急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究培訓(xùn)課件

1、急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究急性膽源性胰腺炎（ABP）是急性胰腺炎中最常見(jiàn)的類型，在國(guó)內(nèi)占急性胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%-50%，病死率達(dá)20%-35%1。近年來(lái)治療性逆行胰膽管造影（ERCP）已成為治療ABP的有效手段。 2急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究急性膽源性胰腺炎（ABP）是急性胰腺炎中最常見(jiàn)的類型，在國(guó)內(nèi)我院2006年1月至2010年4月收治82例ABP患者，對(duì)其進(jìn)行ERCP、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、膽總管取石術(shù)取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：3急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究我院2006年1月

2、至2010年4月收治82例ABP患者，對(duì)其資料與方法 一般資料 82例患者結(jié)合病史、癥狀、體征、生化、B超及CT檢查，按2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)2診斷。其中男50例，女32例，年齡25-78歲，平均52.3歲。起病時(shí)間5-82小時(shí)。 4急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究資料與方法 一般資料 4急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床重型急性胰腺炎（SAP）15例，輕型急性胰腺炎（MAP）67例。合并高血壓病29例，高血糖18例，心電圖改變12例?；颊呱细雇础⒀宓矸勖?、脂肪酶活性大于正常值的3倍以上，B超、CT或MRI提示膽管結(jié)石或膽總管直徑8mm，胰腺腫大或胰周脂肪

3、間隙、腎前筋膜毛糙等。 5急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究重型急性胰腺炎（SAP）15例，輕型急性胰腺炎（MAP）67設(shè)備與器械6急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究設(shè)備與器械6急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究治療方法 所有患者入院后均接受胰腺炎的內(nèi)科常規(guī)綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、抑制胰酶和胃酸分泌等綜合措施。于入院24-72h內(nèi)接受內(nèi)鏡診治， 7急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究治療方法 所有患者入院后均接受胰腺炎的內(nèi)科常規(guī)綜合治療，包常規(guī)術(shù)前用藥、吸氧，在生命監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)下先行ERCP，了解膽道病變及結(jié)石情況后行EST，用取石網(wǎng)籃、球囊取石，如結(jié)石較硬且直徑

4、1.5cm時(shí)，先予內(nèi)鏡下機(jī)械碎石后再取石，若當(dāng)結(jié)石嵌頓于乳頭部時(shí)，使用針式乳頭切開(kāi)刀在乳頭隆起明顯處切開(kāi)乳頭括約肌，再用拉式切開(kāi)刀酌情擴(kuò)大切口。 8急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究常規(guī)術(shù)前用藥、吸氧，在生命監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)下先行ERCP，了解膽道對(duì)結(jié)石不能一次取凈，患者一般情況較差不能耐受急診取石，則在術(shù)后放置鼻膽管引流（ENBD），以后每天用慶大霉素沖洗鼻膽管，放置時(shí)間3-8d。9急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究對(duì)結(jié)石不能一次取凈，患者一般情況較差不能耐受急診取石，則在術(shù)結(jié) 果 82例患者80例成功完成ERCP、EST、ENBD，成功率97.6%。其中行ERCP一次成功54例，行二次E

5、RCP治療21例，3次ERCP治療5例。82例患者中56例膽總管結(jié)石，13例膽總管下段狹窄，11例有乳頭部結(jié)石嵌頓，用針形刀行開(kāi)窗法EST。 10急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究結(jié) 果 82例患者80例成功完成ERCP、EST、E有9例插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3次以上，采用經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)術(shù)后成功施行EST。 11急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究有9例插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3次以上，采用經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)術(shù)本組發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室28例。有3例患者在施行EST2-5天后，發(fā)生遲發(fā)性十二指腸乳頭括約肌切口出血，經(jīng)局部噴灑，切口旁組織內(nèi)注射1:10000腎上腺止血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%， 12

6、急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究本組發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室28例。有3例患者在施行EST2-5天后，急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究培訓(xùn)課件討 論急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為結(jié)石等因素導(dǎo)致十二指腸壺腹梗阻、高壓膽汁流至胰管，激活胰酶，或因胰管開(kāi)口被膽石壓迫、排石過(guò)程中損傷乳頭使其充血水腫，Oddis括約肌痙攣?zhàn)枞?14急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究討 論急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為結(jié)石等因素導(dǎo)致十對(duì)于ABP患者是否應(yīng)行ERCP，以往有些爭(zhēng)議，現(xiàn)在已被廣泛認(rèn)同。持反對(duì)意見(jiàn)者認(rèn)為ERCP可能引起胰腺炎繼發(fā)感染，加重胰腺炎。近十年來(lái)，眾多研究已對(duì)疑有膽源性胰腺炎患者實(shí)行早期（

7、發(fā)病后24-72h內(nèi)）檢查及治療達(dá)成共識(shí)3。 15急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究對(duì)于ABP患者是否應(yīng)行ERCP，以往有些爭(zhēng)議，現(xiàn)在已被廣泛認(rèn)治療性ERCP可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少?gòu)?fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。本組82例患者（其中SAP15例）均治療成功，但目前在治療的時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議。 16急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究治療性ERCP可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從有學(xué)者比較了重癥ABP24h內(nèi)行ERCP與先保守治療，72h內(nèi)再行ERCP的治療效果后，推薦ABP發(fā)病后24h內(nèi)確診后應(yīng)立即行ERCP+

