急性缺血性卒中多模影像學檢查培訓課件

1、急性缺血性卒中多模影像學檢查急性缺血性卒中多模影像學檢查急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma 發(fā)現(xiàn)早期征象，排除腦出血 Pies 鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞與狹窄 Perfusion 評價腦血容量（CBV）、血流量 （CBF）和平均通過時間（MTT） Penumbra 鑒別可逆性 損傷與不可逆的壞 死2急性缺血性卒中多模影像學檢查急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma 腦血流量與腦血流閾研究證實，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭）；隨著CBF 進一步減少并持續(xù)一段時間，則出現(xiàn)代謝改變甚至膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時便進入了不可逆損傷階段。膜衰竭閾值腦

2、梗死良性供血不足腦缺血CBF電衰竭閾值3急性缺血性卒中多模影像學檢查腦血流量與腦血流閾研究證實，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙腦梗死的三個階段根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性腦梗死的發(fā)生經(jīng)歷了3個階段：首先是由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動力學異常改變（包括血流速度變化、Bayliss效應）其次是腦局部腦循環(huán)儲備力失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變；最后由于CBF下降超過腦代謝儲備力才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學改變，即腦梗死。4急性缺血性卒中多模影像學檢查腦梗死的三個階段根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性缺血半暗帶發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)供

3、血的缺血半暗帶構(gòu)成。后者神經(jīng)元電活動停止。側(cè)枝供血僅能維持膜穩(wěn)定，長期的低灌注終將導致梗死。缺血半暗帶是不穩(wěn)定的，是高度動態(tài)性的；可以恢復正常，也可以進展為梗死。根據(jù)腦血流的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭間的腦組織稱為缺血半暗帶。5急性缺血性卒中多模影像學檢查缺血半暗帶發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷黑色代表壞死組織6急性缺血性卒中多模影像學檢查缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷6急性缺血性卒中多模CT平掃（NECT） CT早期征象腦組織密度減低豆狀核模糊大腦中動脈征島帶征灰白質(zhì)境界模糊7急性缺血性卒中多模影像學檢查CT平掃（

4、NECT） CT早期征象7急性缺血性卒中多模影像腦組織密度降低缺血導致細胞內(nèi)離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而造成腦組織密度降低。離子泵衰竭是由于缺血導致ATP的供應不足。腦組織含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.8急性缺血性卒中多模影像學檢查腦組織密度降低缺血導致細胞內(nèi)離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而豆狀核模糊豆狀核或基底節(jié)模糊是梗死的一個重要征象。見于大腦中動脈梗死，是最早最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中基底節(jié)經(jīng)常受累。中風的2個小時之內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)9急性缺血性卒中多模影像學檢查豆狀核模糊豆狀核或基底節(jié)模糊是梗死的一個重要征象。9急性缺血島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈梗死這是一個

5、非常有提示意義但很細微的征象。這個區(qū)域?qū)θ毖浅Ｃ舾?，因為缺少?cè)枝循環(huán)。10急性缺血性卒中多模影像學檢查島帶征島葉密度減低并腫脹10急性缺血性卒中多模影像學檢查大腦中動脈征大腦中動脈的血栓或栓子所致。鑒別：紅細胞容積增加、鈣化左側(cè)病例顯示一個高密度的大腦中動脈CTA顯示大腦中動脈遠段閉塞11急性缺血性卒中多模影像學檢查大腦中動脈征大腦中動脈的血栓或栓子所致。11急性缺血性卒中多出血性腦梗死15%的大腦中動脈梗死會早期出現(xiàn)腦出血12急性缺血性卒中多模影像學檢查出血性腦梗死15%的大腦中動脈梗死會早期出現(xiàn)腦出血12急性缺出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可以顯示。13急性缺

