我國心衰指南解讀培訓(xùn)課件

1、我國心衰指南解讀我國心衰指南解讀目 錄一、心衰的流行病學(xué)及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應(yīng)用要點2我國心衰指南解讀目 錄一、心衰的流行病學(xué)及指南介紹2我國心衰指南解讀美國患病率為1.5-2%85歲以上，增至8%一個月內(nèi)再住院率達25%5年內(nèi)的絕對死亡率仍為50%歐洲患病率為1%-2%70歲以上，增至10%2/3的收縮性心衰患者病因為冠心病中國患病率0.9%，患病人數(shù)超400萬主要病因為冠心病ESC Guidelines for Heart Failure 2012. European Heart Journal, 2012, 33: 17871847.2013

2、 ACCF/AHA Guideline for Heart Failure. Circulation, 2013,128:e240-e327.國內(nèi)外心衰的流行性病學(xué)目前全球心衰患者的數(shù)量已經(jīng)高達2250萬人，并且以每年200萬人的速度遞增，該病5年的存活率與惡性腫瘤相當(dāng)。目前我國有超400萬心衰患者，約占全球心衰患者的四分之一，心衰已成為我國人口死亡的主要原因之一。顧東風(fēng), 等. 中國心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率. 中華心血管病雜志, 2003, 31(1): 3-6.3我國心衰指南解讀美國患病率為1.5-2%歐洲患病率為1%-2%中國患病率0.中國心衰總體患病率為0.9%*男、女性心衰患病率相

3、比，P0.05； 不同年齡組間患病率相比，P0.01顧東風(fēng), 等. 中國心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率. 中華心血管病雜志, 2003, 31(1): 3-6.2003年在中國開展的大型多中心研究顯示，在35-74歲成人中，心衰總患病率為0.9%。不同年齡和性別的成年人（35-74歲）的心衰患病率（%）*中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者4我國心衰指南解讀中國心衰總體患病率為0.9%*男、女性心衰患病率相比，P30ml/min，K+5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑2013 ACCF心衰診治指南治療選擇圖ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e

4、32726我國心衰指南解讀NYHA Class ACEI/ARB +-B容量負2012 ESC心衰診治指南慢性癥狀性收縮性心衰（NYHA心功能II-IV級）患者的治療選擇圖ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847*推薦用于NYHA 級患者且獲益證據(jù)確鑿藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為，A）?？紤]地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI 如不耐受用ARB加受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD

5、仍為NYHA - LVEF35%?仍為NYHA -?仍為NYHA -?仍為NYHA -?QRS間期120ms?竇性心律70次/分？LVEF35%?是是是是是否否否是27我國心衰指南解讀2012 ESC心衰診治指南慢性癥狀性收縮性心衰（NYH心衰病因及常見心血管疾病合并癥處理合并癥治療原則治療及藥物首選心衰并發(fā)心律失常治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活BB、ACEI、MRA心衰合并心臟瓣膜病內(nèi)科治療或藥物不能消除及緩解，需手術(shù)置換或修補瓣膜手術(shù)治療慢性心衰合并冠心病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善預(yù)后伴心絞痛首選BB慢性心衰合并高血壓需有效降壓ACEI(ARB)+BB+醛固酮受體

6、拮抗劑中一種或多種伴糖尿病積極控制血糖水平ACEI(ARB)+BB心肌炎積極治療急性心衰，應(yīng)用非藥物治療糖皮質(zhì)激素,血管活性藥物等中華心血管病雜志.2014;42(2):98-12228我國心衰指南解讀心衰病因及常見心血管疾病合并癥處理合并癥治療原則治療及藥物首我國心衰指南解讀培訓(xùn)課件阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活的主要機制，改善心衰預(yù)后Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3(6):627-8.30我國心衰指南解讀阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活的主要機制，改善心衰預(yù)后K受體阻滯劑應(yīng)用地位（1）指南推薦等級2012年ESC心力衰竭診斷和治療指南

