急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評估課件

1、急 性 胰 腺 炎 診 斷 嚴(yán)重程度評估 四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 楊曉楠急 性 胰 腺 炎 診 背景 急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾患中最可怕的。突然起病，接著是無窮無盡的痛苦，緊隨的是必死的命運(yùn)，這真是最可怕的災(zāi)難。 背景 急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾患中最可怕的。突背景正 確 診 斷早期識別病情輕重準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后有效治療積極搜尋病因預(yù)防減少復(fù)發(fā)背景正 確 診 斷早期識別病情輕重準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后積極基本概念急性胰腺炎診治指南 ，曼谷 術(shù)語 定義 急性胰腺炎 胰腺的急性炎癥 輕癥急性胰腺炎 無明顯的器官功能障礙 對液體治療反應(yīng)良好 重癥急性胰腺炎 具下列之一者： 局部并發(fā)癥 胰腺

2、壞死、假性囊腫、胰腺膿腫 器官衰竭 評分分 評分分基本概念急性胰腺炎診治指南 ，曼谷 術(shù)語 基本概念 術(shù)語 定義急性液體積聚 胰腺內(nèi)或胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期， 并缺乏完整包膜胰腺壞死 增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性假性囊腫 有完整包膜的液體積聚，包含胰腺分泌物胰腺膿腫 胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚急性胰腺炎診治指南 ，曼谷基本概念 術(shù)語 定臨床診斷思路 癥狀特點(diǎn) 體征特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查有診斷意義的影像學(xué)評估單一危險因素多因素評估系統(tǒng)明確診斷嚴(yán)重程度評估病因診斷確定相應(yīng)檢查水平根據(jù)病情及復(fù)發(fā)情況臨床診斷思路 癥狀特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)評估明確診斷嚴(yán)重程度評臨床診斷思路（一）是不是胰腺炎

3、？臨床診斷思路（一）是不是胰腺炎？診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)急性腹痛、腹脹惡心嘔吐發(fā)熱（時相性）全身癥狀診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)診斷要點(diǎn)體征特點(diǎn)以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腸鳴減弱腰肋部壓痛和腫脹征和征腹部以外的病變診斷要點(diǎn)體征特點(diǎn)診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶 ( 等發(fā)現(xiàn))常用、簡便易行 開始升高 高峰 恢復(fù)正常診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶 淀粉酶同工酶（和）用于診斷時，敏感性為，特異性相對較差假陽性假陰性 不能作為診斷胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶的高低與病情的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評估課件診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查脂肪酶診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查脂肪酶相對于血淀粉酶，持續(xù)時間更長敏感性、特異性優(yōu)于淀粉酶升高

4、程度與胰腺炎的輕重并不直接相關(guān)相對于血淀粉酶，持續(xù)時間更長紅細(xì)胞比積（） 診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（） 特異性 特異性 敏感性低 無一般診斷價值，但提示病情嚴(yán)重診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（）診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目急性胰腺炎非急性胰腺炎血鈣（） 低鈣血癥 特異性高 特異性 敏感性低 無一般診斷價值，但提示胰腺周圍有廣泛的脂肪壞死，病情嚴(yán)重例急性胰腺炎和例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對比（美國紐約大學(xué)） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目急性胰腺炎非急性胰腺炎血鈣（）診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)

5、室檢查其他診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶、正鐵蛋白、羧肽酶等 未證實(shí)其診斷價值優(yōu)于血淀粉酶和脂肪酶診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查其他診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)影像學(xué)超 簡便易行、價廉 可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水 胃腸道積氣是影響超診斷的主要因素診斷要點(diǎn)影像學(xué)超診斷要點(diǎn)影像學(xué) 表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死.診斷要點(diǎn)影像學(xué) 表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死.早期診斷、準(zhǔn)確率高診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)以上病情程度和預(yù)后判斷的重要手段早期診斷、準(zhǔn)確率高具有急性胰腺炎特征性腹痛1 血Amy或LIP升高正常值上限3倍2急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)3急性胰腺

