尿路感染診治指南課件

1、尿路感染干部病房 劉芳尿路感染干部病房 劉芳定義分類輔助檢查臨床表現(xiàn)治療原則其他123456CONTENTS目 錄定義分類輔助檢查臨床表現(xiàn)治療原則其他123456CONTEN定義：尿路感染(urinary tract infection,UTI)，簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。疾病簡介：定義：尿路感染(urinary tract infect疾病分類根據(jù)感染部位，尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎 盂腎炎，后者主要為膀胱炎。分別又分急性和慢性。根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)及功能的異常，尿路感染還可分為復雜性尿感和單純性尿感。疾病分類根據(jù)感染部位，尿路感染可分為上尿路感染

2、和下尿路感染病原微生物尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感；變形桿菌尿道結(jié)石、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假 單胞菌尿路器械檢查后、糞鏈球菌等見于再感染、留置導尿管、有并發(fā)癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后; 金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見于留置導尿管、神經(jīng)源性膀 胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。病原微生物尿路感染95%以上是由單一

3、細菌引起的。其中感染途徑1、上行感染：最常見。2、血行感染：多為金黃色葡萄球菌。 3、直接感染 4、淋巴道感染：很少見。感染途徑1、上行感染：最常見。2、血行感染：輔助檢查尿培養(yǎng)、菌落計數(shù)：當患者滿足下列條件之一者，可確診為尿感：典型尿路感染癥狀+膿尿(離心后尿沉渣鏡檢白細胞5個/HP)+尿亞硝酸鹽實驗陽性;清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)或有尿路感染癥狀者10個/HP;有尿路感染癥狀者+正規(guī)清晨清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105 /ml，且連續(xù)兩次尿細菌計數(shù)105/ml，兩次的細菌及亞型相同者;作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性不論菌數(shù)多少;典型尿路感染癥狀，治療前清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細

4、菌，細菌1個/油鏡視野。慢性腎盂腎炎：X線靜脈腎盂造影(IVP)見到局灶、粗糙的皮質(zhì)癲痕，伴有附屬的腎乳頭收縮的擴張和變鈍等征象可確診。輔助檢查尿培養(yǎng)、菌落計數(shù)：當患者滿足下列條件之一者，可確診臨床表現(xiàn)易感因素1、尿道梗阻，膀胱輸尿管反流。2、有創(chuàng)性操作。3、妊娠。4、糖尿病及高齡，免疫缺陷。臨床表現(xiàn)易感因素1、尿道梗阻，膀胱輸尿管反流。一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般 無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛，低熱(一般不超過38)，血白細胞計數(shù)常不增高。約30%以上的膀胱炎為自限性，可

5、在710天內(nèi)自愈。一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激二、急性腎盂腎炎表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群：泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛;全身感染的癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快。一般無高血壓和氮質(zhì)血癥。二、急性腎盂腎炎表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群：泌尿系統(tǒng)癥狀：包括三、慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽。臨床表現(xiàn)分為以下三類：尿路感染表現(xiàn)：僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀 細菌尿，和(或)間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和(或)間歇性低熱。慢性間

6、質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水。慢性 腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)。三、慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽。臨床表現(xiàn)分為四、不典型尿路感染：以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯;尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀;以血尿、輕度發(fā)熱 和腰痛等為主要表現(xiàn);無明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛;少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿;完全無臨床癥狀，但尿細菌定量培養(yǎng)，菌落105/ml。四、不典型尿路感染：以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路(1)全身性感染疾病。(2)慢性腎小球腎炎。(3)腎結(jié)核(Renal tuberculosis)。(4)尿道綜合征(Ure

7、thral syndrome)。多見于婦女，有癥狀無真性細菌尿。由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮有關(guān)。衣原體等非細菌感染。鑒別診斷(1)全身性感染疾病。(2)慢性腎小球腎炎。治療一般治療：1.急性期注意休息，多喝水，勤排尿2.膀胱刺激征及血尿明顯者口服碳酸氫鈉。3.反復發(fā)作者應急性尋找因素并去除治療一般治療： 抗感染治療一、用藥原則1.選擇致病菌敏感的抗生素。無病原學結(jié)果前，一般選用對G-桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)感染。治療3天癥狀無改善，應按藥敏調(diào)整用藥2.選擇在腎內(nèi)和尿液中濃度高的抗生素。 抗感染治療一、用藥原則 分型治療1.急性膀胱炎單劑量療法：磺胺甲基異惡唑

8、0.2g、碳酸氫鈉 1.0g 一次頓服。氧氟沙星 0.4g 一次頓服阿莫西林 3.0 一次頓服 分型治療1.急性膀胱炎短療程療法1.與單劑量療法相比，短療程療法更有效，耐藥性并無增高，可減少復發(fā)，增加治愈率。2.可選用磺胺類、喹諾酮類，半合成青霉素或頭孢類等抗生素3.停服抗生素7天后尿細菌陰性標示急性細菌性膀胱炎已治愈，扔有真性細菌尿應急性給予2周抗生素短療程療法1.與單劑量療法相比，短療程療法更有效，耐藥性并無長療程療法適用于妊娠婦女，老年患者，糖尿病患者，機體免疫力低下及男性患者。長療程療法適用于妊娠婦女，老年患者，糖尿病患者，機體免疫力低腎盂腎炎首次發(fā)生的致病菌80%為大腸埃希菌。輕型的

