或莫羅莫那-CD3，常加用抗巨細(xì)胞病毒藥物如更昔洛韋. 急性排斥反應(yīng)重復(fù)治療會(huì)增加感染和惡性腫瘤并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，所以徹底治療極為重要。器官移植技術(shù)31急性排斥反應(yīng)的治療 器官移植技術(shù)31臨床常用的免疫抑制藥物：硫唑嘌呤 抑制嘌呤、DNA 和 RNA 合成。皮質(zhì)激素類 主要對(duì) T 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞起作用，常用的有琥珀酸鈉氫化可的松、甲基潑尼松龍琥珀酸鈉。常在術(shù)前、術(shù)中開始應(yīng)用。環(huán)孢素 阻止數(shù)種早期T細(xì)胞激活基因（白介素2、3、4和干擾素）的轉(zhuǎn)錄，抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素1。常用劑量為610mg/（kg.d）他克莫斯 （FK506）抗淋巴細(xì)胞球蛋

16、白（ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）。莫羅莫那-CD3（OKT3） 為鼠 IgG2 的免疫球蛋白。抑制T細(xì)胞活性和多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與表達(dá)。器官移植技術(shù)32臨床常用的免疫抑制藥物：硫唑嘌呤 抑制嘌呤、DNA第三節(jié) 移植器官的獲得器官移植技術(shù)33第三節(jié) 移植器官的獲得器官移植技術(shù)33（一）供者的選擇1.活體供者與尸體供者 供肺、胰腺者不超過55歲，供心臟、腎、肝者分別不超過60歲、65歲、70歲。 下列情況禁忌作為器官移植的供者：膿毒癥血培養(yǎng)陽性或已知有全身性感染尚未徹底治愈、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染、患惡性腫瘤（腦原發(fā)性惡性

17、腫瘤除外）。器官移植技術(shù)34（一）供者的選擇1.活體供者與尸體供者 器官移植技術(shù)32.免疫學(xué)方面的選擇 （1）血型： ABO血型抗原的作用與組織相容性抗原同樣重要。同種異體間的移植必須血型相同，或至少要符合輸血原則。 （2）淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)： （3）HLA 配型：國際標(biāo)準(zhǔn)是測(cè)定供者與受者類抗原 HLA-A、B 和 C，類抗原HLA-DR, DP 和 DQ 共6個(gè)位點(diǎn)的相容程度。器官移植的配型主要涉及HLA-A、B 和 DR。 此外，尚有混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)。器官移植技術(shù)352.免疫學(xué)方面的選擇器官移植技術(shù)35器官移植技術(shù)培訓(xùn)課件 第四節(jié) 器官移植 器官移植技術(shù)37 第四節(jié) 器官移植 器官移植

18、技術(shù)37（一）腎移植 最長功能存活26年，首次尸體腎移植1年腎存活率達(dá)80以上，病人存活率達(dá)9095， HLA完全相同的兄弟姐妹間腎移植1年功能存活率達(dá)95以上，病人存活率超過97 慢性腎衰終末階段，經(jīng)一般治療無明顯效果時(shí)，都是腎移植的適應(yīng)癥。器官移植技術(shù)38（一）腎移植器官移植技術(shù)38六、腎移植手術(shù)器官移植技術(shù)39六、腎移植手術(shù)器官移植技術(shù)39（二）肝移植適應(yīng)癥是肝終末期肝病伴有曲張靜脈出血、難治性腹水、難治的肝性腦病、肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治療方法時(shí)。肝移植術(shù)式：原位肝移植、背馱式肝移植、減體積肝移植、劈離式肝移植活體親屬供肝移植多為父（或母）的供肝，主要是左外葉移植，對(duì)供者危害性不大，效果與一般肝移植相似急性重癥肝炎肝功能衰竭還可采用異位和輔助肝移植最長存活32年器官移植技術(shù)40（二）肝移植器官移植技術(shù)40肝臟移植器官移植技術(shù)41肝臟移植器官移植技術(shù)41（三）心臟移植適應(yīng)癥是終末期心臟病，