慢性阻塞性肺疾病培訓(xùn)課件-3

1、流行病學(xué)40歲 COPD患病率8.2%死因順位中COPD 第四位農(nóng)村 COPD死因首位11慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022流行病學(xué)40歲 COPD患病率8.2%11慢性阻塞性肺疾病2一、定義和概述2慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20222一、定義和概述2慢性阻塞性肺疾病資料10/2/20223COPD 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)，持續(xù)存在的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。3慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20223COPD 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)，持續(xù)存在的4急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。 肺功能檢查對

2、確定氣流受限有重要意義。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 0.7,存在持續(xù)氣流受限。4慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20224急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。 4慢性阻塞性肺5COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。 5慢性阻塞性肺疾病資料10/6/

3、20225COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫(1)慢性支氣管炎： 是指除6二、COPD 的病因6慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20226二、COPD 的病因6慢性阻塞性肺疾病資料10/2/202COPD危險(xiǎn)因素環(huán)境因素吸煙吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染呼吸道感染社會經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體因素遺傳氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育、生長不良7慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022COPD危險(xiǎn)因素環(huán)境因素7慢性阻塞性肺疾病資料10/2/208（一）個(gè)體因素 1基因: 1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。 2氣道高反應(yīng)性: 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。 3肺的

4、生長發(fā)育: 肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。8慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20228（一）個(gè)體因素8慢性阻塞性肺疾病資料10/2/20229 二、環(huán)境因素 1. 大氣污染: 化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。 2. 吸煙 : 吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。 9慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20229 9慢性阻塞性肺疾病資料10/2/2022103. 感染 呼吸道

5、細(xì)菌感染: 肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為 COPD 急性發(fā)作的病原菌。病毒: 病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。4. 過敏因素 : 細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。10慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022103. 感染 10慢性阻塞性肺疾病資料10/2/202211三、發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理 11慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202211三、發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理 11慢性阻塞性肺疾病資料112發(fā)病機(jī)制 * 吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過程。* 蛋白酶抗蛋白酶失衡* 氧化抗氧化失衡12慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022

6、12發(fā)病機(jī)制 * 吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎13吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_黏液分泌過多氣道壁塌陷Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-COPD發(fā)病的發(fā)病機(jī)制13慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202213吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子蛋白炎癥 小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限、14慢性阻塞性肺疾病資料

7、10/6/2022炎癥 小氣道疾病肺實(shí)質(zhì)破壞氣流受限、14慢性阻塞性肺疾病資料COPD病理氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:- 中性粒細(xì)胞,- 巨噬細(xì)胞,- CD8+ 淋巴細(xì)胞提高 IL-8, TNF, LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生 腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化黏液過度分泌黏液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)黏膜損傷 平滑肌收縮增加膽堿能釋放 支氣管高反應(yīng)性彈性收縮降低15慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022COPD病理氣道粘膜纖毛氣道氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:肺病 理慢性支氣管炎病理16慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022病 理16慢

8、性阻塞性肺疾病資料10/2/2022COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛17慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛118 1病理：COPD 的病理改變：中心氣道（內(nèi)徑 2-4mm的細(xì)支氣管）外周氣道（內(nèi)徑 2 mm的小支氣管、細(xì)支氣管）肺實(shí)質(zhì)肺血管18慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202218 1病理：18慢性阻塞性肺疾病資料10/2/202219（1）中心氣道： 支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。（2）外周氣道： 慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修

9、復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，致氣腔狹窄，固定性氣道阻塞。19慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202219（1）中心氣道：19慢性阻塞性肺疾病資料10/2/20220COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta. 199820慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202220COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaett21（3）肺實(shí)質(zhì)： 肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：血管壁增厚為特征 內(nèi)壁增厚最早的結(jié)構(gòu)改變；逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增厚和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。 COPD加重，平滑肌、蛋白多糖、膠原增多，血管壁增厚

