左力血液透析中急性并發(fā)癥課件

1、血液透析中的急性并發(fā)癥北京大學(xué)醫(yī)院腎內(nèi)科，1000341Beijing ESRD Registration血液透析中的急性并發(fā)癥1Beijing ESRD Reg血液透析中的急性并發(fā)癥概述失衡綜合征首次使用綜合征高血壓低血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)2Beijing ESRD Registration血液透析中的急性并發(fā)癥概述2Beijing ESRD Reg中國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)3Beijing ESRD Registration中國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)3Beijing ESRD 北京市血液透析現(xiàn)狀4Beijing ESRD Registration北京市血液透析現(xiàn)狀4Beiji

2、ng ESRD Registr河南省血液透析現(xiàn)狀透析室工作人員超過(guò)1000人護(hù)士613人 + 專職工程師13人2007年底4786病人2008年新進(jìn)入4110病人2008年底存5723病人5Beijing ESRD Registration河南省血液透析現(xiàn)狀透析室工作人員超過(guò)1000人5Beijin透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率高幾乎每個(gè)病人都發(fā)生過(guò)直接導(dǎo)致透析質(zhì)量下降甚至危及患者生命6Beijing ESRD Registration透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率高幾乎每個(gè)病人都發(fā)生過(guò)6Beijing血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)7Beijing ESRD

3、 Registration血液透析中的急性并發(fā)癥概述7Beijing ESRD Reg主訴65歲/F3月來(lái)透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓2022/10/68Beijing ESRD Registration主訴65歲/F2022/10/28Beijing ESRD 現(xiàn)病史-20年前因頭痛發(fā)現(xiàn)高血壓，180/105頭痛時(shí)使用降壓藥當(dāng)時(shí)尿量和血肌酐正常2022/10/69Beijing ESRD Registration現(xiàn)病史-20年前因頭痛發(fā)現(xiàn)高血壓，180/1052022/1CKD一體化治療KI. 2007; doi:10.1038/sj.ki.50023432022/10/610Beijing ESR

4、D RegistrationCKD一體化治療KI. 2007; doi:10.1038/現(xiàn)病史-5年前乏力、呼吸困難血壓 210/110Hb 70g/LCcr 19.52022/10/611Beijing ESRD Registration現(xiàn)病史-5年前乏力、呼吸困難2022/10/211BeijiCKD診斷原發(fā)性高血壓高血壓腎病腎性貧血慢性腎腎臟病 IV期2022/10/612Beijing ESRD RegistrationCKD診斷原發(fā)性高血壓2022/10/212Beijing CKD一體化治療2022/10/613Beijing ESRD RegistrationCKD一體化治療20

5、22/10/213Beijing ESR進(jìn)一步應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的檢查電解質(zhì)碳酸氫根鈣、磷鐵蛋白全段PTH其它2022/10/614Beijing ESRD Registration進(jìn)一步應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的檢查電解質(zhì)2022/10/214Beijin檢查結(jié)果電解質(zhì)：K Na Cl 正常碳酸氫根：18鈣、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL鐵蛋白=120ng/mL，血清鐵=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它2022/10/615Beijing ESRD Registration檢查結(jié)果電解質(zhì)：K Na Cl 正常2022/10/215B治療降壓藥一般降壓藥ACEi

6、？治療貧血EPO鐵劑治療骨病磷結(jié)合劑活性維生素D？治療酸中毒2022/10/616Beijing ESRD Registration治療降壓藥2022/10/216Beijing ESRD RACEi 在CKD IV期的應(yīng)用N Engl J Med 2006;354:131-1402022/10/617Beijing ESRD RegistrationACEi 在CKD IV期的應(yīng)用N Engl J Med 2是否開(kāi)始使用VitD測(cè)定血磷增加磷結(jié)合劑的劑量測(cè)定血磷血磷是否5.5mg/dL (1.78mmol/L)?如果病人使用維生素D，則減量至2550%如果已經(jīng)將維生素D停用，則重新開(kāi)始使用，

7、劑量為2550%根據(jù)算法1（血鈣）和算法5（血清PTH）繼續(xù)或改變維生素D 的用法P6.0mg/dL (1.94mmol/L)停止維生素D治療2022/10/618Beijing ESRD Registration是否開(kāi)始使用VitD測(cè)定血磷增加磷結(jié)合劑的劑量測(cè)定血磷血磷現(xiàn)病史-2年前Ccr 4.5，開(kāi)始血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Fresenius 4008E，F(xiàn)6反滲水，碳酸氫鹽透析液透析液溫度 36.5，Na、K和Ca濃度分別為 138、3.0 和 1.52022/10/619Beijing ESRD Registration現(xiàn)病史-2年前Ccr 4.5，開(kāi)始

