常見急危重癥的快速識別與處理培訓課件

1、常見急危重癥的快速識別與處理常見急危重癥的快速識別與處理何以威脅生命？-腦干的病變-心血管病變-呼吸系統(tǒng)病變- 休克等等2常見急危重癥的快速識別與處理何以威脅生命？2常見急危重癥的快速識別與處理何為死亡？-腦死亡-心臟永久停跳3常見急危重癥的快速識別與處理何為死亡？-腦死亡3常見急危重癥的快速識別與處理如何救治？-早識別，早處理4常見急危重癥的快速識別與處理如何救治？4常見急危重癥的快速識別與處理危急重癥的含義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥Ｍ嬖诤粑?、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。5常見急危重癥的快速識別與處理危急重癥

2、的含義通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應何為危急重癥危：危及生命；危及臟器功能。分可逆轉(zhuǎn)或不可逆轉(zhuǎn)。分現(xiàn)實危險和潛在危險。分病人能否感受到或醫(yī)生能否認識到的危險。急：真急，還是假急？真急者有無危險？重：不危不急；危急；危而不急6常見急危重癥的快速識別與處理何為危急重癥危：危及生命；危及臟器功能。分可逆轉(zhuǎn)或不可逆轉(zhuǎn)。急不一定危，但急里隱藏著危。 主觀感覺；客觀表現(xiàn)危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。 病人感受不到危險正在來臨或時刻發(fā)生（醫(yī)學常識）；醫(yī)生可能視而不見（經(jīng)驗、責任心）7常見急危重癥的快速識別與處理急不一定危，但急里隱藏著危。7常見急危重癥的快速識別與處理男性，25歲，突發(fā)左下

3、腹持續(xù)劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難。診斷：左輸尿管結(jié)石急而不危舉例1（風險不大） ：8常見急危重癥的快速識別與處理男性，25歲，突發(fā)左下腹持續(xù)劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困舉例2（風險巨大）：男性，肥胖，35歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。門診醫(yī)生開具心電圖及胸部X線檢查，在檢查過程中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐危而不急（醫(yī)生視而不見）9常見急危重癥的快速識別與處理舉例2（風險巨大）：男性，肥胖，35歲，一周前突發(fā)左胸痛，向檢查完畢，患者走出檢查室，突然暈倒在地既危且急ECG：AMI（ACS）10常見急危重癥的快速識別與處理檢查完畢，患者走出檢

4、查室，突然暈倒在地既危且急10常見急舉例3 （風險大） ：女性，27歲，因右側(cè)腹痛2小時，停經(jīng)50+天，急診就診。急診醫(yī)生開具血常規(guī)，尿常規(guī)及尿HCG，腹部超聲等檢查，在解小便化驗時，患者突然暈倒診斷？怎么處理？11常見急危重癥的快速識別與處理舉例3 （風險大） ：女性，27歲，因右側(cè)腹痛2小時，停經(jīng)5舉例4（風險巨大）：男性，57歲，因頭痛，左側(cè)肢體無力2小時就診。在做頭部CT時突發(fā)呼之不應，怎么辦？ 既危且急12常見急危重癥的快速識別與處理舉例4（風險巨大）：男性，57歲，因頭痛，左側(cè)肢體無力2小時加拿大急診類選分級是目前公認的急危重癥分級標準，為全世界大多數(shù)急診醫(yī)師認可和實施。 級（Re

5、suscitation） 瀕臨死亡級（emergency） 現(xiàn)實危重癥級（urgent） 潛在危重癥級（semi urgent） 風險危重癥級（non urgent） 急而不危重癥13常見急危重癥的快速識別與處理加拿大急診類選分級是目前公認的急危重癥分級標準，為全世界大多級（Resuscitation） 瀕臨死亡病人面臨死亡馬上來臨的危險或呼吸心跳已經(jīng)停止，醫(yī)生必須立即接診病人，并采取強力措施搶救病人的生命。 級最典型的表現(xiàn)為： 無反應 生命體征消失或不穩(wěn)定14常見急危重癥的快速識別與處理級（Resuscitation） 瀕臨死亡病人面臨死級（emergency） 現(xiàn)實危重癥 病人生命體征不平

