多器官功能障礙綜合征講義培訓(xùn)課件

1、多器官功能障礙綜合征講義多器官功能障礙綜合征講義2022/10/6 學(xué)習(xí)重點(diǎn)1.掌握： 多臟器功能障礙綜合征的臨床表現(xiàn)2.熟悉： 多臟器功能障礙綜合征的概念、病因及發(fā)病機(jī)制。2多器官功能障礙綜合征講義2022/10/2 學(xué)習(xí)重點(diǎn)1.掌握：2多器官功能障礙主要內(nèi)容 第一節(jié) 概 述 1第四節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 4第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 2第三節(jié) 急性腎衰竭 ARF 33多器官功能障礙綜合征講義主要內(nèi)容 第一節(jié) 概 述 1第四節(jié) 彌漫性第一節(jié) 概述一、概 念多器官功能障礙/衰竭綜合征（MODS/MSOF) 是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或急性中毒發(fā)生24H后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或 2 個(gè)

2、以上臟器功能障礙以致衰竭的綜合征。 概念強(qiáng)調(diào)：原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損氣管可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位， 不能將慢性疾病氣管退化失代償時(shí)歸屬于MODS。致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間 （24H), 常呈序貫性器官受累。機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是 可逆性。心急性心衰肺ARDS腦 急性中樞神經(jīng)功能衰竭腎ARF外周循環(huán)休克4多器官功能障礙綜合征講義第一節(jié) 概述一、概 念心肺腦腎外周循環(huán)4多器官功能障礙二、分類1.原發(fā)性：器官功能障礙由損傷本身造成，早期即出現(xiàn)。 如復(fù)蘇不完全或延遲、吸入性肺損傷、擠壓傷后腎功能不全。2.繼發(fā)性：原始損傷引起全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS。 SIRS是導(dǎo)致MO

3、DS的共同途徑。 SIRS 具有進(jìn)行性和可逆性特點(diǎn)。5多器官功能障礙綜合征講義二、分類5多器官功能障礙綜合征講義三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.組織損傷：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷、大面積燒傷、大手術(shù)術(shù)后等。2.嚴(yán)重感染：為主要病因。如膿毒癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、 腸道功能紊亂、腸道感染和肺部感染等較為常見(jiàn)。3.休克：如創(chuàng)傷大出血、嚴(yán)重感染引起的休克。4.心臟、呼吸驟停后：溺水、電擊等各臟器缺血缺氧，復(fù)蘇后“再灌注”損傷。5.診療失誤：高濃度吸氧，使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血液透析和床旁超濾吸附不均衡綜合癥，引起血小板減少和出血。休克治療使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，使

4、組織灌注不良，缺血缺氧。由于正壓呼吸、PEEP等不當(dāng)造成心肺功能障礙。術(shù)后輸液過(guò)多引起心肺負(fù)荷過(guò)大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等。6多器官功能障礙綜合征講義三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因6多器官功能障礙綜合征講義（二）誘因誘發(fā)MODS的主要高危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶外科手術(shù)意外事故持續(xù)存在炎癥病灶糖尿病基礎(chǔ)臟器功能失調(diào)糖皮質(zhì)激素用量大、時(shí)間長(zhǎng)年齡55歲惡性腫瘤嗜酒使用抑制胃酸藥物大量反復(fù)輸血高乳酸血癥創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分25高滲血癥腸道缺血性損傷禁食時(shí)間長(zhǎng)7多器官功能障礙綜合征講義（二）誘因誘發(fā)MODS的主要高危險(xiǎn)因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營(yíng)（三）發(fā)病機(jī)制

5、MODS 是損傷-應(yīng)激反應(yīng)-全身性炎癥的系列病理、生理改變，本質(zhì)上為失控的全身自我破壞性炎癥反應(yīng)過(guò)程，多種炎癥介質(zhì)參與是發(fā)病的關(guān)鍵。1.炎性失控理論 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS - P102 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 CARS2.缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō)3.腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)4.二次打擊學(xué)說(shuō)8多器官功能障礙綜合征講義（三）發(fā)病機(jī)制 MODS 是損傷-應(yīng)激反應(yīng)-全身性炎四、臨床表現(xiàn) （一） MODS 的臨床分期和特征觀察指標(biāo)第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)、容量依賴休克、心排血量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，SP02下降

