外科休克專題講座培訓(xùn)課件

1、外科休克專題講座外科休克專題講座第一節(jié) 概述10/6/20222外科休克專題講座第一節(jié) 概述10/2/20222外科休克專題講座 休克是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。 休克發(fā)病急，進(jìn)展快，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則發(fā)展至不可你逆階段引起死亡。一 休克(Shock)的定義10/6/20223外科休克專題講座 休克是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以 有效循環(huán)血量 指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。 依賴于：（1）充足的血容量 （2）有效的心排血量 （3）

2、良好的周圍血管張力10/6/20224外科休克專題講座 有效循環(huán)血量10/2/202二 休克的分類低血容量性休克:感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性失血性10/6/20225外科休克專題講座二 休克的分類低血容量性休克:創(chuàng)傷性失血性10/2/202三 休克的病理生理 各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導(dǎo)致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。10/6/20226外科休克專題講座三 休克的病理生理 各類休克的共同病（一）、微循環(huán)的變化10/6/20227外科休克專題講座（一）、微循環(huán)的變化10/2/20227外科休克專題講座10/6/20228外科休

3、克專題講座10/2/20228外科休克專題講座10/6/20229外科休克專題講座10/2/20229外科休克專題講座10/6/202210外科休克專題講座10/2/202210外科休克專題講座（二）、代謝改變1 、無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒ATP、乳酸 , 代酸2 、能量代謝障礙 蛋白質(zhì)分解 合成 血糖 脂肪分解兒茶酚胺腎上腺皮質(zhì)激素 糖異生細(xì)胞腫脹變性壞死Bun,Cr尿酸10/6/202211外科休克專題講座（二）、代謝改變1 、無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒 血糖 （三） 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變由于內(nèi)臟器官細(xì)胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致臟器功能障礙甚至衰竭。若兩個(gè)

4、或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。10/6/202212外科休克專題講座（三） 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變由于內(nèi)臟器官細(xì)胞持續(xù)處于缺血、缺1. 肺低灌注，缺氧毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞血管壁通透性肺間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)局限性肺不張彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流急性呼吸窘迫綜合癥10/6/202213外科休克專題講座1. 肺低灌注，缺氧毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞血管壁通2. 腎臟：腎小球?yàn)V過(guò)率，腎內(nèi)血流重新分布，腎衰3 心： 心肌損害10/6/202214外科休克專題講座2. 腎臟：3 心：

5、10/2/202214外科休克專題講座6 胃腸道： 腸源性感染，應(yīng)激性潰瘍5 肝：肝缺血、缺氧性損害4 腦：缺氧腦水腫，顱內(nèi)壓增高, 腦疝10/6/202215外科休克專題講座6 胃腸道：腸源性感染，應(yīng)激性潰瘍5 肝：肝缺血、缺氧性損害四 休克的臨床表現(xiàn)10/6/202216外科休克專題講座四 休克的臨床表現(xiàn)10/2/202216外科休克專題講座休克代償期當(dāng)失血量少于循環(huán)血量的20以下時(shí)，由于機(jī)體的代償作用，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓可升高，脈壓差減小。10/6/202217外科休克專題講座休

6、克代償期當(dāng)失血量少于循環(huán)血量的20以下時(shí)，由于機(jī)體的代償休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少或無(wú)尿。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)DIC 或ARDS.10/6/202218外科休克專題講座休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，10/6/202219外科休克專題講座10/2/202219外科休克專題講座休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè) 腦組織灌注全身循環(huán)情況皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表灌注情況尿量腎臟血液灌流情況10/6/202220外科休克專題講座休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)腦組織灌注皮膚溫度、色澤精神狀

7、態(tài)體表五 休克的監(jiān)測(cè)血壓脈率SBP90mmHg ，脈壓20mmHg并非反映休克最敏感的指標(biāo) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 0.5：無(wú)休克 1.01.5：有休克 2.0：嚴(yán)重休克較血壓敏感10/6/202221外科休克專題講座五 休克的監(jiān)測(cè)血壓脈率SBP90mmHg ，脈壓20m1.中心靜脈壓（CVP）(central venous pressure) 正常值：510cmH2O 反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系（二）特殊監(jiān)測(cè)10/6/202222外科休克專題講座1.中心靜脈壓（CVP）（二）特殊監(jiān)測(cè)10/2/20222210/6/202223外科休克專題講座10/2/202223外科休克

