心力衰竭熱點問題課件

1、心力衰竭講座之三 心力衰竭研究中的熱點問題 心力衰竭熱點問題課件心力衰竭講座之三心力衰竭熱點問題課件對心衰認識的簡史1628 William Harvey描述了循環(huán)1785 William Withering發(fā)表了洋地黃藥用的論述1819 Renc Lacnnce 發(fā)明了聽診器1895 Whiheln Rontgen發(fā)現(xiàn)了X線1920 首次使用有機汞利尿劑1954 Inge Edler和Hellmuth Hertz運用超聲波顯示心臟結(jié)構(gòu)1958 噻嗪類利尿劑進入臨床1967 Christian Bamard施行了第一例人類心臟移植1987 CONSENSUS-1研究顯示ACE抑制劑對重度心衰有

2、明確的生存率效益1995 歐洲心臟病學會發(fā)布了有關(guān)心衰診斷的指南心力衰竭熱點問題課件對心衰認識的簡史1628 William Harvey描述（一）心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌變化 促進了心衰發(fā)病機理和治療概念的更新 心力衰竭熱點問題課件（一）心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌變化 促進了心衰發(fā)病機理和治療1、促發(fā)和加重因素 交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活動增加 內(nèi)皮素水平增加 血管加壓素濃度增高 心力衰竭熱點問題課件1、促發(fā)和加重因素 交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加心力交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加示意圖示心衰時：血壓降低頸動脈竇壓力感受器發(fā)放抑制性沖動減少氧飽和度降低

3、，CO2濃度增高，頸動脈竇化學感受器興奮性增加腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，加強交感神經(jīng)受兒茶酚胺類物質(zhì)外周效應 興奮中樞抑制中樞交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加心力衰竭熱點問題課件交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加示意圖示心衰時：血壓降兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負效應心肌收縮力增加動脈收縮維持血壓靜脈收縮維持心室充盈腎血管收縮減少水鈉排出激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血管加壓素分泌增加CA導致心肌壞死（細胞內(nèi)Ca+超載）血管收縮,后負荷增加心肌重塑受體信號傳遞減敏心肌耗氧增加心律失常 部分代償CHF 心功能 CHF失代償心力衰竭熱點問題課件兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負效應心肌收縮力增加激活腎素血管緊張素(2)

4、 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增加 示意圖 心衰時：腎血流量減少交感神經(jīng)興奮腎血管收縮腎缺血腎素分泌增加血管緊張素II生成增加醛固酮心力衰竭熱點問題課件(2) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增加 示意圖 心衰時：醛固酮生成增加的效應水鈉潴留，容量負荷增加。血管收縮，阻力負荷增加。促進NE活性，刺激血管加壓素釋放。排鉀增加，心肌細胞失鉀。促進心臟間質(zhì)細胞及其它組織纖維細胞合成膠原蛋白，促進心肌細胞纖維化，促進病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。促進血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。心臟舒張功能受損。心力衰竭熱點問題課件醛固酮生成增加的效應水鈉潴留，容量負荷增加。心力衰竭熱點問題心臟局部RAAS: 心

5、力衰竭時心臟局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加,心臟局部血管緊張素II增加,加強AC作用,促使冠狀動脈阻力增加,心肌缺血加重;促進心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.心力衰竭熱點問題課件心臟局部RAAS: 心力衰竭時心臟局部（3）內(nèi)皮素水平增加示意圖 血管內(nèi)皮受損 促進血管加壓素分泌 血小板聚集激活去甲腎上腺素 內(nèi)皮素水平 血管加壓素白介素2 促進醛固酮分泌增加 心力衰竭熱點問題課件（3）內(nèi)皮素水平增加示意圖 血管內(nèi)皮受損 2、緩和減輕因素 心鈉素 血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）前列腺素如：PGE2 PGI2緩激肽 心力衰竭熱點問題課件2、緩和減輕因素 心鈉素 心力衰竭熱點問題課件小結(jié)（神經(jīng)內(nèi)分泌激素

6、促使心力衰竭加重的機理） （1）NE濃度持續(xù)增高，1受體密度下調(diào)、功能受損，心功能（2） NE、AG-II、AVP冠脈收縮，加重心肌缺血心肌收縮力（3）NE、AG-II促使冠脈血管壁血小板聚集，心肌收縮力（4）醛固酮潴鈉排鉀增加血容量，引起低血鉀促進心電不穩(wěn)，心律失常，加重心衰。心肌細胞間質(zhì)纖維化，舒張功能，促發(fā)和促進心肌重塑過程，心力衰竭進行性加重。 心力衰竭熱點問題課件小結(jié)（神經(jīng)內(nèi)分泌激素促使心力衰竭加重的機理） （1）NE濃度(二）腫瘤壞死因子與心力衰竭 腫瘤壞死因子（Turomor Necrosis Factor TNF-）是由激活的單核細胞分泌的一種具有多種生物學效應的細胞因子。 T

7、NF-的產(chǎn)生 心衰病人血流動力學負荷可導致心肌TNF-的產(chǎn)生。 TNF-的表達受壓力或容量負荷的調(diào)控。 心力衰竭熱點問題課件(二）腫瘤壞死因子與心力衰竭 腫瘤壞死因子（TNF-對心臟的影響1、心臟收縮功能減低 在體內(nèi)TNF-可介導心肌收縮功能不全，其機制可能是能過影響心肌細胞收縮過程中細胞內(nèi)鈣濃度，或是通過調(diào)節(jié)NO的代謝而間接減弱心肌收縮力。2、 TNF-可能是作為一種已知的細胞程序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主要媒介之一。心力衰竭熱點問題課件TNF-對心臟的影響1、心臟收縮功能減低心力衰竭熱點問題課（三）細胞凋亡與心力衰竭 細胞凋亡（Apoptosis）原詞義指“從樹上飄落的葉子”，用來描

