小兒心律失常培訓(xùn)課件

1、小兒心律失常小兒心律失常心律失常產(chǎn)生的基本原理激動起源異常傳導(dǎo)異常兩者兼之2小兒心律失常心律失常產(chǎn)生的基本原理2小兒心律失常 心臟生理基礎(chǔ)-心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3小兒心律失常 心臟生理基礎(chǔ)-心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3小兒心律失常過早搏動 過早搏動是提前出現(xiàn)的、由異位起搏點(diǎn)發(fā)放的搏動可發(fā)生于心房、房室結(jié)與心室 以室性早搏最多見, 其次是房性,結(jié)性最少見4小兒心律失常過早搏動 過早搏動是提前出現(xiàn)的、由異位起搏點(diǎn)發(fā)放的搏動4小過早搏動異形PQRS一致完全代償無PQRS一致完全代償QRS寬大畸形完全代償5小兒心律失常過早搏動異形P無PQRS寬大畸形5小兒心律失常過早搏動 病因過早搏動可見于正常兒童, 也可見于心肌炎、洋地

2、黃中毒、低血鉀、心導(dǎo)管檢查過程中及心臟術(shù)后6小兒心律失常過早搏動 過早搏動 診斷 臨床表現(xiàn)大多數(shù)無自覺癥狀，年長兒可能感到心悸、心前區(qū)不適,甚至有恐怖感 體征:心臟聽診可聽到節(jié)律不規(guī)整: 突然出現(xiàn)一次提前到來的搏動,隨后有一個間歇7小兒心律失常過早搏動 過早搏動 治療大多數(shù)無須特殊治療,可自行消失對有病因者針對病因治療早搏頻繁、影響心臟功能的情況下,可選用抗心律失常藥物,如心律平、胺碘酮等治療8小兒心律失常過早搏動 陣發(fā)性室上性心動過速房性或房室結(jié)性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3 次以上,稱為陣發(fā)性房性或結(jié)性心動過速因臨床上區(qū)分有困難,故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速230次/分，嬰兒260-325次/分9小

3、兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速9小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 病因與機(jī)制病因病因不明, 部分由于預(yù)激綜合征、先天性心臟病、心肌炎、心臟手術(shù)后等引起發(fā)病機(jī)理多為房室結(jié)區(qū)的折返節(jié)律,其次為心房或房室結(jié)的自律性增高和觸發(fā)激動所引起10小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 診斷臨床表現(xiàn)可呈陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作突發(fā)突止,發(fā)作持續(xù)時間長短不一, 發(fā)作頻率因人而異嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動、呼吸急促、拒乳, 或因突然意識模糊而被發(fā)現(xiàn),年長兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷發(fā)作持續(xù)時間長者可發(fā)生心源性休克及心力衰竭 體征：心率可高達(dá)300 次/ min ,

4、心律絕對規(guī)則,心音強(qiáng)度一致,刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然終止11小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 治 療對年長兒可先采用刺激迷走神經(jīng)的方法, 但在嬰幼兒多無效, 尤其是對已發(fā)生心力衰竭的患兒不宜采用,以免加重心衰對嬰幼兒患者應(yīng)首選藥物治療,常用的藥物有：洋地黃？心律平：12mg/ kg 加5 %葡萄糖10 mL 靜脈緩注, 有心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯的患兒禁用 三磷酸腺苷：新生兒35 mg、幼兒510mg、年長兒1015 mg , 5 秒鐘內(nèi)靜脈快速推注, 操作中應(yīng)監(jiān)測心電圖,心動過速終止即停止操作12小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速對藥物療效不佳的病例可采用

5、直流電同步電復(fù)率的方法控制心律對于頻繁發(fā)作且藥物等方法又不能控制的病例可采用射頻消融的方法治療13小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速對藥物療效不佳的病例可采用直流電同步電復(fù)室性心動過速室性早搏連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上稱為室性心動過速14小兒心律失常室性心動過速14小兒心律失常室性心動過速 病因與發(fā)病機(jī)制室性心動過速在小兒極為少見, 可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病,也可以發(fā)生于心臟正常者。15小兒心律失常室性心動過速 室性心動過速 診斷 臨床表現(xiàn)發(fā)作時患兒自覺疲乏無力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷也可有部分患兒無癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生心腦綜合征、心力衰竭及心源

