慢性腎功能衰竭及護理課件

1、慢性腎衰竭病人的護理chronic renal failureCRF 慢性腎功能衰竭及護理1慢性腎衰竭病人的護理chronic renal failur概述慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，最終導致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀的一組臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥（uremia）。慢性腎功能衰竭及護理2概述慢性腎衰竭chronic renal failure 慢性腎衰竭分期慢性腎功能不全代償期：（慢性腎衰竭腎儲備功能減退期）。內(nèi)生肌酐清除率

2、（Ccr） 80ml / min；血肌酐（Scr） 178umol / L；血尿素氮（BUN） 178umol / L（445 umol / L ）；BUN 9mmol / L（ 20 mmol / L ）；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎功能衰竭及護理4慢性腎衰竭分期腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥晚期或終末期。慢性腎功能衰竭及護理5慢性腎衰竭分期腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)

3、癥狀。Ccr 1病因與發(fā)病機制病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎（最常見）和慢性腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。慢性腎功能衰竭及護理6病因與發(fā)病機制病因慢性腎功能衰竭及護理6病因與發(fā)病機制特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎功能衰竭及護理7病因與發(fā)病機制特別提示我國常見病因順序：國外常見病因順序：發(fā)病機制健存腎單位學說； 矯枉失衡學說；（如鈣磷代謝）腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)

4、代謝紊亂學說。慢性腎功能衰竭及護理8發(fā)病機制慢性腎功能衰竭及護理8護理評估（一）健康史有無原發(fā)性及繼發(fā)性慢性腎臟疾病史，有無使腎功能損害加重的誘因（電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、感染、心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物等）慢性腎功能衰竭及護理9護理評估（一）健康史慢性腎功能衰竭及護理9（二）身體狀況1、胃腸道表現(xiàn)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹飽脹、腹瀉，后期口中有尿臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最常見的癥狀慢性腎功能衰竭及護理10（二）身體狀況1、胃腸道表現(xiàn)最早出現(xiàn)和最常見的癥狀慢性腎功2、心血管表現(xiàn)（1）高血壓：鈉水潴留（容量

5、依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。慢性腎功能衰竭及護理112、心血管表現(xiàn)慢性腎功能衰竭及護理11（2）心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。表現(xiàn)與一般心力衰竭相同 。CRF最常見死亡原因之一。慢性腎功能衰竭及護理12（2）心力衰竭：CRF最常見死亡原因之一。慢性腎功能衰竭及（3）尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。表現(xiàn)為劇烈左胸痛及心包摩擦音。心包積液多為血性。慢性腎功能衰竭及護理13（3）尿毒癥性心包炎：心

6、包積液多為血性。慢性腎功能衰竭及護（4）動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。腦動脈和全身周圍動脈均可發(fā)生動脈粥樣硬化。 （5）活動耐受性下降CRF主要死亡原因之一。慢性腎功能衰竭及護理14（4）動脈粥樣硬化：CRF主要死亡原因之一。慢性腎功能衰竭3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素使RBC壽命縮短、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。慢性腎功能衰竭及護理153、血液系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎功能衰竭及護理15腎病面容慢性腎功能衰竭及護理16腎病面容慢性腎功能衰竭及護理164、呼吸系統(tǒng)表

7、現(xiàn)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。慢性腎功能衰竭及護理174、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥肺：慢性腎功能衰竭及護理175、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早、中、晚期表現(xiàn)。“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕，致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。慢性腎功能衰竭及護理185、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）尿毒癥6、皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成白色結(jié)

8、晶所致。慢性腎功能衰竭及護理196、皮膚表現(xiàn)慢性腎功能衰竭及護理197、腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。├w維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。慢性腎功能衰竭及護理207、腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。┥儆邪Y狀，骨活檢可作出早期診8、內(nèi)分泌失調(diào)血漿活性維生素D3、紅細胞生成素（EPO）降低。常有性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。慢性腎功能衰竭及護理218、內(nèi)分泌失調(diào)慢性腎功能衰竭及護理219、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）失水或水過多：脫水與水腫、血容量過多、高血壓、心力衰竭等； （2）低Na與高Na +血癥；

9、低K與高K血癥（尿毒癥最危險的情況）；低Ca和高磷血癥；代謝性酸中毒。慢性腎功能衰竭及護理229、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂慢性腎功能衰竭及護理2210、并發(fā)感染肺部和尿路感染常見。血液透析病人易發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染等。機體免疫功能低下、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 慢性腎功能衰竭及護理2310、并發(fā)感染CRF的主要死亡原因之一。 慢性腎功能衰竭及護（三）心理社會資料擔憂、焦慮不安、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。慢性腎功能衰竭及護理24（三）心理社會資料慢性腎功能衰竭及護理24（四）、實驗室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿（1.0101.012）；

10、不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。慢性腎功能衰竭及護理25（四）、實驗室及其他檢查 尿液 血液慢性腎功能衰竭及護理 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 晚期酸中毒時PH值下降 B超雙腎縮小慢性腎功能衰竭及護理26 腎功能 B超慢性腎功能衰竭及護理26 評估重點（1）慢性腎衰竭的病因及誘因。（2）主要表現(xiàn)特征，有無器官損害征象和呼吸道、皮膚、尿路等部位的感染表現(xiàn)。（3）心理變化和社會支持情況。（4）血肌酐、血尿素氮、動脈血氣分析、血電解質(zhì)及腎影像學檢查結(jié)果。

