小兒重癥肺炎課件

1、一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危因素者(如早產(chǎn)兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營(yíng)養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等),也應(yīng)視為重癥肺炎來(lái)對(duì)待。1小兒重癥肺炎10/6/2022一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):1小兒重癥肺炎10/2/二、病因和發(fā)病機(jī)制 1.病因 ：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體，近年來(lái)由于抗生素濫用問(wèn)題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。 2小兒重癥

2、肺炎10/6/2022二、病因和發(fā)病機(jī)制 1.病因 ：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) 年齡組和病因 顯著的臨床特征 出生生后20天B族鏈球菌G-腸道細(xì)菌巨細(xì)胞病毒 肺炎是早發(fā)性膿毒癥的一部分，雙肺彌漫性病灶通常院內(nèi)感染，在出生1周后才發(fā)覺(jué)肺炎為全身感染的一部分 3周3月沙眼衣原體呼吸道合胞病毒RSV副流感病毒肺炎鏈球菌金葡菌 由母親的生殖器感染所引起，不發(fā)熱，進(jìn)行性亞急性間質(zhì)性肺炎高峰年齡27月，喘鳴為主與RSV相似為細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的原因引起嚴(yán)重狀態(tài)敗血癥休克膿氣胸等 4月4歲RSV、副流感病毒、流感病毒腺病毒、鼻病毒肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌屬肺炎支原體 組中

3、較低年齡患兒最常見(jiàn)致病原因常引起肺葉性或階段性肺炎疫苗應(yīng)用后已少見(jiàn)組中較大年齡兒童的肺部感染 515歲肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌 主要致病原因，X線胸片變化多端較大年齡患兒的重要病因最多見(jiàn)為肺葉性肺炎 3小兒重癥肺炎10/6/2022兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) 年齡組和病因 顯著的2.發(fā)病機(jī)理 病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。 4小兒重癥肺炎10/6/20222.發(fā)病機(jī)理 病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、癥狀：發(fā)熱、咳嗽 、呼吸困難、氣促等2、體征：呼吸頻率:呼吸急促:2個(gè)月呼吸60次，212月

4、呼吸50次，15歲呼吸40次有無(wú)紫紺肺部啰音3、輔助檢查：炎癥介質(zhì)檢測(cè)、胸部影像學(xué)（線、CT）、氣道分泌物培養(yǎng)4、全面評(píng)估并發(fā)癥：5小兒重癥肺炎10/6/2022三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:5小兒重癥肺炎10/四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、多臟器功能衰竭等。6小兒重癥肺炎10/6/2022四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺

5、炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制肺炎合并呼吸衰竭 （一）按病變部位可分為： 1中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2. 周?chē)院粑ソ撸赏瑫r(shí)存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。 7小兒重癥肺炎10/6/2022肺炎合并呼吸衰竭 （一）按病變部位可分為： 7小兒重癥肺炎（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：I型呼吸衰竭 即單純低氧血癥型（PaO2 50mmHg)。 8小兒重癥肺炎10/6/2022（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：8小兒重癥肺炎10/2/2022（四）按呼吸泵功能和肺功能分型 1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為

6、呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。 2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。 9小兒重癥肺炎10/6/2022（四）按呼吸泵功能和肺功能分型 1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭 指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無(wú)明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭 10小兒重癥肺炎10/6/2022（五

7、）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭 指呼吸肌麻痹，假性球麻急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留近年來(lái)對(duì)急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面1、氣道高反應(yīng)性2、表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。3.、呼吸肌疲勞。4、心肺功能互相影響（Cardio-pulmonary interaction）： 胸內(nèi)壓變化對(duì)左右心室功能的不同影響。 肺容量、肺功能殘氣量對(duì)心血管功能的影響。 心功能不全對(duì)肺循環(huán)的影響。 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。 11小兒重癥肺炎10/6/2022急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足肺炎合并心力衰竭1.呼吸

8、困難突然加重，呼吸加快嬰兒60次分；幼兒50次分；兒童40次分。2.心率突然加快嬰兒180次分；幼兒160次分；兒童140次分；不能用發(fā)熱、呼吸困難解釋?zhuān)蛐呐K增大，心音低鈍，奔馬律。 3.肝臟進(jìn)行性增大嬰幼兒3.0cm，兒童2.0cm，頸靜脈怒張醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，顏面、眼瞼或雙下肢水腫，少尿或無(wú)尿。 4.驟發(fā)極度煩躁不安。12小兒重癥肺炎10/6/2022肺炎合并心力衰竭1.呼吸困難突然加重，呼吸加快嬰兒60次中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧

9、及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。13小兒重癥肺炎10/6/2022中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從的觀點(diǎn)來(lái)看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個(gè)信號(hào)。14小兒重癥肺炎10/6/2022微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺重癥肺炎并發(fā)常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后，臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出