8、血液透析2022/10/2現(xiàn)病史-1年前無(wú)尿，逐漸開(kāi)始脫水，每次2.0-2.5Kg透析前血壓120-130/60-706月前停用所有降壓藥物2022/10/620Beijing ESRD Registration現(xiàn)病史-1年前無(wú)尿，逐漸開(kāi)始脫水，每次2.0-2.5Kg20現(xiàn)病史-6月來(lái)6月前開(kāi)始間斷出現(xiàn)透析中癥狀性低血壓2022/10/621Beijing ESRD Registration現(xiàn)病史-6月來(lái)6月前開(kāi)始間斷出現(xiàn)透析中癥狀性低血壓2022/現(xiàn)病史-3月來(lái)透析前血壓110/70每次透析脫水2.0-2.5Kg透析中低血壓出現(xiàn)頻繁27/3680-90/50-602022/10/622Bei

9、jing ESRD Registration現(xiàn)病史-3月來(lái)透析前血壓110/702022/10/222B既往史和家族史無(wú)心臟病史父親有高血壓病，70歲死于心肌梗塞2022/10/623Beijing ESRD Registration既往史和家族史無(wú)心臟病史2022/10/223Beijing體格檢查身高160cm，透析后體重60Kg臥位血壓112/67，HR 72立位血壓90/60，HR 80雙肺清，無(wú)干濕性羅音心界擴(kuò)大，心律齊腹部查體（-）雙下肢水腫2022/10/624Beijing ESRD Registration體格檢查身高160cm，透析后體重60Kg2022/10/2實(shí)驗(yàn)室檢查

10、Hb 121，尿素 21.4，肌酐782Alb 39.5Ca 2.4*P 1.9=56.5K 5.2，Na 140，Cl 98HCO3- 25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，LVEF56%，舒張功能障礙2022/10/625Beijing ESRD Registration實(shí)驗(yàn)室檢查Hb 121，2022/10/225Beijing診斷原發(fā)性高血壓病史左心室肥厚心臟擴(kuò)大竇性心律慢性腎臟病 V 期腎性貧血血液透析透析中低血壓2022/10/626Beijing ESRD Registration診斷原發(fā)性高血壓病史2022/10/226Beijing E治療低溫透析米多君 2.5mg透

11、析前30分鐘服用中華腎臟病雜志 2005;21:81-842022/10/627Beijing ESRD Registration治療低溫透析中華腎臟病雜志 2005;21:81-84202討論2022/10/628Beijing ESRD Registration討論2022/10/228Beijing ESRD Regi什么叫透析中低血壓SBP 100 或 SBP下降超過(guò)30，可伴或不伴癥狀出現(xiàn)于20-50%的透析治療中影響透析充分性和病人生活質(zhì)量2022/10/629Beijing ESRD Registration什么叫透析中低血壓SBP 175 mg/dL or 60 mmol/L者

12、嚴(yán)重酸中毒老年 or 兒童合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者概述發(fā)生率約7%發(fā)病機(jī)制腦細(xì)胞內(nèi)外BUN濃度的變化腦細(xì)胞間Ph降低腦水腫發(fā)病機(jī)制腦細(xì)胞內(nèi)外BUN濃度的變化腦水腫臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)透析過(guò)程中或透析后發(fā)生早期癥狀包括頭痛, 惡心, 定向力障礙,煩躁, 視物模糊和共濟(jì)失調(diào)（ asterixis）病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)意識(shí)模糊,抽搐, 昏迷, 甚至死亡等。 其他：肌肉痙攣, 厭食, 頭暈臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)鑒別診斷尿毒癥 硬膜下血腫代謝紊亂 (低鈉血癥, 低血糖)藥物相關(guān)性腦病硬水綜合征鑒別診斷尿毒癥 防治預(yù)防新病人-誘導(dǎo)透析：短時(shí)、低血流速（150250ml/min)、小面積透析器嚴(yán)重水負(fù)荷過(guò)重者-單超+

13、短時(shí)透析、或CAPD 對(duì)于高危病人（ BUN 150 to 200 mg/dL ) ,可予 phenytoin (首劑1000 mg， 以后 300 mg/day 直至尿毒癥得到控制) 和/或透析時(shí)靜脈滴注甘露醇 12.5 g /小時(shí)。治療自限性：數(shù)小時(shí)后緩解。重癥病人：23%高滲鹽水 5 mL 或 12.5 g 甘露醇防治預(yù)防血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)53Beijing ESRD Registration血液透析中的急性并發(fā)癥概述53Beijing ESRD Re首次使用綜合征鑒別要點(diǎn)A型B型發(fā)生率4/1000035%發(fā)作時(shí)間2030分

