耐藥不動桿菌的地位與處置

1、CAPHCAPHAP/VAPMDR PathogensMortality 一、浙醫(yī)二院鮑曼不動桿菌檢出率變化2009 年浙二醫(yī)院臨床分離細菌檢出排名表排名細菌名稱數(shù)量（株）所占總菌株比例（）1銅綠假單孢菌457923.62鮑曼不動桿菌440322.73肺炎克雷伯菌16868.74金黃色葡萄球菌14117.35大腸埃希菌12196.36嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌9044.77表皮葡萄球菌8934.68粘質沙雷菌5272.79洋蔥伯克霍爾德菌4172.110屎腸球菌3701.811奇異變形桿菌2871.412糞腸球菌2841.413陰溝腸桿菌2531.314溶血葡萄球菌2451.215產氣腸桿菌1890.9

2、16其它細菌15797.8 20022009年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測中性數(shù)據(jù)臨床非發(fā)酵菌感染增多的主要原因第三代頭孢菌素大量使用產ESBL/AmpC株增多選擇作用碳青酶烯類使用增多綠膿、不動等非發(fā)酵菌 院內廣泛播撒 二、鮑曼不動桿菌在 HAP、VAP 的地位入院 48 小時內就有 19病人發(fā)生了該菌定植，77 定植發(fā)生在入院后第一周。不動桿菌感染的危險因素：住院時間尤其是ICU、免疫力低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素 （ 亞胺培南，氟喹諾酮類）、機械性通氣、靜脈插管、留置導尿管。我國 HAP：銅綠18 %、鮑曼16 %、MRSA 16 %、肺克14 %、大腸8 %1. Journ

3、al of HOSPITAL Infection 1997;December 37(4):287-295.2. Intensive Care Med. 2005;31:6496553. Am J Infect Control 2008;36:S83-92Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867903 支氣管鏡檢技術檢出的VAP病原菌；數(shù)據(jù)來自 24 項研究 1689 例次 VAP 共 2490 株細菌鮑曼不動桿菌占VAP的第二位院內感染多重耐藥鮑曼不動桿菌 30 天的死亡率是 49%，80% 病人是由于呼吸系統(tǒng)感

4、染在 ICU 近 90% 的 HAP 發(fā)生在機械通氣過程中。 VAP 的歸因病死率大約 33% 50% ，病死率升高與菌血癥、耐藥菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）感染、內科疾病而不是外科疾病、不恰當?shù)目股刂委煹纫蛩叵嚓P。 1.Clin Microbiol 2007 feb; Infect 13(2):196-8 2.AJRCCM 2005；171：388不動桿菌感染的病死率ICHE, 2004, 25: 819-824; Richet HM, 2004, 44thICAAC, Washington DC.%入院 100 病人5天后？痰（） ？定植高危因素？HAP痰（）？VAP痰（）HAP 的

5、病原學診斷很困難非發(fā)酵菌的高定植能力干擾對其侵襲性的判定下呼吸道中非發(fā)酵菌易定植 ？死亡一旦明確，其病情重、死亡率高定植能力病原數(shù)量侵襲能力宿主因素醫(yī)源因素是定植還是污染定植-感染 “金字塔”浙醫(yī)二院干部科核心菌 “定植感染金字塔數(shù)據(jù)”2009基本數(shù)據(jù)：90張床，出院人數(shù)1030，平均住院日7.6天，痰培養(yǎng)送檢人數(shù)402人（39%），陽性率50%1.銅綠 159 39.6 66 41.5 7.32.白念 72 17.8 11 15.3 1.83.金葡 62 15.4 23 37.1 3.24.鮑曼 49 12.2 13 26.5 1.35.肺克 48 11.9 40 83.3 4.76. 其他

6、 58 8總計 161 15.6病原 檢出 檢出率 HAP HAP數(shù)/檢出數(shù) HAP數(shù) / 1030 株數(shù) % 例數(shù) % % 浙醫(yī)二院干部科核心菌 “定植感染金字塔” 圖 （HAP）肺克83.3%銅綠、金葡 30%50%白念、鮑曼 15%30%浙醫(yī)二院中心 ICU 核心菌 “定植感染金字塔數(shù)據(jù)”2009基本數(shù)據(jù)：34張床，出院人數(shù)1392，平均住院日13天，機械通氣人數(shù)1086（78%），痰培養(yǎng)送檢人數(shù)1132人（81.3%），陽性率78.6%1.鮑曼 420 42.5 215 51.2 222.銅綠 328 33.2 223 68 22.63.金葡 146 14.7 108 74 114.肺

