急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)“歷史悠久”的“新興學(xué)科” 急診室 急診科 急診醫(yī)療體系(EMSS)2急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)“歷史悠久”的“新興學(xué)科” 急診室2急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)美國(guó)模式將病人接到醫(yī)院來(lái)有統(tǒng)一的呼救電話911有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等急救車(chē)為法定緊急車(chē)輛有急救直升機(jī)急救車(chē)或急救直升機(jī)上有不同層次的急救醫(yī)士院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格急救車(chē)與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導(dǎo)3急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)美國(guó)模式將病人接到醫(yī)院來(lái)有統(tǒng)一的呼救電話9113急診醫(yī)學(xué)醫(yī)美國(guó)模式院內(nèi)急救醫(yī)生來(lái)源：急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或

2、其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生）很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過(guò)4小時(shí) ”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán)4急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)美國(guó)模式院內(nèi)急救醫(yī)生來(lái)源：急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科歐洲模式將醫(yī)院 送到病人身邊瑞典自然情況島國(guó)，水域面積大寒冷季節(jié)長(zhǎng)人口稀少，老齡化嚴(yán)重醫(yī)療情況全民公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多社會(huì)穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問(wèn)題5急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)歐洲模式

3、將醫(yī)院 送到病人身邊瑞典5急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1983年第一個(gè)急診科急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)6急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1983年6急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1987年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月和 1989年4月在北京召開(kāi)了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個(gè)新的水平。7急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)在中國(guó) 1987年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月近年急診需求增加富起來(lái)了小康：貧困人口從76年90%到2000年3%對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了交通便了，原來(lái)到不了的到了就醫(yī)觀

4、念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來(lái)小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的醫(yī)保政策引導(dǎo)自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87%自費(fèi)低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報(bào)12.28)急診可報(bào)銷(xiāo)8急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)近年急診需求增加富起來(lái)了8急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人的重要來(lái)源，而且會(huì)越來(lái)越重要成本低，效益大戶社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一社會(huì)要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈各專(zhuān)業(yè)和科室都只只是一環(huán)，急診也是鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán)只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的9急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人的重要來(lái)源，而且會(huì)越來(lái)越

5、重要9急臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)知識(shí)積累、分科更細(xì)主要以臟器為基礎(chǔ)專(zhuān)科大夫/專(zhuān)病大夫?qū)膊×私馍盍藦埿Ⅱq沒(méi)有了土壤分科細(xì)也有問(wèn)題專(zhuān)業(yè)間界面多了、大夫知識(shí)窄了可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降10急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)知識(shí)積累、分科更細(xì)10急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)發(fā)展引出新專(zhuān)業(yè)繼續(xù)“縱”向發(fā)展“橫”向普通內(nèi)科危重醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)通科裝備、技術(shù)豐富這些是老師那代沒(méi)有的ICU/CCM急診醫(yī)學(xué)普內(nèi)普外11急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)發(fā)展引出新專(zhuān)業(yè)繼續(xù)“縱”向ICU/CCM急診醫(yī)學(xué)普內(nèi)普外11急診專(zhuān)業(yè)？知識(shí)積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及危重期有不同平時(shí)的規(guī)律，傳統(tǒng)分科已不能涵蓋疾病全過(guò)程，因此有了必要性技術(shù)快速

6、進(jìn)步使急診醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)專(zhuān)業(yè)中分出有了可能性以前分科不細(xì)，手段不多，老師全面12急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診專(zhuān)業(yè)？知識(shí)積累、技術(shù)進(jìn)步展示出疾病急性發(fā)生、加重、惡化及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特征確定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源有獨(dú)特專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)有自身特點(diǎn)的臨床思維有自身特點(diǎn)的診療措施有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式13急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特征確定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和穩(wěn)定病源13急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知明確的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和病源Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospit

7、al 所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi)14急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)明確的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和病源Acutely ill or injurEM專(zhuān)業(yè)范圍腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會(huì)EMS管理各種急診必要操作技術(shù)自：American College of Emergency Physician15急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)EM專(zhuān)業(yè)范圍腹部及胃腸疾病肌肉骨骼系統(tǒng)疾患15急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知院前急救

8、院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service System急救指揮中心救護(hù)站社會(huì)特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communication16急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)院前急救院前急救系統(tǒng)EMSS：16急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC治療入手的常

9、不是原發(fā)病18急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)18急診醫(yī)不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài)有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功能: 左/右無(wú)效ECF腦皮層狀態(tài) GCS腦干功能疼痛強(qiáng)度焦慮強(qiáng)度肌力狀態(tài)血液功能: Hb 凝血呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)肝功能腎功能分解代謝強(qiáng)度感染強(qiáng)度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它.每種功能按狀態(tài)分級(jí)19急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài)有效ECF量呼吸道通暢度、排痰能力急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)專(zhuān)科急診科先瞄準(zhǔn)后開(kāi)火Aimingbefo

10、refiring先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming20急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病傳統(tǒng)專(zhuān)科急診科先瞄準(zhǔn)先開(kāi)火20急診醫(yī)學(xué)醫(yī)先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)？荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美國(guó)打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國(guó)1.5萬(wàn)支，已用7000多無(wú)不良反應(yīng)，全部召回與先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍相輔相成臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍?zhuān)残枰乳_(kāi)槍后瞄準(zhǔn)21急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)？荒唐？21急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診思維傳統(tǒng)專(zhuān)科病人是否有器質(zhì)性疾病尤其是本專(zhuān)

11、業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因急診專(zhuān)科病人是否存在危及生命的緊急情況大致診斷利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度 （2）干預(yù)的必要性和最佳方法加重因素-誘因22急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診思維傳統(tǒng)專(zhuān)科22急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施23急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂23急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培急診管理特點(diǎn)病人特點(diǎn)病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、

12、病情輕重程度差別大24小時(shí)服務(wù)、全年無(wú)休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大急診任務(wù)特點(diǎn)救命救急/評(píng)估分流工作人員特點(diǎn)年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診專(zhuān)科醫(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事24急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診管理特點(diǎn)病人特點(diǎn)24急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)論急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專(zhuān)科，是一門(mén)完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充邊緣學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工互相補(bǔ)充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn)25急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)論急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專(zhuān)科，是一門(mén)完全意義上的急診實(shí)例1： 73 M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診ER

13、 :BP 250/134，HR 104 規(guī)則，RR 36，T 37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無(wú)浮腫心：無(wú)雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全嚴(yán)重高血壓26急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診實(shí)例1： 73 M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到思維心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、EKG動(dòng)態(tài)立即治療！思維 措施27急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)思維心內(nèi)急診思維 措施27急診

14、醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診實(shí)例2 37 M2小時(shí)前從過(guò)街天橋摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開(kāi)放骨折呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 130, WBC 10000, Plt 17萬(wàn)Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18傷后導(dǎo)尿150ml頭顱CT 顱底骨折, 顱內(nèi)無(wú)可見(jiàn)血腫腹平片(-), 超聲:脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷28急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急診實(shí)例2 37 M2小時(shí)前從過(guò)街天橋摔下28急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)思維神外胸外骨科基外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡急診ABC、張力氣胸、iv、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開(kāi)火