14、之內(nèi)60分之內(nèi)表現(xiàn)呼吸困難、過(guò)敏背痛或胸痛嚴(yán)重程度中重輕原因過(guò)敏補(bǔ)體活化治療停透、不回血、抗過(guò)敏。繼續(xù)HD，無(wú)特殊，吸氧預(yù)防不同方法復(fù)用透析器首次使用綜合征鑒別要點(diǎn)A型B型發(fā)生率4/1000035%發(fā)血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)55Beijing ESRD Registration血液透析中的急性并發(fā)癥概述55Beijing ESRD Re透析中高血壓原因根據(jù)血壓產(chǎn)生機(jī)制，透析中出現(xiàn)的高血壓與下列因素有關(guān)：容量負(fù)荷 + 滯后現(xiàn)象心肌收縮力升高外周血管張力升高藥物清除56Beijing ESRD Registration透析中高血壓原因根據(jù)血

15、壓產(chǎn)生機(jī)制，透析中出現(xiàn)的高血壓與下列因防治透析中高血壓充分透析(次數(shù)、時(shí)間、血流速、病人教育)高通量透析容量管理降壓藥物管理外周血管張力管理心肌收縮力管理洋地黃樣物質(zhì)的清除選擇合適的透析液處方57Beijing ESRD Registration防治透析中高血壓充分透析(次數(shù)、時(shí)間、血流速、病人教育)57血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)58Beijing ESRD Registration血液透析中的急性并發(fā)癥概述58Beijing ESRD Re漏血漏血檢測(cè)是利用測(cè)量透析液管路里的透光強(qiáng)度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。光束穿過(guò)透析廢液照射到光敏管上，如果廢液里混

16、有血液，則透光減弱，光電效應(yīng)改變后引發(fā)報(bào)警，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)目的。漏血漏血檢測(cè)是利用測(cè)量透析液管路里的透光強(qiáng)度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。光束穿造成漏血報(bào)警的因素破膜透析液中有空氣或透析液污染廢液管路污染元件損壞或電路工作點(diǎn)漂移造成漏血報(bào)警的因素破膜 故障表現(xiàn)及排查方法透析器膜外出口處見(jiàn)到少量血液，按復(fù)位鍵不能消除. 破膜 間歇式警報(bào)，按復(fù)位鍵可以消除1單超狀態(tài)，2透析器連接器密封圈磨損，3除氣泵效率降低或管路污染機(jī)器自檢時(shí)漏血項(xiàng)不能通過(guò)或治療時(shí)無(wú)故報(bào)警且按復(fù)位鍵不能消除警報(bào)1發(fā)光管壞，2控制電路校準(zhǔn)，3廢液回路管斷 故障表現(xiàn)及排查方法透析器膜外出口處見(jiàn)到少量血液，按復(fù)位鍵不臨床表現(xiàn)以防血液進(jìn)一步丟失，用光電管檢測(cè)漏血

17、量的敏感度為0.4-0.5ml/L, 與此相關(guān)的血紅蛋白濃度為70mg/L臨床表現(xiàn)以防血液進(jìn)一步丟失，用光電管檢測(cè)漏血量的敏感度為0.應(yīng)對(duì)措施停止透析，為了避免血液污染，則不應(yīng)回血。及時(shí)撤掉舊的透析器及透析管路。 是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說(shuō)明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說(shuō)明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。按照血液透析常規(guī)重新使用新的透析管路及透析器開(kāi)始透析治療。保留舊透析器，并認(rèn)真分析破膜的原因，汲取教訓(xùn)應(yīng)對(duì)措施停止透析，為了避免血液污染，則不應(yīng)回血。及時(shí)撤掉舊的 預(yù)防措施監(jiān)測(cè)跨膜壓選擇可

18、靠的透析器避免過(guò)度復(fù)用抗凝方案調(diào)整，減少凝血危險(xiǎn) 預(yù)防措施監(jiān)測(cè)跨膜壓血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)65Beijing ESRD Registration血液透析中的急性并發(fā)癥概述65Beijing ESRD Re臨床表現(xiàn)癥狀：與病人的體位有關(guān)座位：首先出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)心腦功能障礙臨床表現(xiàn)癥狀：與病人的體位有關(guān)防治治療夾閉管路停血泵病人采取左側(cè)臥位,頭胸朝下。吸氧預(yù)防確保透析機(jī)各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能正常按照操作規(guī)范進(jìn)行血透治療防治治療血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)68Beijing