多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討-課件

1、多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件1多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎腸球菌) S taphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌) P seudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) E nterobacter species(腸桿菌)院內(nèi)感染耐藥菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重多重耐藥

2、環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件22在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”E nterococcus 多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件3多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件3耐藥環(huán)境下的抗感染治療，如何優(yōu)選？判斷合適治療人群基于病原學(xué)評(píng)估把握治療時(shí)機(jī)多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件4耐藥環(huán)境下的抗感染治療，如何優(yōu)選？判斷合適治療人群多重耐藥環(huán)2011年CARES數(shù)據(jù)分析多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件52011年CARES數(shù)據(jù)分析多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 醫(yī)院院內(nèi)感染常見(jiàn)疾病原菌耐藥分析 革蘭氏陰性菌 76.8% 革蘭氏陽(yáng)性菌 23.2% 院內(nèi)前五位常見(jiàn)致病

3、菌病原菌數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件6醫(yī)院院內(nèi)感染常見(jiàn)疾病原菌耐藥分析 革蘭氏陰性菌 76.8%常用的院內(nèi)抗生素多重耐藥菌耐藥性分析抗生素耐藥率大于20%以上，不建議作為經(jīng)驗(yàn)治療使用替加環(huán)素對(duì)于鮑曼不動(dòng)、MRSA、大腸埃希氏、肺炎克雷伯耐藥率低,可以覆蓋90%以上的耐藥菌，與其他的抗生素相比較更適合作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的首選碳青霉烯類抗生素是否適合作為多重耐藥菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇？ 汪復(fù)實(shí)用抗感染治療手冊(cè)數(shù)據(jù)來(lái)源：2011年CARES數(shù)據(jù)分析多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件7常用的院內(nèi)抗生素多重耐藥菌耐藥性分析抗生素耐藥率大于20%

4、以部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足Kollef MH et al. Crit Care. 2012;16(6):R218.從2008年-2011年進(jìn)行的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入患者274例，觀察多利培南7天療法（1g ，每8小時(shí)靜注4個(gè)小時(shí)）和亞胺培南10天療法（1g，每8小時(shí)靜注1個(gè)小時(shí)）在革蘭陰性桿菌引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）中的療效。36/7950/88僅約一半比例患者達(dá)到臨床治愈，細(xì)菌清除率同樣不超過(guò)50%MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(shí)(治療結(jié)束時(shí))的臨床治愈率6/155/10MITT人群(改良的意向治療人群)在EOT時(shí)(治療結(jié)束時(shí))不動(dòng)桿菌的細(xì)菌

5、清除率54.4%未治愈43.2%未治愈多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件8部分患者的治療需求不再被碳青霉烯類滿足Kollef MH e從病原學(xué)看哪些菌株可能發(fā)生CR碳青霉烯敏感性高碳青霉烯可能已發(fā)生耐藥多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件9從病原學(xué)看哪些菌株可能發(fā)生CR碳青霉烯敏感性高碳青霉烯可能已2012年15家醫(yī)院8739株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）鮑曼不動(dòng)桿菌是主要的CR菌株多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件102012年15家醫(yī)院8739株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%CRAB的治療以聯(lián)合治療為主Garnacho-Montero J et

6、al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332-339.多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件11CRAB的治療以聯(lián)合治療為主Garnacho-Montero為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：1234抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病因未明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加作用兩者具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版

7、：111-114聯(lián)合用藥時(shí)抗菌藥物應(yīng)具備的條件多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件12為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究JCM 25(9):1725-1729頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協(xié)同作用，特別對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件13頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究JCM 25(9):1725頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合泰閣治療哌酮舒巴坦聯(lián)合泰閣可以降低ICU內(nèi)肺部感染PR-AB患者的炎癥反應(yīng)，提高脫機(jī)成功率和生存率馬明遠(yuǎn)等，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013 20（6）：349-52A 組：頭孢哌酮舒巴坦 B 組：頭孢

