急性腎衰竭的臨床診斷思路培訓(xùn)課件

1、急性腎衰竭的臨床診斷思路急性腎衰竭的臨床診斷思路急性腎衰竭的臨床診斷思路急性腎衰竭（AcuteRenalTailure，ARF）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。急性腎衰竭的臨床診斷思路2急性腎衰竭的臨床診斷思路急性腎衰竭（AcuteRenal判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí)目前臨床上較實(shí)用的判定、分層及追蹤急腎衰的指標(biāo)是血肌酐值。 Mehta等于2003年對(duì)英文發(fā)表的20個(gè)有關(guān)急腎衰的系列研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)至少有16種對(duì)急腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括自Scr上升0.3mgdl起的不等程度的改變。因此，近年一些重要的腎臟疾病專著均

2、未給出明確而肯定的診斷急性腎衰的血肌酐絕對(duì)值或增長(zhǎng)值。目前較普遍接受的急腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血肌酐每天上升0.5mgdl，或原腎功能正常者短期內(nèi)血肌酐值2mgdl，或肌酐清除率下降50。急性腎衰竭的臨床診斷思路3判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí)目前臨床上較實(shí)用的判定判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí) 2004美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)繼續(xù)教育項(xiàng)目推薦急性透析質(zhì)量建議(ADQI)第二次共識(shí)會(huì)議提出急性腎衰根據(jù)其危害性、病變程度的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)(RIFLE)，即： 急性腎衰竭的臨床診斷思路4判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí) 2004美國(guó)腎判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí)分 級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)第1級(jí)高危階

3、段（Risk）Scr1.5或GFR25，尿量50，尿量75，尿量25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐較前升高50%;或尿量減少（尿量0.5mlkg-1h-1，時(shí)間超過(guò)6h）。急性腎衰竭的臨床診斷思路7急性腎損傷（2005年9月）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn):急性腎衰竭的臨急性腎衰竭的臨床診斷思路8急性腎衰竭的臨床診斷思路8判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí)應(yīng)用血肌酐值及其動(dòng)態(tài)改變來(lái)判定急性腎衰竭時(shí)，腎功能改變畢竟還不是一個(gè)滿意的靈敏和準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)，探尋有關(guān)的指標(biāo)正是值得重視的研究方向。在腎小管損傷時(shí)上皮細(xì)胞損傷產(chǎn)物由尿液中排出作為ATN的早期臨床指標(biāo)已有一些前期研究，如腎小管細(xì)胞酶(GT、NAG

4、、堿性磷酸酶)等以及近年采發(fā)現(xiàn)的腎損傷因子-1(KIM-1)。它是近曲小管上皮細(xì)胞膜蛋白，于缺血性損傷時(shí)于尿中排出富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)于尿中排出也是腎小管損傷的早期生物學(xué)標(biāo)志。這些分子能否作為腎小管損傷的早期臨床標(biāo)志都有待循證研究的驗(yàn)證。急性腎衰竭的臨床診斷思路9判定急性腎衰竭的確切界定值至今尚無(wú)共識(shí)應(yīng)用血肌酐值及其動(dòng)態(tài)改急性腎衰竭的臨床診斷思路1992年我國(guó)腎病學(xué)界討論規(guī)定，ARF時(shí)血清肌酐（Scr）值應(yīng)每日上升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，ARF是一個(gè)腎內(nèi)科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，盡早治療。ARF可參

5、考下列思路進(jìn)行診斷：急性腎衰竭的臨床診斷思路10急性腎衰竭的臨床診斷思路1992年我國(guó)腎病學(xué)界討論規(guī)定，AR急性腎衰竭的臨床診斷思路一、是不是急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？三、致急性腎衰竭的病因是什么？急性腎衰竭的臨床診斷思路11急性腎衰竭的臨床診斷思路一、是不是急性腎衰竭？急性腎衰竭的臨急性腎衰竭的臨床診斷思路一、是不是急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？三、致急性腎衰竭的病因是什么？急性腎衰竭的臨床診斷思路12急性腎衰竭的臨床診斷思路一、是不是急性腎衰竭？急性腎衰竭的一、是不是急性腎衰竭？如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達(dá)到ARF標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無(wú)困難。但是，不少病人

