急性心肌梗塞的溶栓治療培訓(xùn)課件

1、急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療病例患者張某，男性，56歲，主因持續(xù)胸痛2小時(shí)入院查體: BP 118/64mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。既往體健。ECG: ST V1V4弓背向上抬高 ， 、 、avF 壓低2急性心肌梗塞的溶栓治療病例患者張某，男性，56歲，主因持續(xù)胸痛2小時(shí)入院2急性心肌病歷患者王某，52歲，主因突發(fā)胸痛4小時(shí)入院，伴左肩部疼痛，伴胸悶，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，心電圖示：竇性心律，、avF導(dǎo)聯(lián)弓背抬高，含服“消心痛”不緩解。查體：血壓：114/85mmHg，神清，雙肺呼

2、吸音清，心率63次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。既往：糖尿病病史數(shù)年，口服藥物治療3急性心肌梗塞的溶栓治療病歷患者王某，52歲，主因突發(fā)胸痛4小時(shí)入院，伴左肩部疼痛，病歷患者黃某，男性，59歲 ，主因間斷間斷胸痛2天 ，加重10小時(shí)入院。查體：Bp 102/60mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。既往高血壓病史5年，平素血壓控制可。心電圖示：竇性心律，、avL、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，、avL、V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置；肌鈣蛋白

3、：0.52ng/ml；心肌酶：MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L。 4急性心肌梗塞的溶栓治療病歷患者黃某，男性，59歲 ，主因間斷間斷胸痛2天 ，加重1病歷患者李某，62歲，主因間斷胸悶18小時(shí)，加重3小時(shí)余入院。未訴胸痛，伴氣短，開(kāi)始為間斷性，3小時(shí)前轉(zhuǎn)為持續(xù)性。查體：BP 134/79mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率84次/分，心音低鈍，律齊，未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。既往：高血壓病史數(shù)年，平素血壓控制可；腦梗塞病史7年，無(wú)明顯后遺癥。心電圖示：竇性心律，、avL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背樣抬高。5急性心

4、肌梗塞的溶栓治療病歷患者李某，62歲，主因間斷胸悶18小時(shí)，加重3小時(shí)余入院AMI治療原則年新版段抬高治療指南強(qiáng)調(diào)的診斷應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，不必等心肌酶結(jié)果；治療應(yīng)以血運(yùn)重建包括溶栓和急診為主，藥物治療為輔；目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞的冠脈再通，發(fā)病小時(shí)者，只要無(wú)禁忌證和時(shí)間耽誤，溶栓和均可; 發(fā)病小時(shí)者宜首選；對(duì)于重癥并發(fā)了心源性休克或心力衰竭患者，主張積極的治療。6急性心肌梗塞的溶栓治療AMI治療原則年新版段抬高治療指南強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死的一般治療 吸氧 絕對(duì)臥床 心電監(jiān)護(hù) 阿司匹林300mg 嚼服 &波利維300mg 口服抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、降低心肌耗氧量、解除疼痛、改善心肌代謝及微循環(huán)等綜合治療。7急性心肌梗

5、塞的溶栓治療急性心肌梗死的一般治療 吸氧7急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗死再灌注治療1、介入治療 ：直接PCI 、補(bǔ)救性PCI、溶栓治療再通者的PCI。2、溶栓治療3、緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) ：介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者，宜爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)實(shí)行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。8急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗死再灌注治療1、介入治療 ：直接PCI 、補(bǔ)救性P急性心肌梗死的溶栓治療1、溶栓治療的適應(yīng)癥2、溶栓治療的禁忌癥3、常用溶栓藥物簡(jiǎn)介及用藥方法4、溶栓再通的指征5、溶栓過(guò)程中的注意事項(xiàng)。6、溶栓的并發(fā)癥、局限性及溶栓后的輔助治療7、補(bǔ)充及討論9急性心肌梗塞的溶栓治療急性心