8、EST，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率4。我們治療的體會(huì)也是認(rèn)為ERCP越早越好。17急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究有學(xué)者比較了重癥ABP24h內(nèi)行ERCP與先保守治療，72h本組有28例合并有乳頭旁憩室，提示十二指腸乳頭旁憩室，可能為不可忽視的發(fā)病因素。 18急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究本組有28例合并有乳頭旁憩室，提示十二指腸乳頭旁憩室，可能為在施行ERCP時(shí)，常發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭水腫明顯，部分乳頭開(kāi)口辨認(rèn)困難，尤其是合并糖尿病時(shí)（本組18例），組織脆易出血，增加了手術(shù)難度。在選擇性插管困難時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨明乳頭開(kāi)口，估計(jì)膽總管走行，輕柔沿膽管方向插管。 19急性膽源性胰腺炎急

9、診內(nèi)鏡治療的臨床研究在施行ERCP時(shí)，常發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭水腫明顯，部分乳頭開(kāi)口辨插管時(shí)如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3次以上者，膽管與十二指腸之間所成夾角可能較小，成功插入膽管難度較大，此時(shí)可沿導(dǎo)絲放置弓形刀進(jìn)入胰管，以單純切割電流，向乳頭11點(diǎn)方向切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，然后選用切開(kāi)刀或造影導(dǎo)管尋找膽管開(kāi)口（經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)），施行ENBD。本組有9例采用此法成功進(jìn)行EST及ENBD。 20急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究插管時(shí)如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3次以上者，膽管與十二指腸之間所成夾對(duì)于膽總管下端結(jié)石嵌頓乳頭部，成功插入膽管難度較大時(shí)，應(yīng)果斷選用針形刀在乳頭頂部作一小切口，然后再使用拉式切開(kāi)

10、刀進(jìn)一步切開(kāi)，本組8例結(jié)石嵌頓于壺腹，也成功施行EST與ENBD。21急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究對(duì)于膽總管下端結(jié)石嵌頓乳頭部，成功插入膽管難度較大時(shí)，應(yīng)果斷EST技術(shù)是一種較為復(fù)雜的操作技術(shù)，對(duì)設(shè)備及操作人員均有較高要求，因此內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎必須由內(nèi)鏡技術(shù)較為熟練的醫(yī)師來(lái)操作。 22急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究EST技術(shù)是一種較為復(fù)雜的操作技術(shù)，對(duì)設(shè)備及操作人員均有較高 由于ERCP和EST本身可以誘發(fā)急性胰腺炎，因此在治療中須注意以下幾點(diǎn)：選擇性插管時(shí)，應(yīng)盡量避免胰管顯影，常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲，在確認(rèn)進(jìn)入膽總管后，再注入造影劑。如需行造影，一旦胰管顯影，應(yīng)立即停止造影劑

11、的注入，并盡可能將造影劑回抽。 23急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究 由于ERCP和EST本身可以誘發(fā)急性胰腺在合并膽總管多發(fā)結(jié)石需反復(fù)取石時(shí)，每次取石完畢，應(yīng)將取石網(wǎng)籃沖洗干凈后，再行下次取石，避免取石時(shí)取石網(wǎng)籃誤入胰管，加重胰腺炎。 危重患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，盡量縮短操作時(shí)間，不可強(qiáng)求一次取凈結(jié)石，可先置入鼻膽管引流，待炎性反應(yīng)消退、全身情況好轉(zhuǎn)后再采用內(nèi)鏡進(jìn)行徹底治療。 24急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究在合并膽總管多發(fā)結(jié)石需反復(fù)取石時(shí)，每次取石完畢，應(yīng)將取石網(wǎng)本組有26例2次，5例3次治療，均收到顯著療效。本組ERCP、EST為十二指腸乳頭切口遲發(fā)性出血3例（并發(fā)癥3.

12、6%），均合并有高血糖，提示在ABP合并糖尿病行EST時(shí)，應(yīng)高度警惕遲發(fā)性出血可能，適度增加電凝，切口不宜過(guò)大，小心謹(jǐn)慎止血。本組未發(fā)生與內(nèi)鏡操作相關(guān)的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)腸穿孔、無(wú)死亡病例，說(shuō)明ABP時(shí)ERCP，EST是較為安全的 25急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究本組有26例2次，5例3次治療，均收到顯著療效。本組ERCP綜上所述，內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎直接針對(duì)其發(fā)病原因，解除膽胰管共同通道的梗阻，通暢了膽胰液的引流，降低了膽胰管內(nèi)壓，避免了胰腺炎向重型發(fā)展及早期手術(shù)對(duì)患者的再次打擊，痛苦小，治療成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。26急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究綜上所述，內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎直接針對(duì)其發(fā)病原因，解除膽胰管參 考 文 獻(xiàn)1柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進(jìn)展J.胰腺病學(xué)，2006,6(1):58-602中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南S.2004,4(1):353