急性卒中指南解讀課件

1、中國急性缺血性腦卒中診治2010指南 解讀中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 洪 華中國急性缺血性腦卒中診治2010指南 解讀中山大學附屬概況急性期的劃分（2W）；強調(diào)早期診治、早期康復、早期預防復發(fā)分 院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷及治療三部分突出強調(diào)推薦強度與證據(jù)等級標準概況I級-基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 較確定,多數(shù)可選擇II級-基于B級證據(jù)和專家共識 不太確定,個體化選擇III級-基于C級證據(jù)和專家共識 更不確定,慎重選擇IV級-基于D級證據(jù)和專家共識 最不確定,非常慎重選擇 推薦強度（I級最強，IV級最弱）I級-基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R推薦強度（I級最強，治療措施：A

2、級-多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價；多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）B級-至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級-未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究，或病例對照研究D級-無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娮C據(jù)等級（A最高，D最低）治療措施：證據(jù)等級（A最高，D最低）診斷措施A級-多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的 前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）B級-至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質(zhì)量）C級-回顧性、非盲法評價的對照研究D級-無對照的系列病例分析和專家意見 診斷措施使用方法：主要看推薦強度，證據(jù)等

3、級供參考例: 不符合溶栓適應證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。使用方法：急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)3小時(3-4.5小時美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓卒中單元阿司匹林48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)如何理解急性期的定義？ 一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)） 輕型可為1周內(nèi) 重型可為1個月內(nèi) 個體化掌握，適時啟動二級預防 如何理解急性期的定義？急性缺血性腦卒中診斷標準1. 急性起??；2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺

4、損；3. 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應癥選擇患者）4. 排除非血管性腦部病變； 5. 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶 1,2,3,4同時滿足為可能的缺血性卒中,24小時以上可能性更大1,2,3,4.5同時滿足為肯定的缺血性卒中1 狹窄的溶栓治療時間窗2 TIA取消了時間的限制?急性缺血性腦卒中診斷標準1 狹窄的溶栓治療時間窗如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別 以往觀點：24小時。但溶栓治療的時間窗有限，急性缺血性卒中及時診斷尤為重要, 有影像學責任病灶時不必等 新的TIA定義取消了時間限定，而是基于組織學定義，如何區(qū)別腦梗死還是TIA關鍵是看影像上是否

5、存在組織學病變，如DWI異常; (Stroke, 2009;40:2276-2293) 沒有影像學資料時還可用24小時界定 目前對于缺血性卒中的診斷尚無統(tǒng)一標準，多是基于臨床表現(xiàn)，同時影像學證實責任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4) 理想：有影像學證實 現(xiàn)實：溶栓時間窗短暫，影像學檢查耗時 如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？早期是否降壓？降壓目標值是多少？何時開始恢復原用降壓藥物？選用何種藥物？仍然缺乏研究證據(jù)急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？仍然缺乏研究證據(jù)研究表明

6、：多數(shù)患者在卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)降低, 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24小時后血壓水平基本可反映其病前水平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中華神經(jīng)科雜志,2006, 39:10-15研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)降低, 病情穩(wěn)定（1）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），

7、最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（1）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先（2）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復使用降壓藥物。（3）準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施（2）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后中國缺血性腦中血壓與預后研究連續(xù)登記發(fā)病24小時內(nèi)發(fā)病的卒中患者592例 70.1%患者入院時SBP140 mm Hg和/或DBP90 mm Hg 1.4%的患者SBP220 mm Hg, 5.6%的患者DB

8、P120 mm Hg 本組患者入院時血壓超過美國指南的降壓標準(220 /120 mm Hg)者極少；入院時血壓的 U型曲線分界值120 /90 mm Hg 低 于 國 外 多 數(shù) 研 究 ( 180 /100 mm Hg） （譚燕,劉鳴等. 中華神經(jīng)科雜志,2006, 39:10-15)中國缺血性腦中血壓與預后研究連續(xù)登記發(fā)病24小時內(nèi)發(fā)病的卒中對發(fā)病 48h內(nèi)入院的53例腦梗死患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 所有患者入院 24 h收縮壓的平均值為150. 9 22. 5， 舒張壓的平均值79. 0 9. 72mm Hg，73.6%的患者SBP140 mm Hg和/或DBP90 mm Hg 腦