6、性休克,血壓下降、暈厥、抽搐或猝死無器質(zhì)性心臟病、頻率慢的陣發(fā)性室性心動過速者預(yù)后良好體征：心率增快、節(jié)律規(guī)則, 但心音低鈍且強(qiáng)弱不等 16小兒心律失常室性心動過速 室性心動過速 治 療應(yīng)用利多卡因0.51.0 mg/ kg 靜脈緩注，如效果不佳,1030 分鐘后可重復(fù)使用,但總量不可超過5 mg/ kg對藥物治療無效者可用直流電同步電復(fù)率對頻繁發(fā)作的頑固病例可采用射頻消融的方法治療17小兒心律失常室性心動過速 房室傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位不應(yīng)期病理性延長, 使激動傳導(dǎo)延遲或中斷稱為心臟傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯的部位可分為: 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯以房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻

7、滯最多見18小兒心律失常房室傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位不應(yīng)期病理性延長, 使激動傳導(dǎo)延遲或房室傳導(dǎo)阻滯 病因及發(fā)病機(jī)制可分為先天性和后天性兩種, 后天性常見于感染、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、洋地黃中毒、低血鉀、心臟手術(shù)后遺癥、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等房室傳導(dǎo)阻滯是由于各種原因?qū)е路渴医Y(jié)區(qū)不應(yīng)期延長19小兒心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 病因及發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯 診斷 臨床表現(xiàn)癥狀與心率快慢有關(guān), 心率在50 次/ min以上者多無癥狀, 心室率明顯減慢時可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力,嚴(yán)重者暈厥、抽搐 體征：心率正常或減慢, 第一心音低鈍或強(qiáng)弱不等20小兒心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 治療針對病因治療,心室率低于40

8、50 次/ min 的患兒,口服或靜脈注射阿托品0.010.03 mg/ kg ,46 次/ d 重癥可靜脈滴注異丙基腎上腺素0.1g/ (kg min) 21小兒心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 抗心律失常藥的分類 類型分類機(jī)制代表藥物Na通道阻滯劑IA中度抑制動作電位0相上升速度和振幅，延長動作電位時間（膜穩(wěn)定作用藥物）奎尼丁、普魯卡因胺Na通道阻滯劑IB輕度抑制動作電位0相上升速度和振幅，縮短動作電位時間利多卡因Na通道阻滯劑IC高度抑制動作電位0相上升速度和振幅，不影響動作電位時間（對自律性、傳導(dǎo)性抑制作用）普羅帕酮醋酸氟卡尼K+通道阻滯劑延長動作電位時程，有效不應(yīng)期延長，但激動傳導(dǎo)速度不慢 索他

9、洛爾受體阻滯劑 減慢動作電位4相除極速度，縮短動作電位時間，抑制傳導(dǎo)速度心得安艾司洛爾Ca2+ 通道阻滯劑降低慢反應(yīng)細(xì)胞4相坡度而抑制其自律性，抑制0相除極速度和幅度，減慢 傳導(dǎo)維拉帕米地爾硫卓22小兒心律失常 抗小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療 嚴(yán)重心律失常 可導(dǎo)致明顯血液動力學(xué)障礙,使心排血量驟減甚或出現(xiàn)循環(huán)中斷,進(jìn)而發(fā)生心力衰竭、心源性休克、暈厥或猝死的一類心律失常 23小兒心律失常小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療 小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療 嚴(yán)重心律失常包括三級： 致命性心律失常 很危險(xiǎn)心律失常 有潛在危險(xiǎn)需緊急處理的心律失常24小兒心律失常小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療24小兒心律失常致命性心律失常

10、的急救治療 致命性心律失常包括： 心室撲動 心室纖顫 心室或心臟停搏25小兒心律失常致命性心律失常的急救治療 致命性心律失常包括：25小兒心律致命性心律失常的急救治療立即進(jìn)行心臟體外按壓和人工呼吸,以重建循環(huán)和呼吸功能（氣管插管）盡快建立靜脈通道迅速描記心電圖和/ 或?qū)嵤┬碾姳O(jiān)護(hù)26小兒心律失常致命性心律失常的急救治療立即進(jìn)行心臟體外按壓和人工呼吸,以重小兒心律失常培訓(xùn)課件致命性心律失常的急救治療靜脈注射藥物和間隔時間只要無心臟有效收縮,必須堅(jiān)持心臟體外按壓若靜脈推注利多卡因有效,已轉(zhuǎn)為竇性心律,可改為靜脈滴注維持,速度為2050g/ kgmin 28小兒心律失常致命性心律失常的急救治療靜脈注