6、炎診斷的確立（需以下條中的條）*允許或正常值上限倍而診斷胰腺炎的可能性。此時需行檢查以確診*允許患者因急慢性疾病致嚴(yán)重神志失常而使腹痛無法評估的可能性美國急性胰腺炎臨床指南具有急性胰腺炎特征性腹痛1 血Amy或LIP升高正常值急性胰腺炎的臨床診斷急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣，包括：腸系膜缺血或梗塞、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽絞痛、主動脈夾層、腸梗阻、下壁心肌梗死誤診、漏診 有報告約的致死性胰腺炎尸檢時才得到正確診斷 等作的一組研究表明：最初診斷正確率僅。漏診的病人常誤診為急性膽道疾病、空腔臟器穿孔、腸梗阻等 檢索年中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道有關(guān)急性胰腺炎誤診誤治為其他疾病的文獻(xiàn)，共篇，例。因誤診而急診

7、手術(shù)例，總死亡率，手術(shù)病死率急性胰腺炎的臨床診斷急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣，包括：腸系中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道急性胰腺炎誤診誤治文獻(xiàn)分析誤診疾病 病例數(shù)胃腸疾?。ɡ?急性胃腸炎 消化性潰瘍穿孔 腸梗阻 腸絞窄 其他 肝膽疾病（例） 膽囊結(jié)石伴感染 膽囊炎 化膿性膽管炎 其他 心血管（例） 心絞痛 休克 其他 婦產(chǎn)科（例） 臨產(chǎn)宮縮 其他 呼吸系統(tǒng)疾?。ɡ┬啬ぱ?肺炎 泌尿系疾病 腫瘤（ 例）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫報道急性胰腺炎誤診誤治文獻(xiàn)分析誤診疾病 臨床診斷思路（二）急性胰腺炎診斷確立病情是否嚴(yán)重？臨床診斷思路（二）急性胰腺炎診斷確立嚴(yán)重程度評估世紀(jì)年代開始對胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估研究先

8、后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標(biāo)準(zhǔn)和反映胰腺病理形態(tài)學(xué)改變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究評分評分 評分系統(tǒng)評分嚴(yán)重程度評估世紀(jì)年代開始對胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估研究評分嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)年提出年針對膽石癥進(jìn)行了修改包括患者入院時及之后小時的項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分為重癥 歲 歲 白細(xì)胞總數(shù) 血糖 入院小時 紅細(xì)胞比積（）下降 血鈣 血氧分壓 尿素氮增加 體液丟失或隔離 體液丟失或隔離小時入量（小時胃腸減壓引流量小時尿量小時其他引流量）嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于評分的分析顯示： 該評分預(yù)測的準(zhǔn)確性為中等 敏感性，特異性 ()關(guān)于評分的分析顯示： ()嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)我院對例的預(yù)后評估

9、研究結(jié)果顯示 對死亡的預(yù)測 敏感性 特異性 對發(fā)生的預(yù)測 敏感性 特異性 對局部并發(fā)癥的預(yù)測 敏感性 特異性 我院對例的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示 評分分，平均分 病死率：低分組（分）為 高分組（分） 為 （）樊景云，黃宗文，郭佳項(xiàng)評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預(yù)后評估的受試者工作特征曲線分析.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報（）：蒲紅,康焰 ， 評分在重癥急性胰腺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值.中國循證醫(yī)學(xué)雜志()嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)我院對例的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示樊景云嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)對病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估有較高的敏感性和特異性包括了小時內(nèi)病情動態(tài)變化的一些指標(biāo)評估項(xiàng)目設(shè)計相對簡單，便于臨床應(yīng)用不足收集全部資料需小時，不

10、能在第一時間對病情作出準(zhǔn)確判斷缺乏影像學(xué)指標(biāo)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評估系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（年修改） 世紀(jì)年代，開始用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的劃分并得到廣泛認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)包括三部分急性生理學(xué)評分（ ）由重要器官的生理指標(biāo)和重要血液生化指標(biāo)組成年齡評分（）慢性健康狀況評分（ ） 嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)包括三部分 (項(xiàng))()、氧合作用（ 測）動脈血、血、血、血、昏迷評分應(yīng)當(dāng)選擇入院最初小時內(nèi)的最差值 (項(xiàng))()、應(yīng)當(dāng)選擇入院最初小時內(nèi)的最差值 歲 歲 歲 歲 歲分分分分分 歲 歲 歲 歲 歲分分