8、專題講座血容量靜脈血管張力右心室排血功能胸腔或心包內(nèi)壓力靜脈回心血量CVP主要影響因素10/6/202224外科休克專題講座CVP主要影響因素10/2/202224外科休克專題講座血容量不足心功能不全 血管收縮、肺循環(huán)阻力充血性心衰 在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP15 20CVP單位：cmH2O低血壓10/6/202225外科休克專題講座血容量不足在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP1肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）(pulmonary capillary wedge pressure ) 肺動(dòng)脈壓（PAP） (pulmonary arterial pressure) 10/6/202

9、226外科休克專題講座肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）10/2/202226外科休克專題PCWP急性肺水腫 血容量不足 PCWPPCWP正常值: 615mmHgPAP正常值: 1022mmHg10/6/202227外科休克專題講座PCWPPCWPPCWP正常值: 615mmHg10/心排出量（cardiac output CO） 心臟指數(shù)（cardiac index CI）CO = 心率(次/分)每搏排出量（L） 成人正常值：46L/minCI：?jiǎn)挝惑w表面積上的心排出量 正常值： 2.53.5L/ min/m2 平均動(dòng)脈壓 中心靜脈壓SVR = 80 心排出量 總外周血管阻力（SVR）正常值：100

10、130 kPas/L10/6/202228外科休克專題講座心排出量（cardiac output CO）CO = 心 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）(mixed venous oxygen saturation) 正常值： 0.75 降低反映氧供應(yīng)不足：CO Hb SaO2 氧供應(yīng)（delivery of oxygen DO2） 正常值：400500ml/min/m2 氧消耗（consumption of oxygen VO2） 正常值：120140ml/min/m210/6/202229外科休克專題講座 5 動(dòng)脈血?dú)夥治? 動(dòng)脈血乳酸鹽的測(cè)定 正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：1

11、0:110/6/202230外科休克專題講座5 動(dòng)脈血?dú)夥治? 動(dòng)脈血乳酸鹽的測(cè)定10/2/2022 7. DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血小板低于80 x109； （2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上； （3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低； （4）血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性； （5）血涂片中破碎RBC超過(guò)2%。 有三項(xiàng)以上異常有診斷意義10/6/202231外科休克專題講座 7. DIC的實(shí)五 休克的處理原則治療程序 盡早去除原因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝10/6/202232外科休克專題講座五 休克的處理原則治療程序 盡早去除原

12、因10/2/2022（一） 一般緊急措施 1. 解除致病因素 2. 保持呼吸道通暢 3. 采取休克體位，以增強(qiáng)回心 血量及減輕呼吸困難4.其他10/6/202233外科休克專題講座（一） 一般緊急措施 1. 解除致病因素10/2/2022 （二）補(bǔ)充血容量 是糾正低灌注和缺氧的關(guān)鍵 維持收縮壓 8090 mmHg, 脈壓 2030 mmHg, 尿量30 ml/h10/6/202234外科休克專題講座 （二）補(bǔ)充血容量 是糾正低灌注補(bǔ)液種類： 全血、血漿及血漿代用品、晶體液、高滲鹽溶液 補(bǔ)液的總原則： （1）先輸注晶體液，然后再輸注膠體液及血液。 （2）連續(xù)監(jiān)測(cè)BP 、CVP 、尿量的基礎(chǔ)上，需

13、要多少，補(bǔ)充多少。10/6/202235外科休克專題講座補(bǔ)液種類：10/2/202235外科休克專題講座觀察項(xiàng)目 血容量不足 血容量充足神志皮膚粘膜色澤毛細(xì)血管充盈時(shí)間頸靜脈充盈（平臥）四肢溫度脈搏呼吸 收縮壓血壓 脈壓 舒張壓中心靜脈壓尿量煩躁、淡漠或昏迷蒼白、花紋、紫紺或瘀斑延長(zhǎng)不良塌陷厥冷細(xì)速 100次/分淺快潮式或嘆氣式 90mmHg 30mmHg 40mmHg5cmH2O少 30ml/h清醒 安靜紅潤(rùn)正常良好溫暖有力 100次/分正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg正常 30ml/h休克期補(bǔ)充血容量時(shí)的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目10/6/202236外科休克專題講座觀察項(xiàng)目 血容量不足 （三