11、慢性腎功能衰竭及護理27 評估重點（1）慢性腎衰竭的病因及誘因。（2）治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化慢性腎功能衰竭及護理28治療要點病因和加重因素的治療慢性腎功能衰竭及護理28對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。慢性腎功能衰竭及護理29對癥治療慢性腎功能衰竭及護理29水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀

12、：限制K鹽攝入、10%葡萄糖酸鈣20ml或5%NaHCO3100ml靜推、葡萄糖+RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。慢性腎功能衰竭及護理30水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：慢性腎功能衰竭及護理30心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。慢性腎功能衰竭及護理31慢性腎功能衰竭及護理31心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭慢性腎功能衰竭及護理32透析尿毒癥性心包炎心力衰竭慢性腎功能衰竭及護理32血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療腎性骨病：活性vitD3、甲

13、狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 慢性腎功能衰竭及護理33血液系統(tǒng)：慢性腎功能衰竭及護理33感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）?？商娲I的排泄功能，但不能替代內(nèi)分泌和代謝功能。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。慢性腎功能衰竭及護理34感染慢性腎功能衰竭及護理34護理診斷及合作性問題1、體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量： 與氮質(zhì)血癥有關(guān)。3、有感染的危險 與營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降有關(guān)。4、活動無耐力 與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。慢性腎功能

14、衰竭及護理35護理診斷及合作性問題1、體液過多 與腎小球濾過功能降【護理目標】水腫減輕或消退，腎功能改善能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)知道引起感染的危險因素和預(yù)防感染的措施，無感染發(fā)生活動耐力增強慢性腎功能衰竭及護理36【護理目標】水腫減輕或消退，腎功能改善慢性腎功能衰竭及護理3【護理措施】1、一般護理：休息與活動2、飲食護理：高熱量、富含維生素、低蛋白易消化飲食。（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白，少食植物蛋白。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)節(jié)。GFR50ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，60%為動物蛋白。GFR20ml/min，40g/d；GFR 1020ml/min，35g/d;GFR 51

15、0ml/min25g/d;GFR 5ml/min,20g/d，同時應(yīng)用必需氨基酸療法。慢性腎功能衰竭及護理37【護理措施】1、一般護理：休息與活動慢性腎功能衰竭及護理37 長期低蛋白飲食者，遵醫(yī)囑采用必需氨基酸（EAA）療法或必需氨基酸加-酮酸混合療法（ -酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可以利用一部分尿素，減少血中的尿素氮水平，改善尿毒癥癥狀），必要時靜脈輸注白蛋白。EAA的適應(yīng)癥為晚期腎衰竭患者。慢性腎功能衰竭及護理38 長期低蛋白飲食者，遵醫(yī)囑采用必需氨基酸（EAA）療（2）足夠的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。主要由碳水化合物和脂肪供給。富含維生素。（3）高鉀血癥者，限

16、制含鉀高的食物；低鈣血癥者，攝入含鈣豐富的食物，或遵醫(yī)囑使用活性維生素D3及鈣劑等。（4）進食環(huán)境舒適，少量多餐，口腔護理，改善食欲。（5）透析治療者，按透析時的飲食治療要求調(diào)整。慢性腎功能衰竭及護理39（2）足夠的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。主要由碳水化合物和脂3、心理護理4、病情觀察（1）觀察病人的生命征，定時測量體重，記錄出入液量。（2）定期行有關(guān)項目的檢查（3）觀察有無液體量過多的癥狀和體征，有無感染灶出現(xiàn)，有無高鉀血癥、低鈣血癥等。慢性腎功能衰竭及護理403、心理護理慢性腎功能衰竭及護理405、用藥護理（1）遵醫(yī)囑準確使用利尿、降壓、強心藥和紅細胞生成素，注意副作用。（2）輸注必需氨

17、基酸的注意事項。慢性腎功能衰竭及護理415、用藥護理慢性腎功能衰竭及護理416、防治感染（1）盡量將病人安置在單人病室，定時通風，空氣消毒，減少探視（2）做好病人全身皮膚粘膜的清潔衛(wèi)生（3）嚴格無菌操作，做好口腔、尿管、皮膚護理（4）準確留取各種標本，及時送檢（5）及時發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，及時應(yīng)用抗生素。7、透析護理慢性腎功能衰竭及護理426、防治感染慢性腎功能衰竭及護理42【護理評價】1、是否完全了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，能否接受調(diào)整水電解質(zhì)及透析等治療和護理；水腫有無減輕；尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復(fù)正常。2、能否接受規(guī)定的飲食和攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，能量的需要能否得到滿足，營養(yǎng)狀況有無改善。3、是否了解導致感染的危險因素、易感部位及預(yù)防措施，能否掌握預(yù)防感染的自我護理方法，有無感染發(fā)生，出現(xiàn)感染時能