6、穩(wěn)，有現(xiàn)實的生命危險，醫(yī)生必須在15分鐘以內(nèi)接診病人。若不立即處理，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)生命危險。 15常見急危重癥的快速識別與處理級（emergency） 現(xiàn)實危重癥 病人生命體級（urgent） 潛在危重癥病人有潛在生命危險，但是生命體征平穩(wěn) 。醫(yī)生可在半小時內(nèi)接診。 若未及時干預，發(fā)現(xiàn)風險和去除疾病因素，原有癥狀可能加重或出現(xiàn)新的危及生命的情況。16常見急危重癥的快速識別與處理級（urgent） 潛在危重癥病人有潛在生命危險，但級（semi urgent） 風險危重癥病人的情況與年齡相關(guān)，有潛在惡化的可能，癥狀在1-2小時后處理可得到改善 。醫(yī)生診治病人的時間在1小時之內(nèi)。 年齡是病情危重

7、的獨立因素。多種疾病合并存在風險易被忽視。17常見急危重癥的快速識別與處理級（semi urgent） 風險危重癥病人的情況與年類選者通常需要發(fā)揮自己的經(jīng)驗和本能感覺病人的嚴重程度，來識別那些看起來沒有或并沒有訴說自己很不舒服的潛在危重癥患者。對病人的類選，盡量不要降低其類選級別，即在兩個級別之間難以界定的時候，盡量類選為比較嚴重的那一個級別。 18常見急危重癥的快速識別與處理類選者通常需要發(fā)揮自己的經(jīng)驗和本能感覺病人的嚴重程度，來識別主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識障礙、行為異常、呼吸困難、疼痛、便血、高熱?？陀^體征：生命體征、意識狀態(tài)、皮膚、眼、肺、心臟、腹部、四肢、SpO2 。實驗室極

8、端值：血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣、心肌損傷標志物、BNP、PCT、BS、甲狀腺功能。19常見急危重癥的快速識別與處理主觀感覺：精神萎靡、面色異常、意識障礙、行為異常、呼吸困難、影像學資料：頭顱、胸部、腹部CT或MRI 彩超：心臟、腹部、盆腔心電圖、X線、內(nèi)鏡、DSA心電監(jiān)護20常見急危重癥的快速識別與處理影像學資料：頭顱、胸部、腹部CT或MRI 20常見急危重癥的快速識別的方法： 直覺、經(jīng)驗、癥狀、體征、監(jiān)護、床旁檢查 T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）21常見急危重癥的快速識別與處理快速識別的方法： 直覺、經(jīng)驗、癥狀、體征、監(jiān)護、床

9、旁檢查生命體征的測量 Vital signsAdditional information體溫體溫計或熱掃描儀發(fā)熱的模式退熱的效果脈搏節(jié)律，左右橈動脈的強弱外周動脈脈搏的差異（休克、動脈瘤），脈搏短絀，心律失常等呼吸節(jié)律，深度，力度/對稱性通氣能力氧合指數(shù)測量SPO2血壓手動或自動；收縮壓，休克中心靜脈表現(xiàn)/外周脈搏雙側(cè)手臂同時比較(夾層A瘤)休克指數(shù)，平均壓等22常見急危重癥的快速識別與處理生命體征的測量 Vital signsAddit生命體征的測量瞳孔大小對光反應解釋雙側(cè)縮?。?-3mm）靈敏/遲鈍早期中央疝中等（3-5mm）遲鈍/沒有反應中央疝進展期單側(cè)散大（5-6mm）遲鈍/固定神經(jīng)壓

10、迫（顳葉溝回疝）雙側(cè)散大遲鈍/固定晚期腦疝23常見急危重癥的快速識別與處理生命體征的測量瞳孔大小對光反應解釋雙側(cè)縮?。?-3mm）靈敏生命體征的測量基于癥狀的方法：關(guān)注病史的獲取和健康評估；?？谱o師通常使用參考分診原則會更容易從病人主訴開始套入診斷中排除潛在危險的診斷更適合目前的做法更高的知識要求24常見急危重癥的快速識別與處理生命體征的測量基于癥狀的方法：24常見急危重癥的快速識別與處準確識別的方法：急診及重癥相關(guān)評分：格拉斯昏迷評分（GCS） ， EWS（早期預警評分）， APACHE評分等25常見急危重癥的快速識別與處理準確識別的方法：急診及重癥相關(guān)評分：格拉斯昏迷評分（GCS）危急重癥