8、哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星C 組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合泰閣多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件14頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合泰閣治療哌酮舒巴坦聯(lián)合泰閣可以降低ICU內(nèi)泰閣單藥或聯(lián)合治療醫(yī)院獲得性多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染臺(tái)灣五年回顧性分析多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件15泰閣單藥或聯(lián)合治療醫(yī)院獲得性多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染多重耐研究設(shè)計(jì)回顧性收集臺(tái)灣中山醫(yī)院 2006.1-2011.620歲院內(nèi)獲得性MDR鮑曼不動(dòng)感染患者入選兩組：泰閣治療組：泰閣100mg首劑，后50mg bid，至少治療5天，單藥或聯(lián)合碳青霉烯、三代頭孢（頭孢他啶或頭孢曲松），或哌拉西林/他唑巴坦非泰閣治療組：碳青霉烯和

9、舒巴坦（亞胺培南/西司他丁500mg &舒巴坦1g iv q6h，至少治療5天）多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件16研究設(shè)計(jì)回顧性收集臺(tái)灣中山醫(yī)院 2006.1-2011.6多臨床療效Y.-T. Lee, etc al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Published online: 05 April 2013.多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件17臨床療效Y.-T. Lee, etc al. Eur J C泰閣臨床獲益Y.-T. Lee, etc al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Publishe

10、d online: 05 April 2013. 對(duì)比非泰閣組，泰閣組具有更短的抗生素使用時(shí)間（8d vs. 12d, p0.001）、更好的臨床有效率（治愈或改善，69.2% vs. 50%, p0.001）多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件18泰閣臨床獲益Y.-T. Lee, etc al. Eur J泰閣對(duì)于重癥病人有更好有效率Y.-T. Lee, etc al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Published online: 05 April 2013. 對(duì)比非泰閣組，泰閣組在治療伴有膿毒癥，或GCS 7，或APACHE 21的重癥患者時(shí)，

11、都有更低的失敗率（ 分別是38.9 % vs. 57.5 %, p=0.013； 31.9 % vs. 56.2 %, p=0.001 ； (33.9 % vs. 60.7 %, p=0.002 ； 37.2 % vs. 59.7 %, p=0.007 ）。多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件19泰閣對(duì)于重癥病人有更好有效率Y.-T. Lee, etc a院內(nèi)患者中，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE) 感染增加， CRE感染是難治的，甚至無(wú)法治愈住院患者血流感染中，約有半數(shù)死于CRECRE在美國(guó)發(fā)生率：肺炎克雷伯菌 11%;大腸埃希菌 2%,與我國(guó)相似2013CDC(美國(guó)疾病預(yù)防控制中心

12、）細(xì)菌耐藥報(bào)告摘要CRE-不容忽視的問(wèn)題多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件20院內(nèi)患者中，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE) 感染增加， 產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性菌(CRE)近年來(lái)，產(chǎn)碳青霉烯酶菌檢出率不斷增加，CRE在一些國(guó)家和地區(qū)（歐洲南部、美國(guó)東北部、印度）甚至出現(xiàn)過(guò)暴發(fā)常見(jiàn)的CRE多屬于腸桿菌科，包括：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。二者對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率有上升趨勢(shì)，尤其以肺炎克雷伯菌的上升趨勢(shì)更加明顯Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. 歐洲南部印度美國(guó)東北部中國(guó)多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 pp

13、t課件21產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性菌(CRE)近年來(lái)，產(chǎn)碳青霉烯酶菌檢出22歐洲個(gè)別國(guó)家碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率最高達(dá)60%EARS-Net 數(shù)據(jù)庫(kù) (2010)pa.eu/en/activities/surveillance/ EARS-Net/database/Pages/database.aspx多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件2222歐洲個(gè)別國(guó)家EARS-Net 數(shù)據(jù)庫(kù) (2010)pa.國(guó)內(nèi)CPGNs檢出率逐年升高Hu F, et al. J Med Microbiol. 2012;61(Pt 1):132-6.碳青霉烯類耐藥比例(%)2002-2009年間碳青霉烯類

