急性心梗的診斷和治療課件

1、急 性 心 肌 梗 死 的診 斷 和 治 療急 性 心 肌 梗 死 的診 斷 和 治 療急性冠脈綜合癥（）概述急性冠脈綜合癥（）概述 的傳統(tǒng)分型傳統(tǒng)的冠心病分型包括：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。急性冠脈綜合征（）傳統(tǒng)分為不穩(wěn)定性心絞痛（）、非波心肌梗死（）、波心肌梗死（）和心源性猝死 。此分型方法為回顧性的，不適合對患者快速分類及有效和恰當(dāng)處理。從穩(wěn)定性心絞痛（）到不穩(wěn)定性心絞痛（）、非波心肌梗死（）、波心肌梗死（）是一個連續(xù)體，在病理生理上呈波譜樣分布，彼此之間存在交叉，也有明顯的差別。 的傳統(tǒng)分型傳統(tǒng)的冠心病分型包括：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗 分型的轉(zhuǎn)變根據(jù)

2、年的指南，分為段抬高的和段不抬高的，取消波和非波心肌梗死的概念，改為段抬高的心肌梗死（）和段不抬高的心肌梗死（）。在段不抬高的中，如果正常上限的倍，應(yīng)診斷為段不抬高的心肌梗死，反之則為不穩(wěn)定型心絞痛。如以肌鈣蛋白作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則出現(xiàn)肌鈣蛋白升高者為段不抬高的心肌梗死，反之則為不穩(wěn)定型心絞痛。 分型的轉(zhuǎn)變根據(jù) 年的指南，分為段抬高的和段不抬高的，取消波胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)段抬高急性冠狀動脈綜合征（）段不抬高升高倍升高倍胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)段抬高急性冠狀動脈綜 的發(fā)病機制是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果。的關(guān)鍵問題并不在于冠脈管腔的狹窄，而在于血栓的形成。

3、沒有血栓形成就沒有。斑塊破裂發(fā)生在不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊基礎(chǔ)上。不穩(wěn)定斑塊易損斑塊破裂血栓形成ACS 的發(fā)病機制是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果。不穩(wěn)定斑塊易 的治療決策段抬高的 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成 波 溶栓或者直接段不抬高的避免冠狀動脈閉塞避免形成段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓抗缺血 的治療決策段抬高的段抬高的 段不抬高的段抬高的閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、直接“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性段不抬高的，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓

4、、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性抬高的不抬高的段抬高的 段不抬高的段抬高的段不抬高的，不穩(wěn)定性心絞痛抬高急性心肌梗死（）的治療歷程以前 保守治療，住院死亡率可高達 有效治療心律失常， 住院死亡率約為 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率左右 直接及或支架置入， 住院死亡率左右急性心肌梗死（）的治療歷程以前 保守治療，住院死亡率可高達急性心梗（）的 診 斷急性心梗（）的 診 斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)急診科對疑診患者診斷程序?qū)σ稍\的患者應(yīng)爭取在分鐘內(nèi)完成臨床檢查；在分鐘內(nèi)描記導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)導(dǎo)聯(lián)加、）并進行分析；對有適應(yīng)證的患者在就診后分鐘內(nèi)開始溶栓治療或分鐘內(nèi)開始急診。的診斷標(biāo)準(zhǔn)急診科對疑診患者診斷程序?qū)?/p>

5、疑診的患者應(yīng)爭取在分鐘內(nèi)癥狀：缺血性胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散；有時在上腹部、頸部、下頜部等。持續(xù)以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈。體征：體溫， 血壓， 肺底濕羅音， 心臟體征：，。臨床檢查癥狀：缺血性胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背癥狀不典型的心肌梗死心力衰竭型心律失常型休克和低血壓疼痛部位不典型無痛性心肌梗死癥狀不典型的心肌梗死心力衰竭型迅速評價初始導(dǎo)聯(lián)心電圖對段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（內(nèi)溶栓或內(nèi)開始），入院時作血常規(guī)、血糖、血脂

6、、凝血時間和電解質(zhì)。注意：不能為等待心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果而延誤早期再灌注治療。對非段抬高，心電圖高度懷疑缺血（段下移、波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。迅速評價初始導(dǎo)聯(lián)心電圖對段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死急性下側(cè)壁、正后壁心肌梗死非段抬高的心肌梗死非段抬高的心肌梗死缺血性胸痛和疑診的患者的篩查疑為缺血性胸痛患者導(dǎo)心電圖鑒別診斷阿司匹林嚼服血清心肌標(biāo)記物檢測內(nèi)完成段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯高度懷疑缺血正?；蚍翘卣餍匀朐洪_始再灌注治療入