6、呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼吸性堿中毒低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥,ARDS,高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿藥反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透是循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積，高膽紅素血癥臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低、白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙MODS 病程為1421天，經(jīng)歷4個(gè)階段：休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)和器官衰竭階段9多器官功能障礙綜合征

7、講義四、臨床表現(xiàn) （一） MODS 的臨（二 ）MODS 的臨床診斷MODS診斷依據(jù)1.誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)休克、感染、延遲復(fù)蘇及大量壞死組織存留或凝血機(jī)制障礙等）2.全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（膿毒血癥或免疫功能障礙表現(xiàn)和臨床癥狀）3.多器官功能障礙（兩個(gè)以上）系統(tǒng)或氣管功能障礙。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.體溫38 0C或90次/分 。 3.呼吸頻率20次/分或過(guò)度通氣，PaCO212*109或10%。 10多器官功能障礙綜合征講義（二 ）MODS 的臨床診斷MODS診斷依據(jù)10多器官功能障（三 ）MODS預(yù)后MODS發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，預(yù)后極差。病死率隨衰竭器官數(shù)的增多而上升。 器官衰竭 數(shù)

8、 病 死 率 2 個(gè) 10%17% 3 個(gè) 83% 4個(gè) 100%影響預(yù)后的主要因素： 1.功能了障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差。 2.腦、凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能可逆性最差。 3.原發(fā)病或原發(fā)病因素去除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大。11多器官功能障礙綜合征講義（三 ）MODS預(yù)后MODS發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，預(yù)后極五、MODS防治積極控制原發(fā)?。簾o(wú)菌技術(shù)和抗生素，控制感染和液體復(fù)蘇改善氧代謝，糾正組織缺氧： 改善心功能，加強(qiáng)呼吸支持、腎衰防治、胃腸功能保護(hù)、 凝血系統(tǒng)紊亂治療3.代謝支持和調(diào)理：糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)。4.免疫調(diào)節(jié)治療5.控制血糖（一）預(yù)防： 早期發(fā)現(xiàn)、早

9、期診斷、早期治療。 首先保持充分的循環(huán)血容量，注意對(duì)尿量和腎功能保護(hù)， 監(jiān)測(cè)血氧飽和度以觀察肺功能變化。（二）急救措施： P10410712多器官功能障礙綜合征講義五、MODS防治積極控制原發(fā)?。簾o(wú)菌技術(shù)和抗生素，控制感染和六、MODS 護(hù)理措施 器官 病 癥 臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)及監(jiān)測(cè)心 急性心功能衰竭 心動(dòng)過(guò)速、心律失常 EKG、CVP、PCWP等異常肺 急性呼吸窘迫綜合癥 呼吸30次/分，呼困、發(fā)紺 血?dú)夥治鯬aO2 60mmhg 腦 急性腦功能衰竭 意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)遲鈍 腎 急性腎功能衰竭 尿量177 mol/L 肝 急性肝功能衰竭 黃疸，肝性腦病 GPT超一倍， 血膽紅素

10、34.3 Umol/L胃腸 應(yīng)急性潰瘍出血 不耐飲食，胃腸出血 內(nèi)鏡示胃黏膜病變， 或有腹膜炎 大便隱血+、凝血 彌散性血管內(nèi) 皮膚出血、瘀斑、 PLT28次/分呼吸窘迫，頻率28次/分PaO2 6070mmHg5060mmHg 50mmHgPaCO235mmHg45mmHg氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2 ）300mmHg200300mmHg 200mmHg肺泡-動(dòng)脈氧分壓差2550mmHg100200mmHg 200mmHg 胸片正常肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶?/2肺野肺泡實(shí)變1/2肺野應(yīng)有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因基礎(chǔ)，與急性心肌梗死、急性左心衰等鑒別。18多器官功能障礙綜合征講義ARDS診斷 項(xiàng) 目