6、肌梗死的溶栓治療1、溶栓治療的適應(yīng)癥9急性心肌梗塞的溶AMI溶栓適應(yīng)癥一、溶栓治療的適應(yīng)證（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)）0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲（ACCAHA指南列為I類適應(yīng)證）。 對(duì)前壁心肌梗死，低血壓（收縮壓100mmHg）或心率增快（100次min）的患者治療意義更大。10急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓適應(yīng)癥一、溶栓治療的適應(yīng)證10急性心肌梗塞的溶栓治AMI溶栓適應(yīng)癥（2） ST段抬高，年齡75歲，對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大，盡管研究表明，對(duì)年齡75歲的

7、患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南列為IIa類適應(yīng)證）11急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓適應(yīng)癥（2） ST段抬高，年齡75歲，對(duì)這類患AMI溶栓的適應(yīng)癥ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南列為 b類適應(yīng)證）。12急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓的適應(yīng)癥ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治療AMI溶栓的禁忌癥（1）既往有腦出血病史，一

8、年以內(nèi)有其他類型的腦血管病史；（2）有已知的顱內(nèi)腫瘤；（3）高危心肌梗死就診時(shí)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。13急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓的禁忌癥（1）既往有腦出血病史，一年以內(nèi)有其他類型AMI溶栓的禁忌癥（4）近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0-3.0，已知的出血傾向；（7）近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇；14急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓的禁

9、忌癥（4）近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)AMI溶栓禁忌癥（8）近期（3周）外科大手術(shù)； （9）近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺；（10）曾使用鏈激酶（尤其5天一2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；（11）妊娠；（12）活動(dòng)性消化性潰瘍；（13）有嚴(yán)重慢性高血壓病史。15急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓禁忌癥（8）近期（3周）外科大手術(shù)；15急性心肌常用溶栓藥物一、第一代溶栓藥物：包括尿激酶（urokinase，UK）、鏈激酶（streptokinase，SK），不具有纖維蛋白選擇性。 1尿激酶，UK直接地激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期14一20分鐘，但是降解纖維

10、蛋白原和凝血因子的作用可以持續(xù)到12小時(shí) 24小時(shí)。UK無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)。16急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物一、第一代溶栓藥物：包括尿激酶（urokinas常用溶栓藥物用法：150萬(wàn)U左右于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500 10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。試驗(yàn)顯示， 150萬(wàn)U UK溶栓后90分鐘，梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通率為53， TIMI3級(jí)為28.3。17急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物用法：150萬(wàn)U左右于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝常用溶栓藥物 2鏈激酶（SK），SK不直接激活纖溶酶原，而是通過(guò)與纖溶酶原結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，間

11、接地激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶。半衰期為23分鐘29分鐘。SK具有抗原性，有4使用SK溶栓的病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏性休克發(fā)生率05，低血壓較常見(jiàn)。 18急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物 2鏈激酶（SK），SK不直接激活纖溶酶原常用溶栓藥物給藥方法：150萬(wàn)IU溶解于5%葡萄糖100ml，靜脈滴注1小時(shí)。配合肝素皮下注射750010000U，每12小時(shí)一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次試驗(yàn)顯示：SK150萬(wàn)U十皮下肝素靜脈溶栓后90分鐘，IRA開(kāi)通率為54，TIMI3級(jí)為29，顱內(nèi)出血發(fā)生率0.3。19急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物給藥方法：150萬(wàn)IU溶解于5%葡萄

12、糖100ml常用溶栓藥物二、第二代溶栓藥物 有重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpA)、乙酸化纖溶酶原一鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）、前尿激酶（ProUK）。rtPA是一種體內(nèi)自然存在的纖溶酶原激活劑，它選擇性溶解血栓中的纖維蛋白，不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。其天然抑制劑為纖溶酶原激活劑抑制劑-l（PAI-l），半衰期短，所以再閉塞的發(fā)生率較高。20急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物二、第二代溶栓藥物20急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物注射用阿替普酶的給藥方法：1、發(fā)病6小時(shí)：90分鐘加速給藥法 15mg 靜脈注射 50mg 30分鐘靜點(diǎn)完畢 35mg 60分鐘靜點(diǎn)完畢2、發(fā)病6-12小時(shí)： 3小時(shí)

