急性心肌梗死患者的心律失常與猝死課件

1、急性心肌梗死患者的心律失常與猝死黃德嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死黃德嘉急性心肌梗死患者的心律急性心肌梗死患者猝死的主要原因嚴(yán)重心律失常：AVB，VT，VF心臟破裂急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者猝死的主要原因嚴(yán)重心律失常：AVB，VT急性心梗早期（48h）的室性心律失常急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心梗早期（48h）的室性心律失常急性心肌梗死患者的心急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由惡性室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在發(fā)病4小時之內(nèi)。隨病人年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。急

2、性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性冠狀動脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。急性心肌梗死患急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心梗早期（48h）的VT/VF：原發(fā)和繼發(fā)定義：原發(fā)性VT/VF：無心衰或心源性休克的臨床表現(xiàn)，VT/VF為急性電事件繼發(fā)性VT/VF：為心衰或心源性休克的并發(fā)癥，預(yù)后極差急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心梗早期（48h）的VT/VF：原發(fā)和繼發(fā)定義：急性心梗早期原發(fā)性VT/VF發(fā)生率作者觀察年限VT/VF發(fā)生率（%）Madias1986 - 19898.3Andresen1989 - 19939.0Brezins1990 - 199

3、43.6Ruiz-Bailen1995 - 20004.1Wyman2000以后2.8心梗早期原發(fā)性VT/VF發(fā)生率作者觀察年限VT/VF發(fā)生率（MABIS（Munich and Berlin Infarction Trial）研究1265例AMI（12hs），48小時內(nèi)：原發(fā)性VF，114例（9.0%）繼發(fā)性VF，16例（1.3%）Andresen et al.1999急性心肌梗死患者的心律失常與猝死MABIS（Munich and Berlin Infarc急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心

4、肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死原發(fā)性VF對遠(yuǎn)期預(yù)后有影響嗎？ GISSI試驗（n=6330）原發(fā)VF2936337有無6個月死亡率3.7%NS2.7%一年死亡率4.1%NS4.2%原發(fā)性VF對遠(yuǎn)期預(yù)后有影響嗎？ GISSI試驗（n=6330急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死在急性心梗早期（48h）原發(fā)性VF發(fā)生率近年來明顯下降，與積極的早期干預(yù)治療有關(guān)：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原發(fā)性VF者住院死亡率增加，但對以后是否發(fā)生猝死并無預(yù)測價值原發(fā)性VT/VF并不是植入ICD的指征急性心肌梗死患者的心律失常與猝死在急性心梗早期（48h）原發(fā)

5、性VF發(fā)生率近年來明顯下降，與急性心肌梗死時嚴(yán)重室性心律失常的治療急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死時嚴(yán)重室性心律失常的治療急性心肌梗死患者的心律心室顫動非同步電擊200j，若不成功，再次 200300j，第三次360j如果仍無效，或為無脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮-300mg或5mg/kg后，再次電擊維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀4 mEq/L，血鎂2.0 mEq/L不推薦預(yù)防性使用利多卡因急性心肌梗死患者的心律失常與猝死心室顫動非同步電擊200j，若不成功，再次 200300j室性心動過速持續(xù)性（30S）的多形性室速處理同室顫，200300j除顫持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓（30

6、S）的多形性室速處理同室顫，200在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈- 阻滯劑，急診PCI, IABP如果心率60次，QT延長，應(yīng)安置臨時起搏器對室性早搏，二聯(lián)律或加速性室性自主節(jié)律，不使用抗心律失常藥急性心肌梗死患者的心律失常與猝死在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈- IABP和直接PCI在治療中的重要作用急性心肌梗死患者的心律失常與猝死IABP和直接PCI在治療中的重要作用急性心肌梗死患者的心直接PCI與室性心律失常急性心肌梗死患者的心律失常與猝死直接PCI與室性心律失常急性心肌梗死患者的心律失常與猝死PCI中VT/VF發(fā)生率為5-13%，部分為再灌

7、注心律失常.危險因素：糖尿病、高血壓、未使用過-阻滯劑發(fā)病早期（180分）梗死相關(guān)血管血流為TIMI 0級急性心肌梗死患者的心律失常與猝死PCI中VT/VF發(fā)生率為5-13%，部分為再灌注心律失常.PCI中發(fā)生VF的臨床意義如果無心源性休克，其預(yù)后好于發(fā)生在院外或入院后發(fā)生的VF：可能與導(dǎo)管室搶救條件較好有關(guān)PCI中發(fā)生的VF不影響PCI的成功率PCI中發(fā)生的VF對住院死亡率和一年存活率無影響急性心肌梗死患者的心律失常與猝死PCI中發(fā)生VF的臨床意義如果無心源性休克，其預(yù)后好于發(fā)生在減少再灌注心律失常的治療措施腺苷：減輕再灌注損傷，可終止因細(xì)胞內(nèi)Ca2+負(fù)荷過重而導(dǎo)致的室速依拉普利氯沙坦急性心

8、肌梗死患者的心律失常與猝死減少再灌注心律失常的治療措施腺苷：減輕再灌注損傷，可終止因細(xì)心肌梗死后ICD植入的最佳時間急性心肌梗死患者的心律失常與猝死心肌梗死后ICD植入的最佳時間急性心肌梗死患者的心律失常與猝DINAMIT試驗（ICD early after MI）入選條件年齡18-40歲EF0.35心梗后6 - 40天HRV指標(biāo)陽性急性心肌梗死患者的心律失常與猝死DINAMIT試驗（ICD early after MI）入DINAMIT試驗結(jié)果死因ICD組對照組全因62（7.5%年）58（6.9%年）心律失常12（1.5%年）29（3.5%年）非心律失常50（6.0%年）29（3.5%年）D

9、INAMIT試驗結(jié)果死因ICD組對照組全因62（7.5%年急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死MADIT-II 病人（心梗后，EF0.3）n=1232過去接受CABG或PCIn=951入選距血運重建時間6月n=130760月n=41460月n=407隨訪2年急性心肌梗死患者的心律失常與猝死MADIT-II 病人（心梗后，EF0.3）過去接受CAB急性心肌梗死患者的心律失常與猝死急性心肌梗死患者的心律失常與猝死死亡危險與血運重建的時間關(guān)系（危險比）6月760月60月P全因死亡11.552.590.01心臟死亡11.953.260.009猝死15.966.780.07非

10、猝死10.661.240.56死亡危險與血運重建的時間關(guān)系（危險比）6月760月60ICD對總死亡率和心臟性猝死的影響總死亡心臟性猝死危險比（95%CI）P危險比（95%CI）PMADIT-II全組n=12320.70（0.530.92）0.010.37（0.230.58）0.001入選距血運重建時間6月（n=130）1.19（0.403.54）0.762.01（0.1822.22）0.576月（n=821）0.64（0.450.90）0.010.34（0.190.61）0.001ICD對總死亡率和心臟性猝死的影響總死亡心臟性猝死危險比（9總結(jié)急性心梗早期（48h）猝死的發(fā)生率較高，原發(fā)型VT/VF的預(yù)后較繼發(fā)性VT/VF預(yù)后好。再灌注治療時代，VT/VF減少。對早期VT/VF的防治主要依賴于藥物，電除顫或復(fù)律, PCI、及IABP.作為一級預(yù)防早期植入ICD（心梗后6-40天）對全因死亡率無影響。急性心肌梗死患者的心律失常與猝死