多器官功能不全綜合征課件

1、多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS） 多器官功能不全綜合征（multiple organ dy【MODS及其發(fā)展史】MODS：外科領(lǐng)域70年代提出的新概念，危重病救治 史上的里程碑二戰(zhàn)時期：創(chuàng)傷后失血性休克，感染為首要死因20世紀(jì)40年代：器官衰竭威脅（休克復(fù)蘇術(shù)的進步與 抗生素的問世）【MODS及其發(fā)展史】MODS：外科領(lǐng)域70年代提出的新概【MODS及其發(fā)展史】50年代朝鮮戰(zhàn)爭60年代越南戰(zhàn)爭Single Organ Failure,SOF; ARF ARDS DIC，etc 促進了器官支持治療的研究70年代初：Sequ

2、ential system failure，當(dāng)全身或 某一器官遭受嚴(yán)創(chuàng)傷打擊后，導(dǎo)致其他器官的 相繼損害Tilney：首先描述了此綜合征，稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭75年： 70s Syndrom; Baue ,Arch surg【MODS及其發(fā)展史】50年代朝鮮戰(zhàn)爭【MODS及其發(fā)展史】為MODS概念的確立作出卓越貢獻 76年 Bordes ； multiple system organ failure,MSOF 77年 Eiseman ； multiple organ Failure,MOF 醫(yī)學(xué)界普遍接受認(rèn)可【MODS及其發(fā)展史】為MODS概念的確立作出卓越貢獻 【MODS及其發(fā)展史】91年

3、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）， 危重醫(yī)學(xué)會（SCEM） Critical care medicine Conference in Chicargo 倡議將MOF更名為器官功能障礙（mutiple organ dysfunction syndrome,MODS)更準(zhǔn)確地反映了此綜合征的進行性與可逆性 95年10月廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)會決定 將MOF更名為MODS【MODS及其發(fā)展史】91年 美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP【MODS及其發(fā)展史】 中文命名 英文命名 作者 年代1、 序貫系統(tǒng)衰竭 sequential system failure Tilney等 1973 2、 多發(fā)、進行性或序貫性

4、multiple,progressive,or Baue 1975 系統(tǒng)或器官衰竭 sequential systems or organ failure 3、 多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-19774、 多系統(tǒng)器官衰竭 MODS Border等 19765、 遠(yuǎn)隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 19776、 急性器官系統(tǒng)衰竭 acute organ-systems failure K naus等 19857、 創(chuàng)傷后膿毒綜合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 19868、 多器官系統(tǒng)不全綜合征 sy

5、ndrome de insuficencia multiple de Schieppati, 1986 organosy sistemas(SIMOS) Bumaschny9、 多器官損害綜合征 multiple organ injury syndrome Hyers 198710、創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等 198811、創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-198812、介質(zhì)損傷性器官功能不全 m

6、ediator injury organ dysfunction 盛志勇等 199113、多器官功能不全綜合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 199114、多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome 盛志勇等 199515、多器官功能失常綜合征 multiple organ dysfunction syndrome 全國危重病急救 1995 醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議【MODS及其發(fā)展史】 中文命名 MODS 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，具有鮮明的時代特征與背景（70s Syndrome)，現(xiàn)代治療和器官

7、支持孕育了MODS的產(chǎn)生MODS 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，具有鮮明的時代特征與背景（多器官功能不全綜合征（MODS）是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙,最后導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MOF)直至死亡的一組癥候群。由于其病因多，機制復(fù)雜，發(fā)展迅速，預(yù)防和治療困難，病死率高達80%以上。MODS是臨床常見的危重癥，是急診醫(yī)學(xué)研究的熱點和難點，本學(xué)時就其定義、機制和診治進展等問題概述如下。多器官功能不全綜合征（MODS）是指急性疾病過程中同時或序貫一、MODS的慨念及定義MODS目前認(rèn)為是機體受到嚴(yán)重侵襲因素（創(chuàng)傷，休克，感染等）形成失控的炎癥反應(yīng)和組織代謝障礙所引起的2個或2個以

8、上器官功能序貫性障礙之綜合征。一、MODS的慨念及定義MODS目前認(rèn)為是機體受到嚴(yán)重侵襲因這一概念與以前MOF相比，MOF強調(diào)的是結(jié)果，MODS強調(diào)了這一過程中動態(tài)的性質(zhì)。因此必須認(rèn)識到以下幾點：1，MODS強調(diào)了器官功能不全是一個連續(xù)性過程。2，MODS概念提高了對器官功能不全的認(rèn)識，便于臨床早期防治。3，MODS發(fā)展的終點才是MOF或MSOF。早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)4,MODS取代MOF表示了器官衰竭是一個由輕到重，由代償?shù)绞Т鷥數(shù)陌l(fā)展過程。這一概念與以前MOF相比，MOF強調(diào)的是結(jié)果，MODS強調(diào)了全身炎性反應(yīng)綜合征systemic inflammatory respons