11、先兆ARDS早期ARDS晚期AR【預(yù)防和治療 】治療原發(fā)病呼吸功能支持： 機(jī)械通氣是治療通氣功能障礙和呼吸衰竭的有效方法。 早期面罩CPAP模式-持續(xù)氣道正壓通氣； 進(jìn)展期氣管插管PEEP-呼氣末正壓通氣3.維持循環(huán)功能穩(wěn)定：糾正低血容量和貧血，酌情利尿“量出為入”.4.積極防治感染:無(wú)菌操作、減少導(dǎo)管留置、防止壓瘡，抗生素使用。5.增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)19多器官功能障礙綜合征講義【預(yù)防和治療 】治療原發(fā)病19多器官功能障礙綜合征講義20多器官功能障礙綜合征講義20多器官功能障礙綜合征講義2022/10/61.一般護(hù)理：入監(jiān)護(hù)室，專人特別護(hù)理。2.糾正缺氧：半臥位，高濃度吸氧

12、提高血氧含量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪?PaO2 維持在 8kpa(60mmHg)，必要時(shí)機(jī)械呼吸（呼吸末正壓呼吸）。3.呼吸器的應(yīng)用及護(hù)理： （1）建立人工氣道：氣管插管/切開(kāi)，予機(jī)械通氣。 （2）嚴(yán)格消毒隔離制度，防止加重感染。 單間病房，加強(qiáng)吸引器和呼吸機(jī)管路消毒，保持氣切傷口無(wú)菌；氣道滴入痰培養(yǎng)敏感抗生素。 （3）根據(jù)病情和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)， 并記錄。 （4）氣管插管或切開(kāi)固定牢固，觀察胸部活動(dòng)變化，對(duì)比兩肺呼吸音。 （5）檢查濕化瓶加溫裝置和耗水情況，保證吸入氣體達(dá)350C左右，每日水分蒸發(fā)量應(yīng)在250ml; 隨時(shí)檢查通氣螺紋管被有無(wú)積水，及時(shí)排除，防止返流氣道。 （6）清除呼吸道分

13、泌物，保持呼吸道通暢。 吸痰護(hù)理：合適體位、管徑適宜，消除恐懼、無(wú)菌操作、稀釋痰液、 正確吸痰 （插入關(guān)閉負(fù)壓、邊退邊旋轉(zhuǎn)）、時(shí)間15S,與吸氧交替，觀察心率心律等。 (7 ) 每四小時(shí)將導(dǎo)管氣囊放氣510分鐘,充氣壓力3.33kpa為宜?！咀o(hù)理措施】21多器官功能障礙綜合征講義2022/10/21.一般護(hù)理：入監(jiān)護(hù)室，專人特別護(hù)理?！咀o(hù)【護(hù)理措施】4.觀察生命體征和病情變化：測(cè)體溫、脈搏、血壓及神志變化；記錄液體出入量，尤其每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)腎功能；觀察大便顏色性狀，注意上消化道出血傾向。注意控制輸液滴速，聽(tīng)肺部啰音變化，防止肺水腫。5.呼吸機(jī)的撤離及拔管 患者情況好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)、呼吸衰竭控制

14、，應(yīng)及時(shí)撤離。氣管切開(kāi)應(yīng)先部分堵管，逐漸全部堵住，再拔除氣管套管。6.營(yíng)養(yǎng)支持： 高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。7.心理護(hù)理：通過(guò)語(yǔ)言、表情、手勢(shì)等與病人交流22多器官功能障礙綜合征講義【護(hù)理措施】4.觀察生命體征和病情變化：22多器官功能障礙綜第三節(jié) 急性腎衰竭 ARF 一、概 述急性腎衰竭（ ARF) 是各種原因?qū)е履I功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：少尿（400ml/d）或無(wú)尿（ 400ml/24h 主要是腎小球

15、濾過(guò)功能恢復(fù)快于腎小管的重吸收和濃縮功能恢復(fù)。 仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥， 此期抵抗力低下，易發(fā)生脫水、感染、低血鉀癥、胃腸道出血等。（三）恢復(fù)期 發(fā)病后第五周，歷時(shí)312個(gè)月恢復(fù)，以貧血、乏力、消瘦為主。 血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐漸恢復(fù)。30多器官功能障礙綜合征講義（二）多尿期30多器官功能障礙綜合征講義五、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿液檢查：有助鑒別腎前性ARF和腎實(shí)質(zhì)性ARF2. 血生化檢查: 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血肌酐和尿素氮。3.腎影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲、CT、磁共振，了解尿路有無(wú)梗阻。4. 腎活檢：幫助診斷和評(píng)估預(yù)后。5. 診斷依據(jù)有休克或旭光內(nèi)溶血，藥物中毒或過(guò)敏史。在糾正或排出