6、血性卒中多模影像學檢查出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可調(diào)整CT窗寬窗位調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對比Width 80 center 35 width 10 center 2814急性缺血性卒中多模影像學檢查調(diào)整CT窗寬窗位調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對比腦梗死NECT的定量評分The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)15急性缺血性卒中多模影像學檢查腦梗死NECT的定量評分The Alberta StrokeCTA一旦診斷腦梗死，CTA可以進一步明確受累的血管16急性缺血性卒中多模影

7、像學檢查CTA一旦診斷腦梗死，CTA可以進一步明確受累的血管16急性看一看發(fā)現(xiàn)什么？CTA17急性缺血性卒中多模影像學檢查看一看CTA17急性缺血性卒中多模影像學檢查CTACTA提示右側(cè)大腦中動脈梗死18急性缺血性卒中多模影像學檢查CTACTA提示右側(cè)大腦中動脈梗死18急性缺血性卒中多模影像CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以對梗死有一個直觀的印象，但是不能排除更大范圍的缺血半暗帶。使用灌注成像，可以觀察碘劑通過血管系統(tǒng)的首過情況。灌注會告訴我們那些區(qū)域是半暗帶，獲得恰當?shù)脑\斷。19急性缺血性卒中多模影像學檢查CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以對梗死有病人首先

8、做了平掃CT，未見異常如有出血，就不需要下面的檢查灌注成像提示一個灌注缺損區(qū)。隨后的CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動脈的夾層。20急性缺血性卒中多模影像學檢查病人首先做了平掃CT，未見異常20急性缺血性卒中多模影像學檢CTP觀察指標腦血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g)腦血流量CBF(cerebral blood flow, the volume of blood flow per unit of brain tissue per

9、 minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min)平均通過時間MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)達峰時間TTP(time to peak enhancement)21急性缺血性卒中多模影像學檢查CTP觀察指標腦血容量CBV (cerebral blood4種偽彩圖，反映了4種血液動力學的參數(shù) CBF腦血流量 CBV腦血容量 MTT平均通過時間 TTP達峰時間灌注成像

10、，是看腦組織微循環(huán)的灌注圖，更是看參數(shù)！22急性缺血性卒中多模影像學檢查4種偽彩圖，反映了4種血液動力學的參數(shù) CBF CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區(qū)域，即CBF明顯下降而CBV保持正?；蜉p度上升的區(qū)域即被認為是缺血半暗帶區(qū)（下面CBF、CBV圖）。23急性缺血性卒中多模影像學檢查CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區(qū)域，即CBF明顯下降白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)，黑橢圓代表血流量降低，包括壞死組織和周圍的可逆性組織CBVCBF24急性缺血性卒中多模影像學檢查白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)，CBVCBF24急性缺血性卒CBVCBFMTT25急性缺血性卒中多模影像學檢查CBVCB

11、FMTT25急性缺血性卒中多模影像學檢查MRI在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號?？梢燥@示24小時內(nèi)80%的梗死但是在2-4小時內(nèi)也可表現(xiàn)為陰性左圖大腦中動脈供血區(qū)高信號。注意島葉和豆狀核的異常26急性缺血性卒中多模影像學檢查MRI在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號。26急性缺血性卒DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。DWI高信號代表著水分子的彌散受限。27急性缺血性卒中多模影像學檢查DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。27急性缺血性卒中多模非常細微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。28急性缺血性卒中多模影像學檢查非常細微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。28急性缺血DWI

12、非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI又稱為中風序列29急性缺血性卒中多模影像學檢查DWI非常清楚的顯示了梗死的部位29急性缺血性卒中多模影像學對T2WI和DWI序列進行比較，可以發(fā)現(xiàn)：在急性期，T2WI可能是正常的，之后會變成高信號。T2WI高信號在7-30天達到高峰，之后開始減低。DWI在急性期為高信號，30min開始，7天左右的信號最亮。DWI在3周之內(nèi)都可表現(xiàn)為高信號30急性缺血性卒中多模影像學檢查對T2WI和DWI序列進行比較，可以發(fā)現(xiàn)：在急性期，T2WI信號隨時間的變化規(guī)律31急性缺血性卒中多模影像學檢查信號隨時間的變化規(guī)律31急性缺血性卒中多模影像學檢查急性缺血性卒中多模影像學檢查