9、：口服藥物10-14天，效果不佳者根據(jù)藥敏更換抗生素較重的：必須主要靜脈使用抗生素治療，在體溫正常后48小時或臨床癥狀明顯改善后，可改為口服抗生素治療（2周）。腎盂腎炎首次發(fā)生的致病菌80%為大腸埃希菌。復發(fā)性單純性尿路感染重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同。多數(shù)病例有尿路感染的癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可給予每晚臨睡前排尿后小劑量抗生素1次。每7-10天更換藥物一次，連用半年。復發(fā)性單純性尿路感染重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在復發(fā) 治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)再出現(xiàn)

10、菌尿，菌種與上次相同，切為同一血清型。復發(fā)且為腎盂炎者，特別是復雜性腎盂腎炎，在去除誘發(fā)因素，如結(jié)石、梗阻、尿路異常等的基礎上，應按藥敏選擇強有力的殺菌抗生素，療程不少于6周反復發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法。復發(fā) 治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病。例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)和功能異常，或者其他潛在疾病。后遺癥多：尿膿毒癥及腎功能衰竭的發(fā)病率高。復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的診斷標準尿培養(yǎng)陽性+以下任意一條或多條1.留置導尿管，支架管，或者間歇性膀胱導尿2.任何原因引起的梗阻性尿路疾病

11、。3.殘余尿大于100ml4.膀胱輸尿管返流或其他功能異常5.尿流改道6.化療或放療損傷尿路上皮7.圍手術(shù)期和術(shù)后感染8.腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷診斷標準尿培養(yǎng)陽性+以下任意一條或多條治療推薦初始經(jīng)驗治療的抗菌素：喹諾酮、內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、氨基糖苷類、頭孢菌素（2代或3代）。如初治失敗，可根據(jù)微生物檢查結(jié)果調(diào)整，如無結(jié)果，可選擇針對假單胞菌的抗菌藥物：推薦聯(lián)合用藥。療程：一般推薦7-14天，療程與潛在疾病的治療相關(guān)。根據(jù)臨床需要可延長至21天。對于長期留置導尿及尿路支架的，盡量減少療程避免耐藥。不推薦預防性使用抗菌藥物防止復發(fā)。治療推薦初始經(jīng)驗治療的抗菌素：喹諾酮、內(nèi)酰胺酶抑

12、制劑復合制劑導管相關(guān)性尿路感染定義：特指患者留置導尿后，或者拔出導尿管48小時之內(nèi)發(fā)生的尿路感染。原因：與導尿管內(nèi)腔細菌逆行、尿道黏膜細菌逆行有關(guān)癥狀與體征：超過90%的院內(nèi)感染導尿管相關(guān)性感染是無癥狀的，有癥狀的常見為發(fā)熱。導管相關(guān)性尿路感染定義：特指患者留置導尿后，或者拔出導尿管4泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率與留置時間正相關(guān)24小時內(nèi)單次短暫導尿管插入 1-5%開放留置導尿管4天以上 100%密閉式導尿7天以內(nèi) 20%留置導尿的時間是感染的獨立危險因素！泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率與留置時間正相關(guān)預防1.推薦封閉式引流系統(tǒng)2.嚴格把握適應癥及拔除指征。減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管3.如病情原因不能拔除，

13、除定期更換導尿外，推薦恥骨上引流和間歇導尿預防1.推薦封閉式引流系統(tǒng)導尿管置入適應癥各種病因（如產(chǎn)后、前列腺增生等）導致的動力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴重狹窄神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)的病人導尿全麻、腰麻及長時間持續(xù)硬膜外麻醉的病人危重病人需要準確記錄尿量的導尿管置入適應癥各種病因（如產(chǎn)后、前列腺增生等）導致的動力禁忌癥病人能夠自主排尿 僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標本 對并無尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護理，安置并長時間留置導尿管禁忌癥病人能夠自主排尿?qū)蛐g(shù)的技術(shù)要點原則上不超過7-10天，否則應選用其他方式無菌原則（操作、護理、器材等）。操作過程中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管，對流管的患者給予充分液體來保證足夠的尿流。不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物導尿術(shù)的技術(shù)要點技術(shù)要點 沖洗對于留置尿管在72小時以內(nèi)者，應盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗除非預測會發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉式持續(xù)沖洗預防阻塞，為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法（盡量使用三腔尿管）尚未證明持續(xù)膀胱沖洗的有效性，故也不應做為常規(guī)預防感染的措施來執(zhí)行。長期留置尿管的不推薦進行膀胱沖洗。（文獻：膀胱沖洗是導致感染重要因素。目前主張密閉式膀胱沖洗（三腔）可以減少感染風險）技術(shù)要點 沖洗提問與解答環(huán)節(jié)Ques