8、述細胞死亡的一種獨特形式，亦稱程序性細胞死亡，是在基因控制下的主動進行、精密調(diào)節(jié)的需能過程。心力衰竭熱點問題課件（三）細胞凋亡與心力衰竭 細胞凋亡（A細胞調(diào)忘的基本特征 細胞體積快速減小，密度增加，細胞表面皺縮并起泡，胞漿細胞器緊貼，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，染色質(zhì)很快在核模下凝縮，很快波及細胞核大部分區(qū)域，隨后細胞表面發(fā)生改變，由鄰近的吞噬細胞識別，結(jié)合到吞噬細胞，細胞凋亡發(fā)生快速，細胞在數(shù)小時內(nèi)消失，不伴發(fā)炎癥反應。心力衰竭熱點問題課件細胞調(diào)忘的基本特征 細胞體積快速減小誘導心肌細胞凋亡的因素 去甲腎上腺素、血管緊張素、炎性細胞因子、氧自由基、一氧化氮、 缺氧、再灌注損傷，生長因子、機械牽拉、細胞內(nèi)鈣離

9、子濃度超載 心力衰竭熱點問題課件誘導心肌細胞凋亡的因素 去甲腎上腺素、缺氧、心力衰竭熱點問題（四）心力衰竭中的腎上腺素能變化機制 阻滯劑治療的基礎(chǔ)心力衰竭熱點問題課件（四）心力衰竭中的腎上腺素能變化機制 阻滯劑治療的基1、腎上腺素能假說 心力衰竭病人心臟中腎上腺素能活性增加是心力衰竭的代償機制，但這種腎上腺素能活性的慢性持續(xù)增加可產(chǎn)生2 種不利效應：既受體信號傳遞敏感性降低和心肌細胞的生物學副效應。心力衰竭熱點問題課件1、腎上腺素能假說 心力衰竭病人心臟中心臟NE增加 受體信號傳遞功能降低 心力儲備降低、最大運動耐力降低心力衰竭加重心肌細胞生物學副效應 心功能惡化 腎 上 腺 素 能 假 說

10、示 意 圖心力衰竭熱點問題課件心臟NE增加 受體信號傳遞功能降低 心力儲備降低、最大運2、心力衰竭時受體信號傳遞功能降低受體下調(diào)與信號傳遞減敏心力衰竭熱點問題課件2、心力衰竭時受體信號傳遞功能降低受體下調(diào)與信號傳遞正常心臟的受體結(jié)構(gòu)、分布及功能示意圖 細胞外123細胞內(nèi) ATP AMP Gs Gi C心力衰竭熱點問題課件正常心臟的受體結(jié)構(gòu)、分布及功能示意圖 細胞外12心力衰竭時受體的變化 IDC ISCDC PPH（右室）1受體下調(diào) + + +2受體失耦聯(lián) + + +1受體失耦聯(lián) - + -腎上腺素能受體激酶 + + Gi蛋白活性增加 + + -腺苷環(huán)酶活性減弱 + - + 異常表現(xiàn)心力衰竭熱

11、點問題課件心力衰竭時受體的變化 3、慢性腎上腺素能活性增加通過在心肌細胞的生物學副效應損害心臟的方式 通過改變基因表達導致心臟功能損害細胞死亡和凋亡心肌細胞和心室重塑心力衰竭熱點問題課件3、慢性腎上腺素能活性增加通過在心肌細胞的生物學副效應損害心腎上腺素能活性增加導致心肌生物學副效應示意圖 心臟損害 心功能下降 負 荷 增 加 系統(tǒng)灌注不足 改變基因表達 腎上腺素能系統(tǒng)激活 心臟毒性、心肌缺血 能量耗竭 凋亡 壞死 死亡 The American Journal of Cardiolog Vol. 80(11A)，Decomber 1997 心力衰竭熱點問題課件腎上腺素能活性增加導致心肌生物學

12、副效應示意圖 （五）心肌重塑（remodeling）與心力衰竭 心肌重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達、心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變。 心力衰竭熱點問題課件（五）心肌重塑（remodeling）與心力衰竭 心力衰竭熱點問題課件心力衰竭熱點問題課件心肌重塑機制示意圖 初 始 的 心 肌 損 傷 血流動力學負荷過重 心肌梗死 炎癥 介 導 因 素 血管緊張素 內(nèi)皮素 肽類生長因子 炎性細胞因子 氧化應激 一氧化氮 粘附分子 疾 病 進 展 心肌結(jié)構(gòu)改變 心肌功能降低 死亡 重 塑 過 程 心肌細胞肥大 心肌細胞凋亡 心肌細胞外基質(zhì)改變 胚胎基因表達表型 心力衰竭熱點問題課件心肌重塑機制示意圖 初 始 的 心 肌 損 傷介 導心力衰竭時心肌重塑有關(guān)介導因素及其針對性治療腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 腎上腺素能系統(tǒng) 內(nèi)皮素（ET） 醛固酮（ALD）炎癥性細胞因子 氧化應激 心力衰竭熱點問題課件心力衰竭時心肌重塑有關(guān)介導因素及其針對性治療腎素血管緊 心功能降低與心肌