11、的直覺判斷： 血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；精神狀態(tài)嚴重萎靡；極度煩躁；SpO2明顯異常（85%）無法用已知基礎(chǔ)疾病解釋或快速變化至低于85%。26常見急危重癥的快速識別與處理危急重癥的直覺判斷： 血壓過高、過低；體溫過高；心率過快危急重癥的直覺判斷： 表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼無法緩解；女性下腹痛且腹痛劇烈無法定位 無特殊病史、起病急、進展快、異常指標多、單一常見疾病難以解釋。27常見急危重癥的快速識別與處理危急重癥的直覺判斷： 表

12、情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白臨床常見化驗危急值： 血常規(guī)：HB、WBC 、 PLT 電解質(zhì)：K+ 、 Na + 、Ca + + PCT、超敏感肌鈣蛋白、BNP、CHE、凝血四項 CT：腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內(nèi)臟破裂 心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動過速、III度房室傳導阻滯彩超：胸腹大量腔積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、主動脈夾層、實質(zhì)內(nèi)臟破裂 X線：多發(fā)骨折、血氣胸、腸梗阻28常見急危重癥的快速識別與處理臨床常見化驗危急值： 血常規(guī)：HB、WBC 、 PLTEWS和MEWSEWS early warnin

13、g score 早期預警評分，英國，上世紀90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期預警評分，2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu) 點: 簡單易行，床旁快速臨床應用：早期預警潛在危重病人，降低人為因素對潛在危重病情的誤判率合理分流急診病人去向，如去往ICU等29常見急危重癥的快速識別與處理EWS和MEWSEWS early warning scoEWS和MEWS （早期預警評分表）30常見急危重癥的快速識別與處理EWS和MEWS （早期預警評分表）30常見急危重癥的快速識EWS 評分對應處理指導原則31常見急危重癥的快速識別與處理E

14、WS 評分對應處理指導原則31常見急危重癥的快速識別與如何才能做到快速準確判斷是否存在死亡風險？首先靠經(jīng)驗和直覺其次看生命體征再次看檢查極端值最后看危重癥評分32常見急危重癥的快速識別與處理如何才能做到快速準確判斷是否存在死亡風險？32常見急危重癥的1、緊抓呼吸、循環(huán)穩(wěn)定是關(guān)鍵2、快速判斷病癥存在的部位和性質(zhì)3、動態(tài)觀察干預反應及效果4、快速獲取床旁資料，盡快確定初步診斷33常見急危重癥的快速識別與處理1、緊抓呼吸、循環(huán)穩(wěn)定是關(guān)鍵33常見急危重癥的快速識別與處理常見急癥對應的危重病及死亡風險：頭痛腦血管意外、顱內(nèi)感染、頭顱創(chuàng)傷 死亡風險：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛急性心肌梗死、主動脈夾層、心?。ò?/p>

15、）炎 死亡風險： 心律失常、休克腹痛胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂 死亡風險：低容量性循環(huán)衰竭嘔血、便血肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等 死亡風險：窒息、休克 咯血結(jié)核、腫瘤、支氣管擴張、血液病 死亡風險：窒息34常見急危重癥的快速識別與處理常見急癥對應的危重病及死亡風險：頭痛腦血管意外、顱內(nèi)感染常見急危重癥的快速識別與處理培訓課件識別舉例頭暈暈厥排除潛在惡化的原因：、心臟因素：流汗、心悸、靜息時胸痛感到虛弱，、體液丟失：惡心，嘔吐，腹瀉等、頭外傷：頭外傷病史，檢查頭部、潛在失血：蒼白，嘔咖啡樣物，黑便，腹部疼痛；女性異位妊娠，最后一次月經(jīng)，陰道流血，下腹部疼痛等、低血糖、：

16、頻率，暈厥的程度，肌力的檢查、藥物：增加了抗高血壓的藥量或剛換新藥；體位性低血壓、血管迷走神經(jīng)性暈厥：過度通氣，手足痙攣等36常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例頭暈暈厥36常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例胸痛、絞痛：疼痛的形式， 、氣胸：疼痛的形式，、外傷：疼痛或壓痛，挫傷，外傷史、肺栓塞：發(fā)熱，心率過速，腓腸肌疼痛，吸毒者、肺部感染：咳嗽，咳痰，氣促，發(fā)熱的類型，TOCC等37常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例胸痛37常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例腹痛：1、器官破裂：疼痛類型，持續(xù)銳痛，拒按，標志性觸痛，腸鳴音減弱2、臟器感染：發(fā)熱，疼痛加重，消化道癥狀3、腸梗阻：腹脹，惡心，