11、射藥物和間隔時間只要無心臟有效致命性心律失常的急救治療心電圖顯示心室或心臟停搏應(yīng)首選腎上腺素靜脈注射,劑量一般為0.01 mg/ kg ,若1 次無效,劑量可按0.02 mg/ kg、0.04 mg/ kg 遞增,間隔35 min 重復(fù)1 次,一般35 次,最大劑量為0.1mg/ kg心跳恢復(fù)后可靜脈滴注維持,滴速控制在0.05 1.0 g/ ( kg min) , 通常為0.1 g/ ( kg min) 對藥物起搏無效者可應(yīng)用經(jīng)食道心房或心室調(diào)搏法進(jìn)行電起搏29小兒心律失常致命性心律失常的急救治療心電圖顯示心室或心臟停搏29小兒心律很危險(xiǎn)心律失常的急救治療二度II 型以上房室傳導(dǎo)阻滯 部分病

12、態(tài)竇房結(jié)綜合征室性心動過速多源性、雙向性、RonT 型室性期前收縮30小兒心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療二度II 型以上房室傳導(dǎo)阻滯 30很危險(xiǎn)心律失常的急救治療 緩慢型心律失常的緊急處理心室率在4050 次/ min 以下,有癥狀先用阿托品(0.030.05 mg/ kg) 靜注無效者應(yīng)立即改用異丙基腎上腺素,1 mg加入5 %10 %葡萄糖液250500 ml 中,常規(guī)劑量為14g/ min31小兒心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療 緩慢型心律失常的緊很危險(xiǎn)心律失常的急救治療對靜脈滴注異丙基腎上腺素療效不佳者,尤其仍有反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作和/ 或心功能不全者應(yīng)及時安置心臟臨時起搏器32小兒

13、心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療32小兒心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療 快速型室性心律失常的緊急處理室性心動過速 處理同前 33小兒心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療 快速型室性很危險(xiǎn)心律失常的急救治療尖端扭轉(zhuǎn)型VT 是一種特殊類型的VT ,通常認(rèn)為它是普通型VT 向心室纖顫過渡的中間型,血液動力學(xué)改變更嚴(yán)重,發(fā)作期患兒常出現(xiàn)意識喪失和/ 或抽搐如應(yīng)用利多卡因無效,立即改用異丙基腎上腺素靜脈滴注(14g/ min) 伴有低鉀血癥者應(yīng)及時補(bǔ)鉀34小兒心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療尖端扭轉(zhuǎn)型VT 是一種特殊類型的VT很危險(xiǎn)心律失常的急救治療多源性、雙向性、RonT 型PVC 可先靜脈推注利多卡因

14、,有效后改為靜脈滴注維持無效者可換用普羅帕酮或胺碘酮對原發(fā)病及其他病因進(jìn)行相應(yīng)處理35小兒心律失常很危險(xiǎn)心律失常的急救治療多源性、雙向性、RonT 型PVC 有潛在危險(xiǎn)的心律失常的急救治療 陣發(fā)性室上性心動過速( PSVT)心室率快的心房纖顫及心房撲動紊亂性房性心動過速心室率不太慢的二度II 型房室傳導(dǎo)阻滯36小兒心律失常有潛在危險(xiǎn)的心律失常的急救治療 36小兒心律失常有潛在危險(xiǎn)的心律失常的急救治療對PSVT 的緊急處理 同前37小兒心律失常有潛在危險(xiǎn)的心律失常的急救治療37小兒心律失常有潛在危險(xiǎn)的心律失常的急救治療快速型心房纖顫、心房撲動及紊亂性房性心動過速的緊急處理首選洋地黃類毛花苷C 必要時改用胺碘酮(2.55.0 mg/ kg) 或普羅帕酮靜脈緩慢注射38小兒心律失常有潛在危險(xiǎn)的心律失常的急救治療38小兒心律失常緊急應(yīng)用抗心律失常藥物需注意的幾個問題嚴(yán)重心律失常應(yīng)采用靜脈途徑給藥(2) 進(jìn)行床邊重癥監(jiān)護(hù),包括血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心律等39小兒心律