6、病史不清，無(wú)法判定既往有無(wú)腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是ARF或慢性腎衰竭（CRF）即需認(rèn)真鑒別。如下方法對(duì)此鑒別能有所幫助：急性腎衰竭的臨床診斷思路13一、是不是急性腎衰竭？如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到一、是不是急性腎衰竭？（一）臨床資料下面資料可供鑒別參考：1.有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過(guò)全日尿量1/2，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。 2.是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400ml。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF。急

7、性腎衰竭的臨床診斷思路14一、是不是急性腎衰竭？（一）臨床資料急性腎衰竭的臨床診斷一、是不是急性腎衰竭？3.是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無(wú)貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性ARF。這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大局限性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。急性腎衰竭的臨床診斷思路15一、是不是急性腎衰竭？3.是否出現(xiàn)貧血？急性腎衰竭的臨床診一、是不是急性腎衰竭？（二）影像學(xué)檢查雖然各種影像學(xué)檢查均能檢測(cè)腎臟大小，但是臨床常用B型超聲檢查。ARF時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大。而CRF時(shí)腎

8、小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。急性腎衰竭的臨床診斷思路16一、是不是急性腎衰竭？急性腎衰竭的臨床診斷思路16一、是不是急性腎衰竭？為此，雙腎體積增大者多為ARF(腎淀粉樣病變或糖尿病腎病所致CRF早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別)，而雙腎體積縮小者均為CRF。但是，必須注意有時(shí)ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無(wú)增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對(duì)急、慢性腎衰竭鑒別則無(wú)幫助，而必須依賴其他檢查。急性腎衰竭的臨床診斷思路17一、是不是急性腎衰竭？為此，雙腎體積增大者多為ARF(腎淀一、是不是急性腎衰竭？（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗(yàn)是指甲肌酐檢查，近年又有頭發(fā)肌酐

9、檢查的報(bào)道。指甲從根部長(zhǎng)至前緣約需34月，所以用修剪下來(lái)的指甲檢測(cè)肌酐，此指甲肌酐值即能反映34月前血肌酐水平；同理，頭發(fā)每長(zhǎng)出20mm約需1月時(shí)間，所以剪下距根部2040mm的頭發(fā)測(cè)定肌酐，其值即能反映1個(gè)月前血肌酐水平。急性腎衰竭的臨床診斷思路18一、是不是急性腎衰竭？（三）實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎衰竭的臨床診一、是不是急性腎衰竭？所以，指甲（頭發(fā)）肌酐正常而Scr明顯增高者，提示ARF；指甲（頭發(fā)）肌酐及Scr均增高者，提示CRF。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常指在腎臟影像學(xué)檢查對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭無(wú)幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。血清Cystatin C檢測(cè)在早期腎功能損害診斷的應(yīng)用。急性腎衰竭的臨

10、床診斷思路19一、是不是急性腎衰竭？所以，指甲（頭發(fā)）肌酐正常而Scr明一、是不是急性腎衰竭？（四） 鑒別方法上面介紹了三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，常需作腎活檢病理檢查。 急性腎衰竭的臨床診斷思路20一、是不是急性腎衰竭？（四） 鑒別方法急性腎衰竭的臨床診斷急性腎衰竭的臨床診斷思路一、是不是急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？三、致急性腎衰竭的病因是什么？急性腎衰竭的臨床診斷思路21急性腎衰竭的臨床診斷思路一、是不是急性腎衰竭？急性

11、腎衰竭的急性腎衰竭的臨床診斷思路培訓(xùn)課件二、是哪種急性腎衰竭？1.腎前性ARF有如下臨床特點(diǎn)（1）具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等；（2）病人尿量減少不一定達(dá)到少尿，尿鈉排泄減少(20mmol/L)，尿比重增高(1.020)，尿滲透壓增高(500mOsm/L）；急性腎衰竭的臨床診斷思路23二、是哪種急性腎衰竭？1.腎前性ARF有如下臨床特點(diǎn)急性腎二、是哪種急性腎衰竭？（3）Scr及血清尿素氮(BUN)增高 且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時(shí)，Scr:BUN為 1:10）；（4）病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常 腎臟血

