異常子宮出血-宣講培訓(xùn)課件

1、異常子宮出血指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。1異常子宮出血 宣講10/6/2022異常子宮出血指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出正常子宮出血正常子宮出血即月經(jīng)，包括4個(gè)要素：周期的頻率和規(guī)律性：與年齡有關(guān)，初潮后5年，絕經(jīng)前5年變化大經(jīng)期長(zhǎng)度：3-7天經(jīng)期出血量： D1-3失血90%（50%為內(nèi)膜滲出液）相關(guān)癥狀：盆腔疼痛，盆腔充血（尿頻、腹瀉） 經(jīng)前乳房脹痛，精神癥狀 排卵期五覺(jué)敏感，痤瘡等2異常子宮出血 宣講10/6/2022正常

2、子宮出血正常子宮出血即月經(jīng)，包括4個(gè)要素：2異常子宮出血子宮異常出血3異常子宮出血 宣講10/6/2022子宮異常出血3異常子宮出血 宣講10/2/2022PMGD更改決定廢用的術(shù)語(yǔ)：子宮出血、月經(jīng)過(guò)多、功血（DUB）。保留的術(shù)語(yǔ)：1、經(jīng)間期出血（intermenstrual bleeding,IMB)卵泡期出血、 圍排卵期出血、 經(jīng)前黃體期出血2、不規(guī)則出血：完全無(wú)規(guī)律可循3、閉經(jīng)：原發(fā)、繼發(fā)4、稀發(fā)月經(jīng)：周期38天-24周5、激素避孕突破出血（BTB）：量多須用衛(wèi)生巾者為出血（bleeding）量少不須用衛(wèi)生巾者為點(diǎn)滴出血（spotting）4異常子宮出血 宣講10/6/2022PMGD更

3、改決定廢用的術(shù)語(yǔ)：子宮出血、月經(jīng)過(guò)多、功血（DUBAUB分類慢性AUB：近6月中3次源自宮腔出血，量、規(guī)律性和時(shí)間異常，須行規(guī)范治療。 偶然1-2次異常，可短期觀察，期待自然恢復(fù)，不一定要啟動(dòng)復(fù)雜的診療步驟。急性AUB：一次大量出血的發(fā)作，臨床醫(yī)生認(rèn)為須緊急干預(yù)以防進(jìn)一步失血。 可見于有無(wú)慢性AUB病史的患者5異常子宮出血 宣講10/6/2022AUB分類慢性AUB：近6月中3次源自宮腔出血，量、規(guī)律性FIGO非妊育齡婦女AUB病因分類PALM-COEIN系統(tǒng) PALM：（結(jié)構(gòu)改變，影像學(xué)和或病理檢查） Polyp (息肉) Adenomyosis (子宮腺肌癥) Leiomyoma (平滑肌

4、瘤)黏膜下（SM）其他（O） Malignancy hyperplasia （惡性腫瘤和增生） COEIN:（無(wú)結(jié)構(gòu)改變） Coagulopathy (凝血病) Ovulatory disorders(排卵障礙) Endometrium (子宮內(nèi)膜) Iatrogenic (醫(yī)源性) Not yet classicfed (未分類)6異常子宮出血 宣講10/6/2022FIGO非妊育齡婦女AUB病因分類PALM-COEIN系統(tǒng)表達(dá)形式 任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因。 單病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下）； 多病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙， 另一

5、方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，診斷表達(dá)為：異常子宮出血-排卵障礙，子宮肌瘤（漿膜下）。7異常子宮出血 宣講10/6/2022表達(dá)形式 任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有引進(jìn)PALM-COEIN分類系統(tǒng)邏輯合理，定義清晰 便于操作、記憶，國(guó)際接軌病因診斷思路全面、規(guī)范 避免誤診、漏診、不當(dāng)或過(guò)度治療 日常應(yīng)用須實(shí)踐，逐漸養(yǎng)成習(xí)慣，避免一葉障目8異常子宮出血 宣講10/6/2022引進(jìn)PALM-COEIN分類系統(tǒng)邏輯合理，定義清晰8異常子宮病因診斷流程9異常子宮出血 宣講10/6/2022病因診斷流程9異常子宮出血 宣講10/2/2022月經(jīng)頻