7、克 145 14.7 127 87.6 12.95.白念 63 6.4 5 7.9 0.46. 其他 160 41總計 719 66.2病原 檢出 檢出率 VAP VAP數(shù)/檢出數(shù) VAP數(shù) / 1086 株數(shù) % 例數(shù) % %2009 浙江省細菌耐藥年鑒 浙醫(yī)二院中心ICU 核心菌 “定植感染金字塔” 圖 （VAP） 肺克80%銅綠、鮑曼 、金葡 50%80%白念10% 浙醫(yī)二院鮑曼不動桿菌 “定植感染金字塔” 圖 鮑曼不動桿菌在 HAP、VAP 的地位VAPHAP26.5%51.2%？ 三、耐藥不動桿菌的處理出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦

8、 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco R鮑曼不動桿菌產生的beta內酰胺酶內酰胺酶舉例水解譜發(fā)生頻率超廣譜頭孢碳青霉烯鮑曼綠膿窄譜青霉素酶/苯唑西林酶TEM-1, OXA-23高產頭孢菌素酶AmpCESBLPER型、VEB型、CTX-M2/B類金屬酶IMP、VIM型D類碳青霉烯酶OXA-23/27及OXA-24/25/26/ 20002007年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測中性數(shù)據(jù) 20002007年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測中性數(shù)據(jù) 20002007年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測中性數(shù)據(jù) 20002007年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測中性數(shù)據(jù)

9、舒巴坦在不動桿菌感染中的價值本身是一種內酰胺酶的抑制劑克拉維酸三唑巴坦同時還是一種合成的內酰胺抗生素化學結構上：與氨基青霉素（Aminopenicillins)相似體外對不動桿菌脆弱擬桿菌有高活性而頭孢菌素往往無效作用機理：與PBPs2結合 時間要長至少2個星期 一般首選頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療可選擇頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合妥布霉素其他抗生素：粘菌素、四環(huán)素類、甘氨酰環(huán)類、利福平等多種聯(lián)合治療抗不動桿菌抗生素的選擇2008 Mohnarin 鮑曼不動桿菌的耐藥率（%）Mohnarin、CHINET不動桿菌耐藥率 藥物名稱 Mohnarin % CH

10、INET %頭孢派銅/舒巴坦15.514.6亞胺配南38.148.1哌拉西林/三唑巴坦56.862.4米諾環(huán)素25.3不同省市自治區(qū)鮑曼不動桿菌亞胺培南耐藥率（%）Mohnarin 20082009Mohnarin 20062007各省亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌發(fā)生率分布圖2009年浙江省不同地區(qū)鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；氨芐西林/舒巴坦優(yōu)于多粘菌素； （J Infect. 2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother. 2008 Jun

11、;61:1369）國內耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有效的聯(lián)合用藥：碳青霉烯類+氨基糖苷類or利福平多粘菌素+碳青霉烯類利福平氟喹諾酮類+氨基糖苷類；哌拉西林or頭孢他啶 +氨基糖苷類泛耐藥不動桿菌感染頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）有良好作用，有效率 68%甘氨酰環(huán)素類藥物替加環(huán)素（ tigecycline）作用強于四環(huán)素類多粘菌素、粘菌素，有效率 60%左右47-th ICAAC,E-914中國感染與化療雜志，2007，7（1）：34男，68歲，胰腺癌術后 12 天，機械通氣 5 天，T 39，WBC 10400，有肺部感染表現(xiàn)，已用哌拉西林/他唑巴坦 6 天多次痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌 + +，舒普深 S（MDR-Ab）泰能WBC 9800，CRP 58，ESR 40痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌 +，舒普深 S （MDR-Ab）拔除導管（培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性）給予泰能+替考拉寧9月4日胸片舒普深 3.0 q8h 9月11日胸片9月4日胸片9月11日胸片2 次痰培養(yǎng)白念 +小 結（1）耐藥不動桿菌是醫(yī)院自己培養(yǎng)的“孩子”，在醫(yī)院廣泛存 在，醫(yī)院是她的“樂園” 住院5d患者痰的檢出率高，定植率高 上氣道定植干