急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈培訓(xùn)課件

1、急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈2急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈2急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈急性B型夾層的生存率數(shù)據(jù)來源：IRAD（the International Registry of Acute Aortic Dissection）急性期死亡率10%3急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈急性B型夾層的生存率數(shù)據(jù)來源：IRAD（the Intern國(guó)外現(xiàn)行治療方針手術(shù)適應(yīng)癥：預(yù)防致死性并發(fā)癥+ 持續(xù)、再發(fā)胸痛+ 主動(dòng)脈擴(kuò)張+ 主動(dòng)脈周圍出血+ 縱隔血腫前期動(dòng)脈瘤基礎(chǔ)上再發(fā)夾層 介入治療適應(yīng)癥：開窗+肢體、腎臟和腸缺血 保守治療：+所有無并發(fā)癥

2、的B型夾層+無證據(jù)表明手術(shù)、介入治療和保守治療的預(yù)后有區(qū)別European Society of Cardiology（2001年）急性?shī)A層4急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈國(guó)外現(xiàn)行治療方針手術(shù)適應(yīng)癥：預(yù)防致死性并發(fā)癥European手術(shù)：預(yù)防持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致破裂致死+適應(yīng)癥與胸腹主動(dòng)脈瘤相同 其他相同European Society of Cardiology（2001年）慢性?shī)A層5急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈手術(shù)：預(yù)防持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致破裂致死European Societ主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架1991年，Parodi首次臨床應(yīng)用腹主動(dòng)脈瘤 1994年，Dake胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層 1999年

3、，Dake急性B型夾層6急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架1991年，Parodi首次臨床應(yīng)用腹主動(dòng)B1S型術(shù)前造影 介入治療后7急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈B1S型術(shù)前造影 介入治療后7急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主Acute thoracic aortic dissection involving the descending aorta should be managed medically unless life-threatening complications develop (eg, malperfusion syndrome, progression o

4、f dissection, enlarging aneurysm, inability to control blood pressure or symptoms).藥物治療，除非出現(xiàn)缺血、夾層進(jìn)展、動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、難以控制的血壓和癥狀2010, American Association for Thoracic Surgery急性?shī)A層處理建議8急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈Acute thoracic aortic dissecti后期的動(dòng)脈瘤化和腹腔臟器缺血胸主動(dòng)脈直徑超過5.5cm、尤其是結(jié)締組織異常性疾病者，無明顯合并癥，建議外科手術(shù)慢性?shī)A層手術(shù)適應(yīng)癥2010, American As

5、sociation for Thoracic Surgery9急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈后期的動(dòng)脈瘤化和腹腔臟器缺血慢性?shī)A層手術(shù)適應(yīng)癥2010, ASubgroupClassificationLevel ofEvidenceAcute Type B dissection IschemiaIA No ischemiaIIbCSubacute dissectionIIbBChronic dissectionIIbB腔內(nèi)覆膜支架治療建議2010, American Association for Thoracic Surgery10急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈SubgroupClass

6、ificationLevel ofThere are no published randomized trials that compare the outcomes of endovascular stent grafting with conventional open operation or nonoperative management. Thus, recommendations for use are based principally on observational studies and nonrandomized comparisons of cohorts of pat

7、ients.沒有腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)或非手術(shù)治療的隨機(jī)對(duì)照研究；依據(jù)主要建立在大組病例的回顧性和非隨機(jī)對(duì)照研究指南中建議的依據(jù)11急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈There are no published randomi我國(guó)以往治療方針存在的問題 保守治療急性期的死亡率低，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想 手術(shù)治療近期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高12急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈我國(guó)以往治療方針存在的問題 保守治療急性期的死亡率低，但長(zhǎng)期以往治療原則的缺點(diǎn)保守治療和介入開窗術(shù)后患者自愈可能性極?。?） ，急性期的死亡率低，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果不理想 ：較大破口和持續(xù)真假腔血流交通遠(yuǎn)期難以避免的病情惡化：夾層

8、擴(kuò)展、臟器缺血、瘤體擴(kuò)張外科治療近期死亡率高：304013急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈以往治療原則的缺點(diǎn)保守治療和介入開窗術(shù)后患者自愈可能性極?。▏?guó)人B型夾層患者的特點(diǎn)國(guó)人發(fā)病年紀(jì)輕，小15歲近期死亡率高院外治療和隨診機(jī)制不健全遠(yuǎn)期病情惡化：夾層擴(kuò)展、臟器缺血、動(dòng)脈瘤形成和擴(kuò)大后期巨大動(dòng)脈瘤面臨艱難手術(shù)14急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈國(guó)人B型夾層患者的特點(diǎn)國(guó)人發(fā)病年紀(jì)輕，小15歲14急性B型主？國(guó)內(nèi)外主動(dòng)脈夾層患者的差異國(guó)外年齡大發(fā)現(xiàn)早病變局限國(guó)內(nèi)年齡小發(fā)現(xiàn)晚病變廣泛保守治療15急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈？國(guó)內(nèi)外主動(dòng)脈夾層患者的差異國(guó)外國(guó)內(nèi)保守治療15急性B型主動(dòng)積極推行干