14、耐藥肺炎克雷伯菌檢出率肺炎克雷伯菌株總數(shù)：碳青霉烯類耐藥菌株數(shù)：多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件23國(guó)內(nèi)CPGNs檢出率逐年升高Hu F, et al. J M24國(guó)內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌增加趨勢(shì)2005-2012年增長(zhǎng)近20倍2005-2012CHINET 數(shù)據(jù)多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件2424國(guó)內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌增加趨勢(shì)2005-2012CPGNs感染顯著增加患者死亡率碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染患者死亡率高達(dá)51.2% - 95%碳青霉烯類耐藥大腸桿菌（CRE）感染患者死亡率為18.9% - 48.0%碳青霉烯類耐藥（MIC* 4mg/L）VPKP

15、#感染患者14天死亡率（42.9%）顯著高于碳青霉烯類敏感（MIC4mg/L） VPKP感染（18.9%）Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. *MIC：最低抑菌濃度#VPKP：產(chǎn)VIM-I型酶肺炎克雷伯菌51.2% - 95%18.9% - 48.0%42.9%多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件25CPGNs感染顯著增加患者死亡率碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感26耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 當(dāng)MIC8mg/L，碳青酶烯類治療失敗率高達(dá)75%Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 20

16、12, 25: 682.15項(xiàng)研究中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml)患者例數(shù)治療成功患者例數(shù)治療失敗患者例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計(jì)b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件2626耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 當(dāng)MIC8mg/L，碳青酶烯27XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療多黏菌素（不推薦單藥治療，國(guó)內(nèi)未上市）替加環(huán)素（常需合用）磷霉素的聯(lián)合治療（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷）臨床資料較少（頭孢他啶、頭孢吡肟）克拉維酸（對(duì)KPC有一定的抑制作用）臨床資料較少氨曲南阿

17、米卡星？（產(chǎn)金屬酶包括NDM-1部分菌株仍對(duì)此2藥敏感）臨床資料較少多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件2727XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療多黏菌素（不推薦單藥28目前對(duì)粘菌素耐藥的產(chǎn)KPC(+)肺炎克雷伯菌在韓國(guó)、匈牙利、西西里島、英國(guó)、希臘甚至底特律有所增加主要危險(xiǎn)因素為使用粘菌素治療時(shí)間(20天)多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件2828目前對(duì)粘菌素耐藥的產(chǎn)KPC(+)肺炎克雷伯菌在韓國(guó)、匈牙選擇性抗生素對(duì)產(chǎn)KPC肺炎克雷伯的體外敏感性研究Elizabeth B. Hirsch,et al.J Antimicrob Chemother 2010;1119-1125多

18、重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件29選擇性抗生素對(duì)產(chǎn)KPC肺炎克雷伯的體外敏感性研究Elizab 頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋耐藥環(huán)境下基于病原學(xué)評(píng)估的初始經(jīng)驗(yàn)性治療如何考慮碳青霉烯能有效覆蓋MIC4mg/L,可以與替加環(huán)素聯(lián)合使用耐藥率70%以上天然耐藥耐藥率達(dá)30%以上天然耐藥泰閣能有效覆蓋天然耐藥天然耐藥耐藥率達(dá)40%以上不推薦單藥使用耐藥率達(dá)40%以上舒巴坦6g/天耐藥/不推薦使用多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件30 頭孢哌酮舒巴坦能有效覆蓋耐藥環(huán)境下基于病原學(xué)評(píng)估的IDSA指南建議初始治療后72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意

19、義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，處理治療有效初始治療48-72小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)估初始治療72 小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化治療無(wú)效Mandell LA,Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72.多重耐藥環(huán)境下的抗感染治療探討 ppt課件31IDSA指南建議初始治療后72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估藥物未能覆蓋致72小時(shí)療效欠佳的經(jīng)驗(yàn)性替換國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南對(duì)于抗生素使用指出，72小時(shí)應(yīng)做療效評(píng)估，并調(diào)整治療可能引起碳青酶烯或頭孢類療效不佳的細(xì)菌（CRAB/C