9、e syndrome, SIRS 指臨床上有嚴(yán)重?fù)p害的一種全身炎癥反應(yīng)，不論感染與否，凡具備下述2種或2 種以上臨床表現(xiàn)者，統(tǒng)稱為SIRS。臨床特征高代謝狀態(tài) 高氧耗、通氣量增加、高血糖、蛋白分解增多、負(fù)氮平衡及高乳酸血癥等；高動力循環(huán)狀態(tài) 高心輸出量、低外周阻力；過度炎癥反應(yīng) T、P、R、WBC 改變及多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)過度失控性釋放；全身炎性反應(yīng)綜合征systemic inflammatorMODS病因： 在外科，MODS可能發(fā)生于下列急性病癥過程中：MODS病因： 在外科，MODS可能發(fā)生于下列急性創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織 損傷嚴(yán)重或失血。各部位感染性病變造成嚴(yán)重膿毒癥。各種原因的

10、休克，或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后。其它，如出血壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻，全身凍傷復(fù)溫后等。創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織 損傷嚴(yán)重或失血。各部位在下列疾病基礎(chǔ)上遭受上列急性損害后更易發(fā)生MODS。慢性器官改變、肝硬化、慢性腎病等。免疫功能低下如糖尿病，使用免疫抑制劑（皮質(zhì)激素、抗癌劑），營養(yǎng)不良等。輸血、輸液、用藥或呼吸機應(yīng)用等的失誤或失宜，也是MODS的誘因。在下列疾病基礎(chǔ)上遭受上列急性損害后更易發(fā)生MODS。慢發(fā)病機制發(fā)病機制炎癥反應(yīng)學(xué)說 MODS發(fā)病機制的基石 基本內(nèi)容：感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因,細(xì)菌/毒素和組織損傷所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰

11、竭的根本原因。炎癥反應(yīng)學(xué)說 MODS發(fā)病機制的基石 細(xì)菌毒素或創(chuàng)傷剌激后，機體能釋放出大量炎癥介質(zhì)（TNF- 、IL-1、IL-6等）。 給實驗動物注射炎癥介質(zhì)，能復(fù)制出與人類 MODS過程相似的動物模型。 注射炎癥介質(zhì)的單克隆抗體，對MODS動物有一定的保護作用。 細(xì)菌毒素或創(chuàng)傷剌激后，機體能釋放出大量炎癥介質(zhì)（TNF-與MSOD發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子主要有腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)及心肌抑制物等。它們的釋出可引起： 內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng) 所有介質(zhì)均可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加。一部分介質(zhì)即可透過受損的血管內(nèi)皮釋入

12、血循環(huán)，引起其它部位的內(nèi)皮損害。一旦某一器官的損害達到一定程度，即可造成該器官功能不全，多部位的損害即為MODS。 凝血及纖溶 TNF、IL-1及血管通透因子等介質(zhì)均可直接激活凝血系統(tǒng)，使機體處于高凝狀態(tài)；血管內(nèi)皮炎癥及損傷使內(nèi)膜膠元暴露，亦可激活凝血系統(tǒng)，極易導(dǎo)致微血栓形成，進一步導(dǎo)致組織器官灌注障礙。 與MSOD發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子主要有腫瘤壞死因子(TNF) 血管張力異常 機體可釋出多種具有血管調(diào)節(jié)作用的介質(zhì)。近年來，已證實血管平滑肌松馳因子(EDRF)及內(nèi)皮素是兩種強力的血管調(diào)節(jié)因子，前者可導(dǎo)致血管擴張，是內(nèi)毒素造成休克的主要原因之一；后者能使小動脈和靜脈平滑肌強力收縮。 心肌抑制 多種

13、介質(zhì)對心肌具有抑制作用，可抑制心肌細(xì)胞縮短，影響心肌收縮力，降低動脈血壓及心輸出量。 血管張力異常 機體可釋出多種具有血管調(diào)節(jié)作用的介質(zhì)。近自由基學(xué)說 氧自由基 指超氧化物陰離子、羥自由基、過氧化氫、單線態(tài)氧。是一組化學(xué)性質(zhì)極為活潑、外層軌道上有一個不配對電子的化學(xué)物質(zhì)。產(chǎn)生過多或清除不足，均可以損害組織細(xì)胞，是導(dǎo)致MODS的重要毒性介質(zhì)。 與脂類反應(yīng)造成脂質(zhì)過氧化，破壞生物膜的 通透性 與蛋白反應(yīng)造成酶系統(tǒng)受損 與DNA反應(yīng)改變細(xì)胞的遺傳信息自由基學(xué)說 氧自由基 指超氧化物陰離子、羥自由基、過氧 MODS的自由基學(xué)說主要包括三方面： 氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害。缺血再灌注促發(fā)