9、預(yù)治療 介入治療或外科手術(shù)治療調(diào)整治療結(jié)構(gòu)提高治療效果首都發(fā)展基金課題：Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療新策略研究(課題號(hào): 20032010, 20012004年度 )16急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈積極推行干預(yù)治療首都發(fā)展基金課題：Stanford B型主動(dòng)B型夾層的總體研究，分手術(shù)、介入和保守治療組早期急性B型夾層外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)科保守治療相似，而保守治療的死亡率和在隨診中需要手術(shù)的比例較高，所以對(duì)于年輕的患者應(yīng)擴(kuò)大外科手術(shù)的指征國(guó)內(nèi)隨診依從性差，早期干預(yù)避免了遠(yuǎn)期病情惡化和難以治療的現(xiàn)狀，提高了患者的長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量 17急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈B型夾層的總體研

10、究，分手術(shù)、介入和保守治療組17急性B型主動(dòng)急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈培訓(xùn)課件B型夾層積極干預(yù)新策略治療策略的觀念轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)路線：保守 手術(shù)或介入新 路線：介入或手術(shù) 保守19急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈B型夾層積極干預(yù)新策略治療策略的觀念轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)路線：保守 急性期B型夾層是否適宜植入？藥物不能治愈夾層，仍有破裂的危險(xiǎn) 材料改進(jìn)和技術(shù)提高使得操作更安全 可以封堵原發(fā)破口 促使假腔血栓形成，防止假腔擴(kuò)張 促使真腔擴(kuò)大，遠(yuǎn)端血運(yùn)改善 較之保守治療病例，遠(yuǎn)期治愈率大大增加 覆膜支架植入早期爭(zhēng)論20急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈急性期B型夾層是否適宜植入？覆膜支架植入早期爭(zhēng)論20急性B

11、型分型依據(jù)主動(dòng)脈弓部有無受累降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位Stanford B型夾層細(xì)化分型21急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈分型依據(jù)Stanford B型夾層細(xì)化分型21急性B型主動(dòng)夾22急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈22急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈長(zhǎng)支架血管內(nèi)襯外科手術(shù)設(shè)計(jì)全弓替換遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù) （10cm支架血管） 急性期B型夾層近心端逆行剝離至全主動(dòng)脈弓部， 無法完成腹膜支架介入治療者23急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈長(zhǎng)外科手術(shù)設(shè)計(jì)全弓替換遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù) （10cm支架外科手術(shù)設(shè)計(jì)24急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈外科手術(shù)設(shè)計(jì)24急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈

12、短支架血管內(nèi)襯外科手術(shù)設(shè)計(jì)部分胸腹主動(dòng)脈替換遠(yuǎn)端短支架血管 （2-6cm支架血管） 傳統(tǒng)B型夾層行胸腹主動(dòng)脈替換者25急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈短外科手術(shù)設(shè)計(jì)部分胸腹主動(dòng)脈替換遠(yuǎn)端短支架血管 （2-6c外科手術(shù)設(shè)計(jì)26急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈外科手術(shù)設(shè)計(jì)26急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈治療技術(shù)改進(jìn)夾層逆行剝離靠近甚至累及主動(dòng)脈弓部 LSA覆蓋合并煙囪技術(shù)（腔內(nèi)治療）弓部血管重建后雜交技術(shù) 直視下遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù) （10cm支架血管，急性期B型夾層近心端逆行剝離至弓遠(yuǎn)部，無法完成腹膜支架介入治療者）常溫非體外循環(huán)下技術(shù)（2009年）27急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈治療技術(shù)改進(jìn)夾層逆行剝離靠近甚至累及主動(dòng)脈弓部 27急性B型28急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈28急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈29急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈29急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈常溫非體外循環(huán)手術(shù)步驟1游離降主動(dòng)脈近心端瘤頸2二支10mm分支，端側(cè)吻合至雙側(cè)髂動(dòng)脈3阻斷下近心端主干吻合，逆行恢復(fù)臟器供血4分段阻斷下吻合肋間動(dòng)脈，腹腔血管，腎臟血管 5封閉雙側(cè)髂動(dòng)脈吻合口近心端30急性B型主動(dòng)夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動(dòng)脈常溫非體外循環(huán)手術(shù)步驟1游離降主動(dòng)脈近心端瘤頸2二支10mm31急性B型主動(dòng)