16、急性血容量不足、脫水、尿路梗阻后， 尿量仍17ml/h或尿量仍400ml/24h。 尿比重在1.015以下，甚至固定在1.010。 急驟發(fā)生和與日俱增的氮質(zhì)血癥。 尿滲透壓 40mmol/L。除外腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性少尿或無(wú)尿。31多器官功能障礙綜合征講義五、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿液檢查：有助鑒別腎前性ARF和腎實(shí)質(zhì)性1.去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性ARF應(yīng)糾正血容量不足，抗休克和控 制感染，避免腎毒性及含鉀的抗生素。2.飲食和營(yíng)養(yǎng)：高糖、低蛋白、富含維生素食物。3.控制水和鈉入量：量入為出、寧少勿多原則，監(jiān)測(cè)24H液體入量。 每日補(bǔ)液量尿量+顯性失水非顯性失水800ml內(nèi)生水400ml 4.糾

17、正代謝性酸中毒：重度代酸時(shí)予碳酸氫鈉，放治低鈣性抽搐。5.糾正電解質(zhì)紊亂：予鈣劑，胰島素，離子交換樹(shù)脂等。6.透析治療：適應(yīng)癥： 1）嚴(yán)重水鈉潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向。 2）血鉀 6.5 mmol/L 3) BUN 28.6mmol/L，或Cr 707.2umol/L 4）嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3 12mmol/L或動(dòng)脈血PH6.5mmol/L予血濾。6.防治感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作、留置尿管護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、選敏感 抗生素、避免腎毒性抗生素。7.口腔和皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡和感染。8.血液凈化：介紹、無(wú)菌操作、體外回路通暢、記24H出入量、監(jiān)測(cè)生命體征、 拔管后按壓、穿刺點(diǎn)常規(guī)換藥。35

18、多器官功能障礙綜合征講義【護(hù)理措施】 -少尿期護(hù)理1心理護(hù)理：溝通、安慰和鼓勵(lì)1.一般護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征及精神狀態(tài)2.維持水、電解質(zhì)平衡：記每日液體出入量，每日入液量為排出水量的 l/3或l/2為宜。避免對(duì)腎影響的藥物和食物。3.營(yíng)養(yǎng)支持：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力4.預(yù)防感染：選用合適抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，作好口腔護(hù)理， 保持皮膚清潔，預(yù)防交叉感染。-恢復(fù)期護(hù)理 做好康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。-健康宣教 避免使用損害腎臟的藥物和食物。 加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，減少感染發(fā)生。 消除或避免加重腎病的有害因素，積極早期治療。 定期復(fù)查。 【護(hù)理措施】 -多尿期

19、護(hù)理36多器官功能障礙綜合征講義1.一般護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征及精神狀態(tài)【護(hù)理措施】 -多尿小結(jié)1.ARDS病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障礙， 主要表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。 護(hù)理診斷:低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染危險(xiǎn)。 護(hù)理措施:呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。2.ARF是因腎微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致泌尿功能障礙。 主要表現(xiàn):少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。 護(hù)理診斷:排尿異常、體液過(guò)多。 少尿期護(hù)理措施:嚴(yán)禁攝入含鉀食物、控制入水量，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時(shí)采用血液凈化療法。37多器官功能障礙綜合征講義小結(jié)1.ARDS病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)

20、致氣體交換障礙，1.ARDS臨床表現(xiàn)為 進(jìn)行性呼吸困難 和難以糾正的 低氧血癥 。2.ARDS治療原則：治療原發(fā)病、機(jī)械通氣和消除肺水腫。3 ARF臨床表現(xiàn)少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。4. ARF治療原則：去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 控制氮質(zhì)血癥和防治感染。 5.ARF病人24H尿量少于 400ml 稱為少尿；不足 100ml 稱為無(wú)尿。一、填空題38多器官功能障礙綜合征講義1.ARDS臨床表現(xiàn)為 進(jìn)行性呼吸困難 和難以糾正的 第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)一、概述 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)是指在某個(gè)致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程（或病理綜合征）。 在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過(guò)程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)。39多器官功能障礙綜合征講義第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)一、概述39多器官二、病因與發(fā)病機(jī)制基本病理變化