10、血點(diǎn)，針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血，化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及延長(zhǎng)。15小兒重癥肺炎10/6/2022重癥肺炎并發(fā)常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障胃腸功能衰竭機(jī)理：微循環(huán)障礙應(yīng)激性潰瘍、腸道屏障障礙腸內(nèi)細(xì)菌及毒素血循環(huán)多發(fā)G- 敗血癥。 多在呼吸衰竭、心力衰竭或循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腸鳴音降低、腹脹、嘔咖啡色液體 。重癥肺炎并發(fā)胃腸功能衰竭者高達(dá)2/3，嚴(yán)重破壞者多48小時(shí)死亡，故早期診斷非常重要。16小兒重癥肺炎10/6/2022胃腸功能衰竭機(jī)理：微循環(huán)障礙應(yīng)激性潰瘍、腸道屏障障礙腸內(nèi)臨床癥狀 輕癥肺炎重癥肺炎一

11、般情況好差拒食或脫水癥無(wú)有意識(shí)障礙無(wú)有呼吸頻率正?；蚵钥烀黠@增快發(fā)紺無(wú)有呼吸困難無(wú) 有肺侵潤(rùn)范圍1/3的肺多肺葉受累或2/3的肺胸腔積液無(wú)有脈搏血氧飽和度0.960.92肺外并發(fā)癥無(wú)有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng)17小兒重癥肺炎10/6/2022臨床癥狀 輕癥肺炎重癥肺炎一般情況好差拒食或脫水癥無(wú)有意識(shí)障五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)急診狀態(tài)；危重狀態(tài)；亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎病情復(fù)雜。18小兒重癥肺炎10/6/2022五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)急診狀態(tài)；18小兒重癥肺炎10/1、急診狀態(tài) 突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化：氣道高反應(yīng)性；氣道梗阻；分泌物潴留；呼吸暫停；抽搐；

12、嗆奶；胃食道反流；呼吸肌疲勞等。此時(shí)處于潛在呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭狀態(tài),重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。19小兒重癥肺炎10/6/20221、急診狀態(tài) 突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化：19小兒重癥肺炎氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素：RSV感染；先心病肺充血；有早產(chǎn)史患兒；新生兒期遺留慢性肺疾患；胃食道反流；氣道對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感：氣體過(guò)冷、過(guò)熱，濕度過(guò)大或不足、體位不適，吸痰過(guò)度刺激，疼痛哭鬧等。20小兒重癥肺炎10/6/2022氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素：RSV感染；20小兒重癥肺炎10/2急診狀態(tài)臨床表現(xiàn)呼吸窘迫：發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺；氣道梗阻：出現(xiàn)吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼

13、吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭，常需緊急氣管插管輔助通氣；心跳呼吸驟停：是重癥肺炎急診的最嚴(yán)重情況。21小兒重癥肺炎10/6/2022急診狀態(tài)臨床表現(xiàn)呼吸窘迫：發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；可繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng)，有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與，使肺部病變迅速加重；影響肺泡表面物質(zhì)的形成，肺泡萎陷，通氣/血流比例失調(diào)，形成難治性低氧血癥。22小兒重癥肺炎10/6/20222、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（A危重狀態(tài)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥：普通給氧不

14、能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣；合并癥：腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等；死亡率較高；嬰兒ALI的特點(diǎn)：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。23小兒重癥肺炎10/6/2022危重狀態(tài)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥：普通給氧不能緩解，需要在ICU3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭定義：反復(fù)發(fā)生肺炎、病情復(fù)雜；伴隨各種先天性、慢性疾?。合刃牟?；先天性喉、氣管軟化癥；新生兒期遺留慢性肺疾患；肺血管炎（川崎病、狼瘡等）。先心最常見(jiàn)，因肺血多和肺高壓，使肺炎更加嚴(yán)重而不易治愈，

15、更易呼衰和心衰即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，病情反復(fù)，遷延難愈。24小兒重癥肺炎10/6/20223、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭六、重癥肺炎治療原則控制炎癥改善肺的通氣功能對(duì)癥治療防止和治療并發(fā)癥25小兒重癥肺炎10/6/2022六、重癥肺炎治療原則控制炎癥25小兒重癥肺炎10/2/2021.一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C）相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。26小兒重癥肺炎10/6/20221.一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫（1

16、8-20C）相對(duì)濕度2.病原治療使用原則： 1）根據(jù)病原菌選擇敏感藥物； 2）早期治療； 3）聯(lián)合用藥； 4）足量、足療程、靜脈給藥； 5）用藥時(shí)間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天停藥；27小兒重癥肺炎10/6/20222.病原治療使用原則：27小兒重癥肺炎10/2/20223.對(duì)癥治療1、氧療：鼻導(dǎo)管給氧0.5-1L/min，面罩給氧2-4L/min2、保持呼吸道通暢3、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療4、心力衰竭的治療 吸O2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿5、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡28小兒重癥肺炎10/6/20223.對(duì)癥治療1、氧療：鼻導(dǎo)管給氧0.5-1L/min，面罩給4.并存癥和并發(fā)癥的治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