14、）積極處理原發(fā)病10/6/202237外科休克專題講座（三）積極處理原發(fā)病10/2/202237外科休克專題講座（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 切忌糾酸過(guò)度10/6/202238外科休克專題講座（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 10/2/202238外科休克專題講（五）血管活性藥物的應(yīng)用主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物10/6/202239外科休克專題講座（五）血管活性藥物的應(yīng)用主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物適用范圍 1. 血管收縮劑不能及時(shí)補(bǔ)充血容量嚴(yán)重休克輸血補(bǔ)液無(wú)效血容量充足, 血壓仍低, CVP不高與血管擴(kuò)張藥同時(shí)使用（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202240外科休克專題講座1. 血管收縮

15、劑不能及時(shí)補(bǔ)充血容量（五）血管活性藥物的應(yīng)用1小劑量低濃度BP維持低水平用藥期間注意觀察微循環(huán)與尿量 用藥注意事項(xiàng)常用藥物多巴胺去甲腎上腺素間羥胺1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202241外科休克專題講座用藥注意事項(xiàng)常用藥物多巴胺1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物多巴胺（DA）： 受體受體DA受體強(qiáng)心，擴(kuò)內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量大劑量作用與劑量有關(guān)多巴酚丁胺：正性肌力作用較DA強(qiáng)1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202242外科休克專題講座多巴胺（DA）：受體強(qiáng)心，擴(kuò)內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量去甲腎上腺素（NA）： 興奮為主 興奮心肌，收縮血管，升

16、高血壓間羥胺（阿拉明） 間接興奮、，作用較NA弱 異丙腎： 興奮受體 增強(qiáng)心肌收縮力，增快心率 1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202243外科休克專題講座去甲腎上腺素（NA）：1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng) 2.血管擴(kuò)張劑 適用范圍 血容量已補(bǔ)足, 血壓未改善, CVP15cmH2O 低排高阻型休克 （五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202244外科休克專題講座 2.血管擴(kuò)張劑適用范圍（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/2/2用藥注意事項(xiàng) 應(yīng)用前，應(yīng)補(bǔ)足血容量常用藥物 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿藥： 阿托品、山莨菪堿（654-2） 、東莨菪堿 2.血管擴(kuò)張劑 （

17、五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202245外科休克專題講座用藥注意事項(xiàng) 2.血管擴(kuò)張劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/23. 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用： 、受體興奮藥-DA、多巴酚丁胺 強(qiáng)心甙-西地蘭（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/6/202246外科休克專題講座3. 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：（五）血管活性藥物的應(yīng)用10/2/20 （六）改善微循環(huán)：1 肝素抗凝2 抗纖溶藥的應(yīng)用：氨甲苯酸、氨基己酸3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁10/6/202247外科休克專題講座 （六）改善微循環(huán)：1 肝素抗凝10/2/202247外科 （七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用 主要作用:1. 擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)2. 保護(hù)溶酶體，防止

18、溶酶體破裂3. 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量4. 增進(jìn)線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集5. 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖 10/6/202248外科休克專題講座 1. 擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)10/2/202248外科休克第二節(jié) 低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科最常見(jiàn)的休克類型.主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血或體液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低所致.分類： 創(chuàng)傷性休克 失血性休克10/6/202249外科休克專題講座第二節(jié) 低血容量性休克是外科最常見(jiàn)的休克類型.主要由于各種低血容量性休克的主要表現(xiàn)：回心血量 CVP 心排量 低血壓外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快器官功能

19、不全10/6/202250外科休克專題講座10/2/202250外科休克專題講座一 失血性休克1 病因：大量出血： 短時(shí)間內(nèi)出血超過(guò)全身血量的20%10/6/202251外科休克專題講座一 失血性休克1 病因：10/2/202251外科休克專題（1）積極處理原發(fā)病，制止出血（2）迅速補(bǔ)充血容量： 根據(jù)BP、 HR 、CVP的變化估計(jì)失血量 快速輸注平衡鹽溶液、膠體液2 處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導(dǎo)補(bǔ)液10/6/202252外科休克專題講座2 處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導(dǎo)補(bǔ)液10/2/202 血壓、CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 原因 處理原則低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低