9、梗死患者急性期血壓顯著升高(收縮壓 160 mm Hg)提示預后不良 （楊琦, 董強等. 中華老年心腦血管病雜志.2007,9:101-101）對發(fā)病 48h內(nèi)入院的53例腦梗死患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)靜脈溶栓rt-PA 最新的ECASS-III試驗證明在發(fā)病后3-4.5小時靜脈使用rt-PA仍然有效。 rt-PA基層醫(yī)院使用受限，可以使用尿激酶溶栓嗎？尿激酶 中國九五攻關課題“急性缺血性腦卒中6小時內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗結(jié)果顯示6小時內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效多模式影像學指導下選擇超過3小時但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段靜脈溶栓適應癥：年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(

10、rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重(?) （目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限） Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死(?)影像學改變 （ CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)不推薦25的重癥患者給予溶栓適應癥：美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)不推薦3小時內(nèi)：rtPA（級推薦，A級證據(jù)）3.

11、54小時：rtPA（級推薦，B級證據(jù)）6小時內(nèi)：尿激酶（級推薦，B級證據(jù)）動脈溶栓： 6小時內(nèi)、大腦中動脈嚴重 卒中（級推薦，B級證據(jù)）24小時內(nèi)、后循環(huán)嚴重卒中（級推薦，C級證據(jù)）后循環(huán)特殊性？3小時內(nèi)：rtPA（級推薦，A級證據(jù)）抗血小板治療急性期何時給予阿司匹林？阿司匹林劑量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板藥物？靜脈用奧扎格雷可以嗎？是否可以聯(lián)合使用抗血小板藥物？急性期抗血小板藥物要根據(jù)病人風險使用嗎？高危：氯吡格雷？抗血小板治療急性期何時給予阿司匹林？大樣本試驗(CAST和IST)研究了卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪

12、期末的死亡或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險一個預試驗提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但未達統(tǒng)計學差異 目前無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT靜脈抗血小板藥物及聯(lián)合使用抗血小板藥物均缺乏循證醫(yī)學證據(jù)最新研究 2010, Lancet neurology24h內(nèi)使用阿司匹林+緩釋雙嘧達莫是安全有效的 缺陷：543例患者 非雙盲試驗 對照組Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究大樣本試驗(CAST和IST)研究了卒中后48小時內(nèi)口服阿司急性期阿司匹林劑量的問題 2007AHA卒中早期指南推薦給予32

13、5mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應該給予160325 mg阿司匹林治療 急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507急性期阿司匹林劑量的問題 2007AHA卒抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防

14、劑量（50150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）抗血小板-推薦意見急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結(jié)果顯示： -抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 -隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 -抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消 -抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消 -心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組

15、尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效 新方向 ：有效、副作用小、不監(jiān)測 （如阿加曲斑、利伐沙斑類等）， 待研究急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入2哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術前 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈進展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進展性卒中尚無統(tǒng)一標準不同機制抗血小板藥物聯(lián)用？抗血

16、小板+抗凝？抗血小板+降纖？抗血小板+抗凝+降纖？ 進展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，待研究進展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進展性卒中尚無統(tǒng)一標準心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論 在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療; 但神經(jīng)影像學檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1 /3面積)的嚴重卒中,應數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周) ，這種決策應做到個體化心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗

17、內(nèi)是否溶栓？ 抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療的特殊患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）抗凝-推薦意見神經(jīng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實神經(jīng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，一些隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其有效和安全（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實其他療法研究現(xiàn)狀：中醫(yī)中藥- 現(xiàn)狀中成藥: -研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 -能改善神經(jīng)功能缺損 -值得進一步開展高質(zhì)量研究針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致- 推薦意見 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是