14、自由基大量釋放。在自由基的誘導(dǎo)下，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS（以抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附為主要目標(biāo)的內(nèi)皮細(xì)胞保護性措施也是MODS的治療策略之一）。 MODS的自由基學(xué)說主要包括三方面： 腸道動力學(xué)說 腸道是機體最大的細(xì)菌和毒素庫，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致，有人提出腸道可能是MODS發(fā)生發(fā)展的動力器官。腸道動力學(xué)說 腸道是機體最大的細(xì)菌和毒 目前腸道動力學(xué)說已被基本證實，臨床和實驗研究證據(jù)包括：約三分之一的菌血癥患者死于MODS而未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶。腸道對缺血和再灌注損傷最為敏感，創(chuàng)傷或感染患者或

15、動物模型中，細(xì)菌或毒素移位已被證實。應(yīng)用腸道營養(yǎng)，保持腸粘膜的完整性，可降低感染發(fā)生率。 目前腸道動力學(xué)說已被基本證實，臨床和實驗研究證據(jù)包括臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) MODS的臨床過程可有兩種類型 MODS的臨床過程可有兩種類型一期速發(fā)型：是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙，如ARDSARF等，此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥為嚴(yán)重，但發(fā)病24小時內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸于復(fù)蘇失敗，未列為MODS。一期速發(fā)型：是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官二期遲發(fā)型：是先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時間，繼而

16、發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型的形成往往由于繼發(fā)感染存在毒素或抗原。 二期遲發(fā)型：是先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征 項目第一階段第二階段第三階段第四階段一般情況循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟胃腸道肝臟正?；蜉p度煩惱容量需要增加輕度呼堿少尿，利尿藥反應(yīng)差胃腸脹氣正?；蜉p度膽汁淤積急性病容，煩躁高動力狀態(tài)，容量依賴呼吸急促，呼堿，低氧血癥肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥不能耐受食物高膽紅素血癥，PT延長一般情況差休克，心排量下降，水腫嚴(yán)重低氧血癥，ARDS氮質(zhì)血癥，有血液透析指征腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍臨床黃疸頻死感血管活性藥物維持血壓，水腫，SvO2下降高碳酸血癥，

17、氣壓傷少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定腹瀉，缺血性腸炎轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征 多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項目第一階段第二階段第三階段第四階段代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)高血糖，胰島素需要量增加意識模糊正?；钶p度異常高代謝分解嗜睡血小板降低，白細(xì)胞增多或減少代謝性酸中毒，高血糖昏迷凝血功能異常骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒昏迷不能糾正的凝血障礙多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征項目第一階段第二階段第三診 斷診 斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)的診斷要點：1，體溫38。C或90次/分；3，呼吸頻率20次/分或高頻率通氣使paco21.2萬/L或4千/L,和未成熟的中性粒細(xì)胞

18、10%。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)的診斷要點：1，體溫38。C MODS的診斷要點：誘發(fā)因素+SIRS+器官功能不全。即：1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等誘發(fā)因素；2.存在持續(xù)高代謝、高動力循環(huán)和異常耗能等SIRS反應(yīng)與膿毒癥表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；3.存在著2個以上器官功能不全。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)提示了MODS是一個連續(xù)病理變化過程，為可能發(fā)生的MODS提供了早期診斷與干預(yù)的依據(jù)。 MODS的診斷要點：誘發(fā)因素+SIRS+器官功能不全。即：MOF的診斷要點：1.致病與發(fā)生MOF必須間隔一定時間（24h）；2.急性繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，3.發(fā)生MOF之前，大多數(shù)器官功能是好的，4.器官功能的損害是可逆的，一旦病理機制被阻斷，器官功能可望恢復(fù)，5.專指急性病例，不包括慢性疾病演進中的器官衰竭或終末期表現(xiàn)，但原有器官處于代償狀態(tài)，上述因素導(dǎo)致一個以上系統(tǒng)或器官功能急性衰竭時，仍可算MOF，MOF的診斷要點：1.致病與發(fā)生MOF必須間隔一定時間（2早期診斷是關(guān)鍵早期