11、分分分 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝臟腎臟免疫功能 有 未行手術(shù)或曾行急診手術(shù)者 分 曾行擇期手術(shù)治療者 分入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷 心血管系統(tǒng)入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)大量研究顯示 入院時及入院后小時內(nèi)評分高者死亡率高 評分時，死亡率時，死亡率 ， 嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)大量研究顯示 嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)我院對例的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示 對死亡的預(yù)測 敏感性 特異性 對發(fā)生的預(yù)測 敏感性 特異性 對局部并發(fā)癥的預(yù)測 敏感性 特異性我院對例的預(yù)后評估研究結(jié)果顯示 評分分，平均分 病死率：低分組（分） 高分組（分） （級

12、例） （次；血壓下降或休克；皮膚濕冷 ； 呼吸功能障礙：呼吸急促次；氧分壓下降；胸腔積液 急性腎功不全：少尿或無尿 入院時快速識別及其嚴(yán)重程度是否高齡、肥胖臨床診斷思路（三）急性胰腺炎診斷確立嚴(yán)重程度評估是什么原因?qū)е掳l(fā)作，甚至反復(fù)發(fā)作？臨床診斷思路（三）急性胰腺炎診斷確立急性胰腺炎的病因常見病因膽石癥（包括微結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥高鈣血癥括約肌功能障礙藥物和毒物術(shù)后手術(shù)后外傷性少見病因胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎罕見病因感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、，蛔蟲癥）自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）抗胰蛋白酶缺乏癥急性胰腺炎的病因常見病因少見病因罕見病因不同醫(yī)療中心急性胰腺

13、炎的比較病因?qū)W 病因 紐約 瑞典 新德里 膽石 酒精 特發(fā)性 其他 不同醫(yī)療中心急性胰腺炎的比較病因?qū)W 病因 膽石膽石仍然是占首位的原因微結(jié)石（隱性膽結(jié)石） 推薦診斷方法：內(nèi)鏡超聲和膽汁顯微鏡檢查多項(xiàng)研究表明，以往認(rèn)為是特發(fā)性的病人中的原因?yàn)槲⒔Y(jié)石膽石膽石仍然是占首位的原因多項(xiàng)研究表明，以往認(rèn)為是特發(fā)性的病酒精大約占所有病例的多數(shù)病因?qū)W的研究中，酒精是一個重要的致病因素 壞死纖維化假說：認(rèn)為急性酒精性胰腺炎反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致慢性胰腺炎慢性胰腺炎的急性發(fā)作？急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作？酒精大約占所有病例的慢性胰腺炎的急性發(fā)作？急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)高脂血癥年，報告例原發(fā)性高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作占病因的型、型高脂血癥可引起胰腺炎，特點(diǎn)是顯著地高甘油三酯血癥高脂血癥年，報告例原發(fā)性高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作結(jié)構(gòu)異常膽管病變： 膽總管囊腫、硬化性膽管炎、原發(fā)性膽管結(jié)石、膽胰管連接異常胰管異常： 分裂胰、壺腹或胰腺癌其他病變： 十二指腸憩室、括約肌功能障礙 （）結(jié)構(gòu)異常膽管病變：胰管異常：其他病變：后胰腺炎（）創(chuàng)傷性胰腺炎特發(fā)性急性胰腺炎后胰腺炎（）急性胰腺炎病人的檢查計劃詳細(xì)詢問病史：包括家族史、飲酒史、服藥史、熱帶地區(qū)居住史第一階段： 血清生化學(xué)：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血鈣 腹部超聲 掃描第二階段： 膽汁結(jié)晶體檢查 內(nèi)鏡超聲 括約肌測壓 急性胰腺炎病人的