妊娠合并支氣管哮喘培訓(xùn)課件

1、妊娠合并支氣管哮喘妊娠合并支氣管哮喘哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽。常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。妊娠合并支氣管哮喘2哮喘的定義哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治

2、療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20 %。 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。 妊娠合并支氣管哮喘3哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸妊娠期合并哮喘發(fā)生率約為1%，出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%。哮喘對(duì)妊娠的影響 先兆子癇，妊高征，妊娠毒血癥，陰道出血和難產(chǎn) 早產(chǎn)，胎兒發(fā)育不良，胎兒

3、發(fā)育遲緩，過(guò)期產(chǎn)，低體重等；嚴(yán)重者甚至?xí)?duì)母、嬰的生命構(gòu)成威脅。妊娠對(duì)哮喘的影響 1/3理論：1/3患者加重，1/3哮喘嚴(yán)重度減輕，1/3病情無(wú)變化。 妊娠期哮喘急性發(fā)作或加重常發(fā)生在妊娠2436周。妊娠合并支氣管哮喘4妊娠期合并哮喘發(fā)生率約為1%，出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%。妊娠期生理改變?nèi)焉飼r(shí)，由于子宮和胎盤血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等因素引起組織粘膜充血、水腫，毛細(xì)血管充血，粘膜腺肥厚，約30%孕婦出現(xiàn)鼻炎樣癥狀。隨著子宮的增大，腹部膨隆，橫膈活動(dòng)度受限，妊娠時(shí)激素的釋放使胸壁彈性改變，引起橫膈和胸壁的作用改變致使肺功能改變。妊娠合并支氣管哮喘5妊娠期生理改變?nèi)焉锖喜⒅夤芟?/p>

4、喘5肺功能改變肺總量（TLC） 減少或無(wú)變化肺活量（VC） 增加或無(wú)變化功能殘氣量（FRC） 降低殘氣量（RV） 無(wú)變化或降低總呼吸順應(yīng)性 降低分鐘通氣量 增加潮氣量（TV） 增加氣道傳導(dǎo) 增加CO肺彌散量 無(wú)變化妊娠合并支氣管哮喘6肺功能改變?nèi)焉锖喜⒅夤芟?妊娠哮喘病情變化機(jī)制：（一）可使哮喘惡化的因素1. 肺對(duì)皮質(zhì)作用反應(yīng)性降低（前列腺素、醛固酮或脫氧皮質(zhì)酮與糖皮質(zhì)激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合）2.前列腺素F2a介導(dǎo)的支氣管收縮作用3.肺內(nèi)胎盤主要基礎(chǔ)蛋白濃度增加4.病毒或細(xì)菌性呼吸道感染觸發(fā)哮喘5.胃食管反流誘發(fā)哮喘6.功能殘氣量降低和通氣/灌注比的改變7.應(yīng)激性增加妊娠合并支氣管哮喘7妊娠哮喘

5、病情變化機(jī)制：（一）可使哮喘惡化的因素妊娠合并支氣管妊娠哮喘病情變化機(jī)制（二）可使哮喘改善的因素1.孕激素可介導(dǎo)支氣管擴(kuò)張2.雌激素或孕激素可介導(dǎo)2腎上腺支氣管擴(kuò)張作用的增強(qiáng)3.降低血漿組胺水平，減少其所致的支氣管收縮4.血清游離皮質(zhì)醇激素增加5.糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的腎上腺受體反應(yīng)性增加6.前列腺素E介導(dǎo)的支氣管擴(kuò)張作用7.前列腺素I2介導(dǎo)的支氣管穩(wěn)定作用8.內(nèi)源性或外源性支氣管擴(kuò)張劑的半衰期增加或蛋白結(jié)合率降低妊娠合并支氣管哮喘8妊娠哮喘病情變化機(jī)制（二）可使哮喘改善的因素妊娠合并支氣管哮 引申出兩個(gè)問(wèn)題：1、孕期哮喘需要藥物治療時(shí)亦不肯用藥，以致病情加重2、孕期哮喘需要藥物治療，藥物選擇不合理