13、給藥法 10mg 靜脈注射 50mg 60分鐘靜點(diǎn)完畢 40mg 120分鐘靜點(diǎn)完畢21急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物注射用阿替普酶的給藥方法：21急性心肌梗塞的溶栓常用溶栓藥物1、急性肺栓塞 100mg2小時(shí)靜點(diǎn)完畢最常用的給藥方法：10mg在1-2min靜脈推注，90mg在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。2、急性缺血性腦卒中 推薦劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg，總劑量的10%靜脈推注，剩余量在1小時(shí)內(nèi)滴完，治療應(yīng)在發(fā)生癥狀的3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。22急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物1、急性肺栓塞22急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物三、第三代溶栓藥物 主要特點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，適合靜脈推注，包括tP

14、A的變異體retePlase（rpA）、lanotePlase（nPA和tenectePlase(TNKtPA)及葡激酶（SAK）。23急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物三、第三代溶栓藥物23急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物（第三代）重組纖溶酶原激活劑（rPA）（瑞替普酶）半衰期15分鐘給藥法：靜推，1000萬(wàn)U2次，每次緩慢靜推至少兩分鐘，間隔30分鐘比t-PA更快恢復(fù)血流 24急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物（第三代）重組纖溶酶原激活劑（rPA）（瑞替普常用溶栓藥物（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性（

15、間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK纖溶酶原復(fù)合物被2抗纖溶酶抑制對(duì)富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg, 30分鐘靜滴25急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物（第三代）葡激酶（SAK）25急性心肌梗塞的溶栓常用溶栓藥物 溶栓劑的選擇 臨床醫(yī)生遇到適宜溶栓治療的AMI病人時(shí)，必須認(rèn)真評(píng)價(jià)病人的病死率危險(xiǎn)和顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 癥狀發(fā)作4小時(shí)內(nèi)就診的病人，IRA的再灌注速度具有最重要的意義，應(yīng)采用高強(qiáng)度的溶栓劑，例如加速tPA、rPA，只有死亡危險(xiǎn)低的病人（如年輕病人、伴有面積小的下壁心肌梗死）和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加的病人（如急性高血壓）例外。在這些AMI病人中使用鏈激酶和加速tPA的

16、選擇大致相同。 26急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物 溶栓劑的選擇26急性心肌梗塞的溶常用溶栓藥物 在胸痛不適發(fā)作后4小時(shí)和12小時(shí)之間就診的AMI病人，IRA（梗死相關(guān)血管）的再灌注速度只有較少的意義，用鏈激酶和加速tPA通常是同等的選擇。只是費(fèi)用方面有差異。 癥狀發(fā)作后4小時(shí)至12小時(shí)之間就診的AMI病人，老年下壁心肌梗死病人，血壓高于100mmHg及心率少于100次分，出于費(fèi)用的考慮，鏈激酶可能比tPA更可取27急性心肌梗塞的溶栓治療常用溶栓藥物 在胸痛不適發(fā)作后4小時(shí)和12小時(shí)之間就診的AMI溶栓再通的指征 冠狀動(dòng)脈造影（CAG） CAG是判斷溶栓治療后血管開(kāi)通的金指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)的觀察時(shí)

17、間應(yīng)為溶栓開(kāi)始后90分鐘，IRA的血流灌注為 TIMI II-III級(jí) ，判定為開(kāi)通。28急性心肌梗塞的溶栓治療AMI溶栓再通的指征 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）28急性心溶栓再通的指征1、心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回落50%；2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；4、血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者考慮再通，但第2項(xiàng)與第3項(xiàng)組合不能判定為再通.溶栓后早期ST段回落是預(yù)測(cè)心肌再灌注強(qiáng)有利的指標(biāo)。29急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓再通的指征1、心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回落50%；急性心肌梗塞的溶栓治療培訓(xùn)課件溶栓治療的并發(fā)