17、嘔吐，便秘，持續(xù)腹痛，腹部手術(shù)史4、AAA：腹部可見A搏動；背部放射性疼痛；兩側(cè)脈搏強弱不等；外周脈搏較弱5、異位妊娠：LMP,PMP,下腹部疼痛，陰道流血等6、嚴重的胃腸炎：發(fā)熱，絞痛，腸鳴音增強，惡心，嘔吐，腹瀉，脫水等7、AMI：不尋常的時間，不尋常的疼痛類型，無胃腸道癥狀，ECG8、嵌頓疝或睪丸扭轉(zhuǎn)：體查9、高血糖：脫水，腹軟，糖尿病史，查血糖38常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例腹痛：38常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例背痛1、急性創(chuàng)傷：骨觸痛，全范圍活動受限，四肢麻木2、主動脈夾層：撕裂樣劇烈疼痛，無外傷史，全范圍活動正常，無骨觸痛3、急性腎盂腎炎：發(fā)熱，雙腎區(qū)叩痛，無背痛病

18、史4、AMI：無常規(guī)時間，疼痛不典型，無消化道癥狀，ECG39常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例背痛39常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例發(fā)熱：1、膿毒血癥：休克體征；寒戰(zhàn)或肢體僵硬；持續(xù)發(fā)熱伴起伏熱型；發(fā)熱伴出疹；免疫抑制狀態(tài)2、驚厥：驚厥病史，近期發(fā)病史3、空氣傳播傳染病：麻疹，水痘等4、飛沫傳播傳染?。海搲悍刻幚?、相關(guān)癥狀：咳嗽，咳痰肺部感染；6、排尿困難，血尿尿路感染；7、頭痛，精神狀態(tài)改變，頸部僵硬中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；8、腹部壓痛，反跳痛腹膜炎；9、胸痛，心臟雜音亞急性心內(nèi)膜炎，心肌炎；10、急性聲音嘶啞，咽喉疼痛急性會厭炎40常見急危重癥的快速識別與處理識別舉例發(fā)熱：40常見急

19、危重癥的快速識別與處理眩暈 可能引起的相關(guān)系統(tǒng)有心血管；神經(jīng)；胃腸消化系統(tǒng)腹痛：可能引起的相關(guān)系統(tǒng)有心血管；消化；婦產(chǎn)科等胸痛：放射性，心悸，呼吸困難，流汗，惡心。體征：頸靜脈壓？水腫？部位？外周血管搏動情況，心臟雜音+/-，治療：硝甘？時間？41常見急危重癥的快速識別與處理眩暈 可能引起的相關(guān)系統(tǒng)有心血管；神經(jīng)；胃腸消化系統(tǒng)基于系統(tǒng)的方法：呼吸系統(tǒng)：氣促，流汗，呼吸頻率，呼吸功？氣道通暢？能否聽見喘鳴；胸廓：對稱否？觸痛，部位？呼吸音對稱否？咳嗽，痰液顏色，有無血液，氣味？神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)（清醒，不清醒，意識模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，時間地點定向力的改變）-情緒/行為；認知/記憶，語言（連貫，不連貫，沉默，含糊不清，象嬰兒一樣哭），失去意識，逆行性遺忘，頭痛（頻率，類型），有無血腫，位置及大?。垦?，惡心，嘔吐，步態(tài)（穩(wěn)定與否？42常見急危重癥的快速識別與處理基于系統(tǒng)的方法：呼吸系統(tǒng)：氣促，流汗，呼吸頻率，呼吸功？氣道基于系統(tǒng)的方法：腦功能評估-精神狀態(tài)表現(xiàn)：整潔，言行適當否？行為：沉默，自我破壞，暴力否？定向力：時間，地點；人物判斷力：感覺，記憶；言語：清晰，含糊；影響：情緒狀態(tài)語言：與年齡符合？43常見急危