6、妊娠合并支氣管哮喘9 引申出兩個(gè)問(wèn)題：妊娠合并支氣管哮喘9 治療原則 藥物治療的首要目的是使患者保持無(wú)癥狀，并使患者在整個(gè)妊娠期保持正常的肺功能 懷孕期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴(yán)重。臨床上對(duì)于哮喘的評(píng)價(jià)包括主觀評(píng)價(jià)和肺功能的評(píng)價(jià)。懷孕期間治療哮喘的主要目標(biāo)是避免胎兒缺氧。妊娠合并支氣管哮喘10 治療原則 藥物治療的 階段治療的方法是根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度的增加治療藥物的劑量。 孕期的持續(xù)哮喘發(fā)作，一線治療方法是吸入皮質(zhì)激素。吸入布地奈德+短效2受體激動(dòng)劑是妊娠合并哮喘的首選。盡可能用非藥物治療，盡可能選用吸入方式，減少口服和靜脈給藥。注意胎動(dòng)監(jiān)測(cè)和胎兒評(píng)估。妊娠合并支氣管哮喘11 階段

7、治療的方法是根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程 藥物對(duì)妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡： 這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。妊娠合并支氣管哮喘12 藥物對(duì)妊娠的影響1.受精后1周著床，F(xiàn)DA分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性

8、C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性. D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益. X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 妊娠合并支氣管哮喘13FDA分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 妊娠合并支氣管哮喘 布地奈德 布地奈德是目前FDA批準(zhǔn)的唯一一個(gè)B級(jí)的吸入型皮質(zhì)激素 吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑 （普米克都保） （信必可）妊娠合并支氣管哮喘14 布地奈德 妊娠合 目前尚無(wú)確切證據(jù)表明早期使用激素對(duì)胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用激素，否則可導(dǎo)致過(guò)期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機(jī)會(huì)。妊娠合并支氣管哮喘15 目前尚無(wú)確切證據(jù)表明

9、早期使用激素對(duì)胎兒有致畸作用。但孕婦不 2受體激動(dòng)劑 選擇性作用于2受體，具有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌，增加纖毛運(yùn)動(dòng)，降低血管通透性，抑制肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞釋放過(guò)敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。 短效2受體激動(dòng)劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。 長(zhǎng)效的2受體激動(dòng)劑屬于妊娠C類。常用藥物有沙美特羅、福莫特羅。妊娠合并支氣管哮喘16 2受體激動(dòng)劑 選擇性作用于2受體，具有直妊娠合并支氣管哮喘培訓(xùn)課件 沙丁胺醇 FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床有用于治療早產(chǎn)。 沙丁胺醇能通過(guò)胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：小鼠應(yīng)用本品，胎仔

10、腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，以及出現(xiàn)一過(guò)性高血糖。 由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時(shí)應(yīng)避免使用。妊娠合并支氣管哮喘18 沙丁胺醇 茶堿類藥物 適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預(yù)防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如腎上腺能激動(dòng)劑及激素吸入的效果理想?？伤敖o藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。妊娠合并支氣管哮喘19 茶堿類藥物 適度舒張 氨茶堿 FDA 劃分為C類。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般認(rèn)為在治療劑量范圍內(nèi)不會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 劑量過(guò)大，

11、在分娩前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用本品可引起新生兒煩躁不安和心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應(yīng)予注意。妊娠合并支氣管哮喘20 氨茶堿 FDA 劃 M膽堿受體拮抗劑 M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引起的哮喘發(fā)作。常用制劑為阿托品或異丙托溴銨的氣霧劑。妊娠合并支氣管哮喘21 M膽堿受體拮抗劑 妊娠合并支 異丙托溴銨 FDA 劃分為B類，對(duì)支氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應(yīng)比阿托品少，故更安全、有效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人類，未見(jiàn)本品明顯致畸的報(bào)道。妊娠合并支氣管哮喘22 異丙托溴銨 F

12、DA 劃分為B類 阿托品 FDA 劃分為C類，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥和對(duì)胎兒進(jìn)行應(yīng)激試驗(yàn)。霧化吸入可通過(guò)抑制胎兒的迷走神經(jīng)，在12-15分鐘內(nèi)使胎心率增加10-35 次/分。在人類，未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。 可用于妊娠期痙攣性疼痛 。 妊娠合并支氣管哮喘23 阿托品 色苷酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，F(xiàn)DA 劃分為B類。它不能直接舒張支氣管平滑肌，但對(duì)接觸各種變應(yīng)原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，皆有抑制作用。 其主要機(jī)制可能是抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，一般用于慢性哮喘患者。 在分娩前或接觸過(guò)敏原前作為預(yù)防哮喘發(fā)作效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，孕婦應(yīng)用本品對(duì)胎兒亦安全。妊娠合并支氣