20、正常 血容量相對(duì)不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或 強(qiáng)心，糾正酸中毒 血容量相對(duì)過(guò)多 舒張血管高 正常 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：將250ml等滲鹽水于510分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高35cmH2O心功能不全10/6/202253外科休克專題講座 血壓、CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 二 損傷性休克特點(diǎn)：1 血液和血漿同時(shí)丟失致低血容量2 血管活性物質(zhì)釋放，引起炎性腫脹和體液滲出3 創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可直接損傷器官4 損傷組織的壞死和分解可產(chǎn)生毒素,并發(fā)感染多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷.10/6/202

21、254外科休克專題講座二 損傷性休克特點(diǎn)：多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷.10/2/20治療： 1 同失血性休克：注意準(zhǔn)確估計(jì)失血量 2 鎮(zhèn)痛、受傷部位制動(dòng)、 緊急處理危及生命的外傷 3 預(yù)防感染 10/6/202255外科休克專題講座治療：10/2/202255外科休克專題講座第三節(jié) 感染性休克常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦稱內(nèi)毒素性休克10/6/202256外科休克專題講座第三節(jié) 感染性休克常繼發(fā)于以革蘭氏陰性桿菌為主的感染,亦1.低動(dòng)力型（低排高阻型、冷休克）特征：外周血管收縮，阻力，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出，血容量心排血量。表現(xiàn)：體溫降低，躁動(dòng)不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白，發(fā)紺，皮膚濕冷

22、，脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低，脈壓差減小30mmHg，尿量減小25ml/h。一 分類10/6/202257外科休克專題講座1.低動(dòng)力型（低排高阻型、冷休克）一 分類10/2/202外科休克專題講座培訓(xùn)課件二 臨床表現(xiàn)10/6/202259外科休克專題講座二 臨床表現(xiàn)10/2/202259外科休克專題講座三 處理原則1 補(bǔ)充血容量 首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液、血漿或全血。 要求：維持CVP正常，Hb 100g/L，HCT 30%35%2 控制感染3 糾正酸堿失衡 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注 5% NaHCO3 200ml，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充。10/6/20226

23、0外科休克專題講座三 處理原則1 補(bǔ)充血容量10/2/202260外科休克4 血管活性藥物的應(yīng)用 低排高阻：以擴(kuò)血管藥為主 高排低阻：可用縮血管藥，或兩者配合使用 改善心功能5 皮質(zhì)激素治療 應(yīng)早期應(yīng)用，用量宜大，可達(dá)正常用量的1020倍，維持不宜超過(guò)48小時(shí)。10/6/202261外科休克專題講座4 血管活性藥物的應(yīng)用10/2/202261外科休克專題第四節(jié) 護(hù)理一.護(hù)理評(píng)估 (一) 健康史 (二) 身體狀況 1. 意識(shí)和表情 2. 皮膚色澤及溫度 3. 血壓與脈壓 4. 脈搏 5. 呼吸 6. 體溫 7. 尿量和尿比重10/6/202262外科休克專題講座第四節(jié) 護(hù)理一.護(hù)理評(píng)估10/2/202262外科休克專題講(三) 輔助檢查 1. 周圍血檢查 2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?3. 動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 4. 血漿電解質(zhì)測(cè)定 5. DIC的監(jiān)測(cè) 6. 中心靜脈壓 7. 肺毛細(xì)血管楔壓 8. 心排出量(四)心理和社會(huì)支持狀況10/6/202263外科休克專題講座(三) 輔助檢查10/2/202263外科休克專題講座 二. 護(hù)理診斷/問(wèn)題1. 體液不足2. 心輸出量減少3. 組織灌注量改變4. 氣體交換受損5. 有感染的危險(xiǎn)6. 體溫過(guò)高7. 有受傷的危險(xiǎn) 10/6/202264外科休克專題講座 二. 護(hù)理診斷/問(wèn)題10/2/202264外科休克專題 三. 預(yù)期目標(biāo)1. 體液平衡,生