13、培訓課件最初，人們認為DWI的高信號是壞死組織現(xiàn)在認為高信號區(qū)可存在可恢復的腦組織假如你對比急性期DWI和慢性期T2WI，會發(fā)現(xiàn)DWI異常范圍超過了最終的梗死區(qū)域。33急性缺血性卒中多模影像學檢查最初，人們認為DWI的高信號是壞死組織33急性缺血性卒中多模34急性缺血性卒中多模影像學檢查34急性缺血性卒中多模影像學檢查PWIMR灌注和CT灌注是類似的靜脈高壓團注Gd-DTPA35急性缺血性卒中多模影像學檢查PWIMR灌注和CT灌注是類似的35急性缺血性卒中多模影像學PWI臨床應用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死的大小CBV低估真正梗死的大小CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的

14、不匹配更能提示進一步梗死的發(fā)生CBV異常更接近梗死核心區(qū)36急性缺血性卒中多模影像學檢查PWI臨床應用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死區(qū)，DWI異常、PWI正常的部位代表可逆的半暗帶DWI和PWI異常的范圍相同，說明沒有可逆的腦組織無半暗帶DWI異常范圍大于PWI異常范圍或只有DWI異常，代表早期缺血組織的再灌注，異常的范圍不會再擴大37急性缺血性卒中多模影像學檢查DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死DWI與PWI的不匹配模型DWIMTTCBV38急性缺血性卒中多模影像學檢查DWI與PWI的不匹配

15、模型DWIMTTCBV38急性缺血性卒灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風險的組織結(jié)合彌散和灌注成像可以幫助我們確定存在壞死風險的組織，即缺血半暗帶。39急性缺血性卒中多模影像學檢查灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風險的組織39急性缺血性DWI顯示一個不可逆的壞死，中間灌注異常的范圍更大右側(cè)是彌散和灌注的結(jié)合圖像藍色區(qū)域顯示缺血半暗帶40急性缺血性卒中多模影像學檢查DWI顯示一個不可逆的壞死，中間灌注異常的范圍更大40急性缺發(fā)病后1小時，MRI平掃41急性缺血性卒中多模影像學檢查發(fā)病后1小時，MRI平掃41急性缺血性卒中多模影像學檢查DWI顯示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛彌散受限，基底節(jié)受

16、累灌注成像顯示的范圍與彌散一致，說明屬于壞死組織。42急性缺血性卒中多模影像學檢查DWI顯示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛彌散受限，基底節(jié)受累42另外一個病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖43急性缺血性卒中多模影像學檢查另外一個病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖43急性缺血性卒中多灌注顯示范圍與DWI不匹配，整個左側(cè)大腦半球灌注不足，有壞死風險，需要積極的治療44急性缺血性卒中多模影像學檢查灌注顯示范圍與DWI不匹配，整個左側(cè)大腦半球灌注44急性缺血大IP，小核心完全梗死，無或很少IP45急性缺血性卒中多模影像學檢查大IP，小核心完全梗死，無或很少IP45急性缺血性卒中多模影CT or MRI？超急性

17、期腦梗死時選擇CT還是MR關鍵要看哪 一種設備更可用和易用 如果沒有急診 MRI，選“NECT+CTA+CTP” 從MRI獲得的絕大多數(shù)信息，從CT上也可獲得46急性缺血性卒中多模影像學檢查CT or MRI？超急性期腦梗死時選擇CT還是MR關鍵要看CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病 CTA：明確閉塞血管，CTA-SI觀察梗死區(qū) CTP：明確缺血半暗帶47急性缺血性卒中多模影像學檢查CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病47總 結(jié)注重CT早期征象，發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死NECT+CTA+CTP可以評估缺血半暗帶溶栓治療可能不再局限于時間窗，變成以是否有缺血半暗帶為標準，觀念從“Time is brai