13、管哮喘24 色苷酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑其它幾種常見(jiàn)藥物的分級(jí)C類：倍氯米松、氟替卡松、甲強(qiáng)龍、孟魯司特（順爾寧）、腎上腺素。D類：地塞米松、強(qiáng)的松、去甲腎上腺素。妊娠合并支氣管哮喘25其它幾種常見(jiàn)藥物的分級(jí)妊娠合并支氣管哮喘25 硫酸鎂 FDA 劃分為A類，對(duì)2腎上腺受體激動(dòng)劑治療無(wú)效的中度和重度哮喘發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。 孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評(píng)分異常。 新生兒若存在高鎂血癥，可出現(xiàn)呼吸抑制、肌張力減弱。孕婦長(zhǎng)期應(yīng)用本品可使胎兒發(fā)生低血鈣癥，嚴(yán)重者可致先天性佝僂病。妊娠合并支氣管哮喘26 硫

14、酸鎂 FD治療：妊娠期急性哮喘發(fā)作的治療 必須：（1）吸氧：使PaO270mmHg 或動(dòng)脈血氧飽和度95%。 （2）2 受體激動(dòng)藥：吸入短效2 受體激動(dòng)藥，如無(wú)效，可增加劑量。 （3）癥狀無(wú)改善者可加用靜脈給予糖皮質(zhì)激素。對(duì)平時(shí)長(zhǎng)期使用激素者，哮喘急性發(fā)作時(shí)及時(shí)靜脈應(yīng)用并適當(dāng)增加劑量。 （4）必要時(shí)，在茶堿濃度監(jiān)測(cè)情況下可適當(dāng)使用茶堿類藥物。 （5）哮喘孕婦PaO235mmHg，需住院治療。根據(jù)變化情況，如哮喘仍危重發(fā)作狀態(tài)，應(yīng)建立人工氣道和輔助通氣治療。 （6）對(duì)癥處理：預(yù)防和控制呼吸道感染，可減少哮喘反復(fù)發(fā)作，必要時(shí)用藥前痰液細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試 驗(yàn)，妊娠期宜使用青霉素類、頭孢菌素類等較為安

15、全。而四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素、紅霉素酯化物藥等對(duì)胎兒可能造成不良影響，應(yīng)避免使用。 妊娠合并支氣管哮喘27治療：妊娠期急性哮喘發(fā)作的治療 必須：妊娠合并支氣管哮治療3、分娩期的治療:分娩期哮喘發(fā)作較少。進(jìn)入分娩期哮喘的孕婦，在臨產(chǎn)與產(chǎn)程中，可繼續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸或口服茶堿。對(duì)平時(shí)規(guī)則使用激素或妊娠期經(jīng)常使用激素者，為了應(yīng)急之需和防止哮喘發(fā)作，可以補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。為避免產(chǎn)婦用力施用腹壓，減少體力消耗，應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程。 妊娠合并支氣管哮喘28治療3、分娩期的治療:分娩期哮喘發(fā)作較少。進(jìn)入分娩期哮喘的孕預(yù)后 妊娠期哮喘不一定會(huì)使哮喘加重或好轉(zhuǎn)，對(duì)疾病的觀察和治療的原則與一般哮喘無(wú)大區(qū)別，但應(yīng)密切注意規(guī)律的隨訪，注重患者的哮喘日記記錄，遵守治療規(guī)則，使哮喘處于平穩(wěn)狀態(tài)，使哮喘孕婦和胎兒順利、安全、平安地渡過(guò)妊娠期和分娩期，確保母子平安。 妊娠合并支氣管哮喘29預(yù)后妊娠合并支氣管哮喘29預(yù)防：1.對(duì)于孕婦及其家屬進(jìn)行教育，使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。 2.妊娠期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PEF，每天至少定時(shí)測(cè)量1 次（如早晨67 時(shí)），并記錄哮喘日記。評(píng)估哮喘病情變化。 3.在明確變應(yīng)原