6、發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診斷流程：10異常子宮出血 宣講10/6/2022月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診斷流程：10異常11異常子宮出血 宣講10/6/202211異常子宮出血 宣講10/2/2022月經(jīng)過(guò)少的診治流程12異常子宮出血 宣講10/6/2022月經(jīng)過(guò)少的診治流程12異常子宮出血 宣講10/2/2022月經(jīng)稀發(fā)的診治流程13異常子宮出血 宣講10/6/2022月經(jīng)稀發(fā)的診治流程13異常子宮出血 宣講10/2/2022經(jīng)間期出血（IMB）指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血

7、、黃體期出血。14異常子宮出血 宣講10/6/2022經(jīng)間期出血（IMB）指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，診斷流程15異常子宮出血 宣講10/6/2022診斷流程15異常子宮出血 宣講10/2/2022 AUB九類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理16異常子宮出血 宣講10/6/2022 AUB九類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理16異常子宮出血 宣一、AUB-P（子宮內(nèi)膜息肉）可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕。17異常子宮出

8、血 宣講10/6/2022一、AUB-P（子宮內(nèi)膜息肉）可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑1cm的息肉若無(wú)癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對(duì)體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%10.0%；對(duì)已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服。避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對(duì)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)。18異常子宮出血 宣講10/6/2022最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需

9、在宮腔鏡下摘除行病理檢二、AUB-A（子宮腺肌?。?可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。19異常子宮出血 宣講10/6/2022二、AUB-A（子宮腺肌?。?可分為彌漫確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。20異常子宮出血 宣講10/6/2022確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平三、AUB-L（子宮平滑肌瘤）根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮

10、腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無(wú)癥狀、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多。盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查。21異常子宮出血 宣講10/6/2022三、AUB-L（子宮平滑肌瘤）根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可初級(jí)分類：是否存在1個(gè)多個(gè)肌瘤，超聲檢查決定二級(jí)分類：區(qū)分影響宮腔的黏膜下（SM）與其他（O）三級(jí)分類： 粘膜下肌瘤: 帶蒂全位于宮腔內(nèi)(0型)、50%位于肌壁間（1型） 50%位于肌壁間（2型）其他: 全肌間緊靠?jī)?nèi)膜（3型）、全肌間（4型） 漿膜下50%位于肌壁間（5型）、 漿膜下50%位于肌壁間(6型)、帶蒂漿膜下（7型）特殊：

11、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤或寄生肌瘤22異常子宮出血 宣講10/6/2022初級(jí)分類：是否存在1個(gè)多個(gè)肌瘤，超聲檢查決定22異常子宮出治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等，分藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。23異常子宮出血 宣講10/6/2022治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和四、AUB-M（子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變）是AUB少見而重要的原因。常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)

12、生。少數(shù)為IMB，患者常有不孕。24異常子宮出血 宣講10/6/2022四、AUB-M（子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變）是AUB少見而重確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案。25異常子宮出血 宣講10/6/2022確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子五、AUB-C（全身凝血相關(guān)疾?。┌ㄔ偕系K性貧血、各類型白

13、血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。月經(jīng)過(guò)多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過(guò)多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。26異常子宮出血 宣講10/6/2022五、AUB-C（全身凝血相關(guān)疾?。┌ㄔ偕系K性貧血、各類治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措

14、施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。27異常子宮出血 宣講10/6/2022治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措六、AUB-O（排卵障礙）排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。28異常

15、子宮出血 宣講10/6/2022六、AUB-O（排卵障礙）排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體診斷無(wú)排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前59d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。29異常子宮出血 宣講10/6/2022診斷無(wú)排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)七、AUB-E（子宮內(nèi)膜局部異常）當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)

16、排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過(guò)多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)。目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。30異常子宮出血 宣講10/6/2022七、AUB-E（子宮內(nèi)膜局部異常）當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排八、AUB-I（醫(yī)源性）AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無(wú)漏服可通過(guò)增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。31異常子宮出血 宣講10/6/2022八、AUB-I（醫(yī)源性）AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育九、AUB-N（未分類）AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類（AUB-N）”。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)切口