18、癥及出血1、過(guò)敏 ：大多數(shù)病人1年內(nèi)接觸鏈球菌或鏈激酶會(huì)產(chǎn)生不同程度抗體介導(dǎo)的抗鏈激酶效應(yīng)。2、出血：顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素為：老年、女性、黑人、收縮壓 140mmHg、舒張壓100mmHg、中風(fēng)病史、tPA用量高于 1.5mg/kg和低體重。31急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療的并發(fā)癥及出血1、過(guò)敏 ：大多數(shù)病人1年內(nèi)接觸鏈球菌溶栓治療的并發(fā)癥及局限性（l）靜脈溶栓后，開(kāi)通率6080，仍有殘余狹窄，心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率達(dá)1520。（2）禁忌證使許多病人，特別是老年（40）不能接受溶栓治療。（3）自靜脈用藥到血管開(kāi)放有一定的時(shí)間延遲（45分鐘）。（4）無(wú)創(chuàng)性再

19、灌注指標(biāo)特異性不高。（5）0.51.0因溶栓而致腦卒中的患者。32急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療的并發(fā)癥及局限性（l）靜脈溶栓后，開(kāi)通率6080溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI1對(duì)抗溶栓溶栓劑激活上述過(guò)程再堵 33急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防溶栓治療的輔助治療因

20、此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段 阿司匹林已證明有效 而肝素效果尚有爭(zhēng)議增加出血并發(fā)癥 低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭(zhēng)議，II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實(shí)，34急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高 目前臨床證據(jù)表明，GP IIb/IIIa拮抗劑半量溶栓劑(rt-PA,r-PA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。35急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但回顧溶栓治療開(kāi)始后，患者血漿

21、的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶栓后26 h內(nèi)最為顯著，24 h后方能恢復(fù)正常，此時(shí)的高凝狀態(tài)對(duì)患者造成了很大的威脅，而阿司匹林對(duì)凝血酶造成的血小板聚集無(wú)作用，故需要加用抗凝藥物。MWH作用于多種凝血因子，有強(qiáng)大的多途徑抗凝作用。低分子肝素：抗凝效果好，滅活血小板FXa的作用強(qiáng)于普通肝素；不引起血管滲透性增高，不加重微血管出血，因而出血并發(fā)癥相對(duì)低；長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥低；無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 36急性心肌梗塞的溶栓治療回顧溶栓治療開(kāi)始后，患者血漿的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶溶栓治療后的肝素應(yīng)用 尿激酶或鏈激酶溶栓后可不使用肝素或用LMWH制劑； 組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA

22、）溶栓者，由于該藥 t1/2短（約46 min），相對(duì)容易再閉塞，因此對(duì)肝素具有更大的依賴性，故應(yīng)首先靜脈注射MWH，或在溶栓劑輸注完畢后立即靜脈點(diǎn)滴MWH。 劑量：溶栓前肝素首劑5000U入5葡萄糖或0.9氯化鈉溶液100ml靜脈點(diǎn)滴3060 min，繼以1000Uh持續(xù)靜脈點(diǎn)滴48 h以上；低分子肝素鈉0.4 ml，2次/d；依諾肝素，皮下注射，2次/d 。 37急性心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療后的肝素應(yīng)用37急性心肌梗塞的溶栓治療與溶栓有關(guān)的介入治療的概念直接PCI (Primary PCI): 不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI (rescue PCI ): 溶栓失敗者緊急行PCI，前壁

23、梗死可能更有益，對(duì)無(wú)癥狀下壁AMI者可能無(wú)益。即刻PCI：溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無(wú)益處。延遲PCI：溶栓后27天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI， 安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。 38急性心肌梗塞的溶栓治療與溶栓有關(guān)的介入治療的概念38急性心肌梗塞的溶栓治療補(bǔ)充 再灌注的嚴(yán)格定義：開(kāi)始治療后90分鐘及癥狀開(kāi)始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI 3級(jí)） 46小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎 812小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及“機(jī)化”, 溶栓效果差 39急性心肌梗塞的溶栓治療補(bǔ)充 39急性心肌梗塞的溶栓治療病例患者張某，男性，56歲，主因持續(xù)胸痛2小時(shí)入院查體: BP 118/64mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。既往體健。ECG: ST V1V4弓背向上抬高 ， 、 、avF 壓低40急性心肌梗塞的溶栓治療病例患者張某，男性，56歲，主因持續(xù)胸痛2