7、院開始抗缺血治療目標(biāo)：內(nèi)開始溶栓治療或內(nèi)開始急診入院時做常規(guī)血液檢查急診科留觀復(fù)查心肌標(biāo)記物超聲心動圖有無缺血梗死證據(jù)入院出院有無觀察缺血性胸痛和疑診的患者的篩查疑為缺血性胸痛患者導(dǎo)心電圖鑒別診的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：血清心肌標(biāo)記物的測定血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白出現(xiàn)時間()敏感時間()峰值時間()持續(xù)時間()血清心肌標(biāo)記物的測定血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目肌紅肌鈣蛋血清心肌標(biāo)記物的測定、為傳統(tǒng)的診斷的血清心肌標(biāo)記物，但肝臟疾病、

8、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期血清心肌標(biāo)記物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性。早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測定、肌鈣蛋白（）或肌鈣蛋白（）等更具心臟特異性的標(biāo)記物與以證實。、作為診斷依據(jù)時，其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)為正常上限的倍。血清心肌標(biāo)記物的測定、為傳統(tǒng)的診斷的血清心肌標(biāo)記物，但肝臟心電圖表現(xiàn)可診斷，在血清心肌標(biāo)記物檢測報告之前即可開始緊急處理。如果心電圖無決定性診斷意義，早期血液化驗結(jié)果陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測。推薦于入院即刻、采血，盡早報告結(jié)果,或采用快速床旁測定，迅速得到結(jié)果。心電圖表現(xiàn)可

9、診斷，在血清心肌標(biāo)記物檢測報告之前即可開始緊急處缺血性胸痛及疑診患者危險性的評估缺血性胸痛非段抬高段抬高正常上限的倍正常上限的倍不穩(wěn)定性心絞痛非段抬高的段抬高的缺血性胸痛及疑診患者危險性的評估缺血性胸痛非段抬高段抬高正 的治療 的治療一、院前急救二、段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的的住院治療三、非段抬高的的危險性分層及處理一、院前急救一般治療監(jiān)測臥床休息 建立靜脈通道鎮(zhèn)痛 嗎啡靜注，每重復(fù)次，總量不超過。吸氧硝酸甘油 靜滴后改口服。禁忌證：低血壓（收縮壓）、嚴(yán)重竇性心動過緩（ 次）。下壁伴右室梗死時慎用。阿司匹林 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品 特別是下壁伴竇性心動過緩、心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，

10、靜注，每重復(fù)使用，總量應(yīng)。飲食和通便一般治療監(jiān)測再灌注治療溶栓治療冠脈粥樣硬化班塊破裂然后形成血栓，引起急性冠脈閉塞，導(dǎo)致段抬高的。而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約。在該時間窗內(nèi)使冠脈再通，可挽救頻死的缺血心肌。癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓，降低死亡率效果越明顯，但對仍有胸痛及段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。再灌注治療溶栓治療冠脈粥樣硬化班塊破裂然后形成血栓，引起急性溶栓治療的適應(yīng)證兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) ,肢體導(dǎo)聯(lián)），或提示伴有（影響段分析），起病時間，年齡歲（指南列為類適應(yīng)證）。對前壁心梗、低血壓（次）患者

11、治療意義更大。段抬高，年齡歲。無論是否溶栓，死亡的危險性均大。但對年齡歲的患者溶栓每例仍可多挽救人生命，因此，應(yīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（指南列為類適應(yīng)證）。溶栓治療的適應(yīng)證兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián) ,段抬高，發(fā)病，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（指南列為類適應(yīng)證）。高危，就診時和或，顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)首先鎮(zhèn)痛、降低血壓（應(yīng)用硝酸甘油、阻滯劑等）將血壓降至?xí)r再進行溶栓治療。對這類患者應(yīng)考慮直接或支架置入術(shù)（指南列為類適應(yīng)證）。雖有段抬高，但起病時間，缺血性胸痛已消失或僅有段壓低者不主張溶栓治療（指南列為類適應(yīng)證）。溶栓治療的

12、適應(yīng)證段抬高，發(fā)病，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛段抬高溶栓治療的禁忌證和注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性卒中，年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（）周活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動脈夾層；入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（）或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（），已知的出血傾向；近期（周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（）的心肺復(fù)蘇；近期（周）外科大手術(shù)；溶栓治療的禁忌證和注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性卒中，年內(nèi)近期（周）在不能壓迫部位的大血管穿刺；曾使用鏈激酶（尤其年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；妊娠；活動性消化道出血。溶栓治療的禁忌證和注意事項近期（例年 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：例年，有心外科條件急性段抬高波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)心源性休克患者，年齡。高危險組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。非段抬高的的危險性分層 低危險組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、非段抬高的的治療抗缺血治療抗血小板和抗凝治療冠狀動脈重建治療 經(jīng)皮冠狀動脈重建治療（） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（）非段抬高的的治療抗