10、。 繼發(fā)肺心病，多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成。21慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202221（3）肺實(shí)質(zhì)： 21慢性阻塞性肺疾病資料10/2/202223. 病理生理黏液高分泌和纖毛功能障礙，氣流受限和肺過度充氣，氣體交換障礙，肺動脈高壓、肺心病，全身不良效應(yīng)。、22慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022223. 病理生理黏液高分泌和纖毛功能障礙，、22慢性阻塞黏液高分泌 纖毛功能失調(diào)氣流受限 氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理氣道重塑肺彈性回縮力全身效應(yīng)23慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022黏液高分泌 纖毛功能失調(diào)氣流受限 氣體陷閉氣體交換異常肺動脈24

11、四、COPD 的臨床表現(xiàn)24慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202224四、COPD 的臨床表現(xiàn)24慢性阻塞性肺疾病資料10/25一、癥狀COPD 起病隱匿。慢性咳嗽?？忍?。氣短、呼吸困難，標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶。 其他25慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202225一、癥狀COPD 起病隱匿。25慢性阻塞性肺疾病資料26二、體征* COPD 早期無異常體癥。* 如有嚴(yán)重的肺氣腫:視診：桶狀胸。觸診：雙側(cè)語顫減弱。叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。聽診：呼吸音和語音均減低，呼氣延長，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。 26慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202226二、體征* COPD 早期無異

12、常體癥。26慢性阻塞性肺疾27三、胸部 X 線*肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬。*雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。*膈肌位置下移，橫膈變平。*心影呈垂直狹長。27慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202227三、胸部 X 線*肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間28慢性阻塞性肺疾病* 胸部 X 線正位*肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長。28慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202228慢性阻塞性肺疾病28慢性阻塞性肺疾病資料10/2/20229慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202229慢性阻塞性肺疾病資料10/

13、2/202230慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202230慢性阻塞性肺疾病資料10/2/202231肺功能：* 估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。* FEV占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度。31慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202231肺功能：* 估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。332血?dú)夥治? 輕、中度低氧血癥，早期 COPD無高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。32慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202232血?dú)夥治? 輕、中度低氧血癥，早期 COPD無高碳酸血癥33六、 COPD 診斷和鑒別診斷、評估33慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202233

14、六、 COPD 診斷和鑒別診斷、評估33慢性阻塞性肺34暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD 的診斷34慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202234暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測定癥狀COPD 的診斷34慢性阻35* 當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。* 肺功能檢查可明確診斷。 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 70% 表明存在氣流受限, 并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 35慢性阻塞性肺疾病資料10/6/20223535慢性阻塞性肺疾病資料10/2/202236疾病嚴(yán)重度分期特征GOLD1級：輕度FEV1/FVC 70 %FEV1

15、 80%預(yù)計(jì)值 GOLD2級：中度FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 GOLD3級：重度FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 GOLD4級：極重度FEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級36慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202236疾病嚴(yán)重度分期特征GOLD1級：輕度FEV1/FVC ( C )( D )( A )( B ) 風(fēng)險(xiǎn)-(GOLD氣流受限分級)4321癥狀（mMRC或CAT評分）mMRC 0-1CAT90%。48慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202248COPD治療-穩(wěn)定期非藥物治療 長期氧療(LTOT) 長期

16、家庭氧療： 方法:鼻導(dǎo)管、可調(diào)氧濃度面罩等 流量：1.02.0 L/min 時(shí)間：吸氧持續(xù)時(shí)間15 h/d免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗、肺炎 疫苗等 COPD治療-穩(wěn)定期非藥物治療49慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022長期家庭氧療：COPD治療-穩(wěn)定期非藥物治療49慢性阻塞性肺50（二）COPD 急性加重的治療50慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202250（二）COPD 急性加重的治療50慢性阻塞性肺疾病資料151據(jù)急性加重原因及嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。氧療支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素 口服或靜脈應(yīng)用潑尼松3040 mg/日，5-7抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況用抗生素） 阿莫西林/克拉維酸 呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西 沙星） 如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染， 考慮聯(lián)合治療 51慢性阻塞性肺疾病資料10/6/202251據(jù)急性加重原因及嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。51慢性阻塞肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)COPD治療-外科治療52慢性阻塞性肺疾病資料10/6/2022肺大皰切除術(shù)COPD治療-外科治療52慢性阻塞性肺疾病資料1COPD的教育教育與督促患者戒煙；使患者了解COPD 的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；掌握一般和某些特殊的治療方法；學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；53慢性阻塞性肺疾病