12、流灌注不足，即可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率減低，代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導(dǎo)致腎小管對(duì)水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產(chǎn)生上述實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)。急性腎衰竭的臨床診斷思路24二、是哪種急性腎衰竭？（3）Scr及血清尿素氮(BUN)二、是哪種急性腎衰竭？2.腎前性ARF與ATN鑒別長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF，二者治療方案及預(yù)后十分不同，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。尿診斷指數(shù)化驗(yàn)（不擬在此詳敘，請(qǐng)參考有關(guān)資料）對(duì)此鑒別有很大幫助。急性腎衰竭的臨床診斷思路25二、是哪種急性腎衰竭？2.腎前性

13、ARF與ATN鑒別急性腎衰二、是哪種急性腎衰竭？除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。（1）補(bǔ)液試驗(yàn)1小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí)40ml則提示為腎前性ARF，若無(wú)明顯增加則提示為ATN。（2）速尿試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無(wú)明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。急性腎衰竭的臨床診斷思路26二、是哪種急性腎衰竭？除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫二、是哪種急性腎衰竭？（二）是否腎后性ARF？腎后性ARF是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾過(guò)壓減少，從而腎

14、小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留。 腎后性ARF主要應(yīng)與呈現(xiàn)無(wú)尿的腎性ARF鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無(wú)尿路梗阻因素及影像學(xué)表現(xiàn)存在。急性腎衰竭的臨床診斷思路27二、是哪種急性腎衰竭？（二）是否腎后性ARF？急性腎衰竭二、是哪種急性腎衰竭？腎后性ARF臨床特點(diǎn)（1）有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。 急性腎衰竭的臨床診斷思路28二、是哪種急性腎衰竭？腎后性ARF臨床特點(diǎn)急性腎衰竭的臨床二、是哪種急性腎衰竭？（2）臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿每日尿量少于50100ml即稱

15、為無(wú)尿，部分病人早期可先無(wú)尿與多尿交替，然后完全無(wú)尿，Scr及BUN迅速上升。（3）影像學(xué)檢查常見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見(jiàn)膀胱尿潴留。急性腎衰竭的臨床診斷思路29二、是哪種急性腎衰竭？（2）臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿急性腎衰竭二、是哪種急性腎衰竭？ 但是又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過(guò)壓迅速減少，患者立即無(wú)尿，此時(shí)則見(jiàn)不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。急性腎衰竭的臨床診斷思路30二、是哪種急性腎衰竭？ 但是又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非二、是哪種急性腎衰竭？（

16、三）是哪種腎性ARF？在腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性ARF？腎性ARF據(jù)病變部位可分為四類：腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性ARF。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性ARF有很多相似處，而腎小球性及腎血管性ARF也十分相似，故將它們分成兩組做鑒別。急性腎衰竭的臨床診斷思路31二、是哪種急性腎衰竭？（三）是哪種腎性ARF？急性腎衰竭二、是哪種急性腎衰竭？1.兩組ARF的鑒別要點(diǎn)（1）基礎(chǔ)腎臟病病因 ATN及急性間質(zhì)性腎炎(AIN)常有明確病因，ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒(藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由

17、藥物過(guò)敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷?？墒牵I小球或腎血管性ARF多難找到明確病因。急性腎衰竭的臨床診斷思路32二、是哪種急性腎衰竭？1.兩組ARF的鑒別要點(diǎn)急性腎衰竭的二、是哪種急性腎衰竭？（2）腎衰竭發(fā)生速度ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)發(fā)生腎衰竭。而腎小球性ARF(如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎)及腎血管性ARF(如腎臟小血管炎或微血管病）腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。急性腎衰竭的臨床診斷思路33二、是哪種急性腎衰竭？（2）腎衰竭發(fā)生速度急性腎衰竭的臨床二、是哪種急性腎衰竭？我國(guó)腎病學(xué)界1992年規(guī)定的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)（Scr每日上升4488mol/L），恐只能適用于腎小管及腎間質(zhì)性ARF診斷，對(duì)腎小球及腎血管性ARF，不能按此標(biāo)準(zhǔn)(Scr上升速度）苛求。急性腎衰竭的臨床診斷思路34二、是哪種急性腎衰竭？我國(guó)腎病學(xué)界1992年規(guī)定的ARF診二、是哪種急性腎衰竭？（3）腎小管功能損害 AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義