7、 I類，A級推薦2013年ACC/AHA心力衰竭診斷與治療指南 I類，A級推薦2014年中國心力衰竭診斷和治療指南 I類，A級推薦中華心血管病雜志.2014;42(2):98-12231我國心衰指南解讀受體阻滯劑應(yīng)用地位（1）指南推薦等級2012年ESC心力衰受體阻滯劑應(yīng)用地位（2）所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種受體阻滯劑之一（緩釋琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌1受體阻滯劑應(yīng)在ACEI/ARB小劑量時加用，比ACEI/ARB大劑量時加用效果更好1受體阻滯劑應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重1從小劑量開始應(yīng)用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步

8、增加劑量，85%的患者能夠耐受受體阻滯劑治療2避免突然停藥，可引起病情惡化11. 中華心血管病雜志.2014;42(2):98-1222. ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e32732我國心衰指南解讀受體阻滯劑應(yīng)用地位（2）所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種受體阻滯劑應(yīng)用地位（3）種類起始劑量最大劑量琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5 to 25 mg once200 mg *once比索洛爾1.25 mg once10 mg once卡維地洛3.125 mg twice50 mg twice被推薦的三種受體阻滯劑及其應(yīng)用劑量中華心血管病雜志.2014;42(2

9、):98-122*美托洛爾緩釋片在中國批準的最大劑量是190mg/d33我國心衰指南解讀受體阻滯劑應(yīng)用地位（3）種類起始劑量最大劑量琥珀酸美托洛爾MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者死亡率Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7.一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，納入3991名EF40%的NYHA -級慢性心衰患者，1990名患者為美托洛爾組（初始劑量為NYHA -級12.5mg/d或NYHA 級25.0mg/d,逐漸加大到200mg /d*），2001名為安慰劑組，平均隨訪時間為1年，研究終點為全因死亡率。0 3 6 9 12 1

10、5 18 21 20151050累積死亡率（%）隨訪月相對危險性降低=34%安慰劑組美托洛爾組P=0.0062（校正后）P=0.00009 （原始數(shù)據(jù)）*美托洛爾緩釋片在中國批準的最大劑量是190mg/d34我國心衰指南解讀MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者住院率一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，納入3991名EF40%的NYHA -級慢性心衰患者（女性n=898， 男性n=3093），分為美托洛爾組合安慰劑組接受治療。Ghali JK, Pia IL, Gottlieb SS, et al. Circ

11、ulation 2002, 105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.002119%29%42%P=0.035P=0.005P=0.000110%14%18%35我國心衰指南解讀MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心交感系統(tǒng)的激活1受體2受體1受體心臟毒性臨床治療應(yīng)注意受體阻滯劑的選擇性選擇性1受體阻滯劑非選擇性受體阻滯劑1, 2, 1受體阻滯劑心肌梗死, 糖尿病,胰島素抵抗36我國心衰指南解讀交感系統(tǒng)的激活121心臟毒性臨床治療應(yīng)注意受體阻滯劑ACEI 和（或） 受體阻滯劑起始時間過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物，新指南

12、并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對待。對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI 和（或） 受體阻滯劑可以與利尿劑同時使用。使改善預(yù)后的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問題對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應(yīng)用 ACEI 和（或）受體阻滯劑，以策安全。中華心血管病雜志.2014;42(2):98-12237我國心衰指南解讀ACEI 和（或） 受體阻滯劑起始時間過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿ACEI 和（或） 受體阻滯劑起始時間兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用。在 受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的A

13、CEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上加用另一種藥，比單藥加量獲益更大。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的靶劑量或最大耐受劑量。Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.38我國心衰指南解讀ACEI 和（或） 受體阻滯劑起始時間兩藥孰先孰后并不重要CIBIS III試驗揭示ACEI和孰先孰后不影響，盡早合用才是關(guān)鍵Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.39我國心衰指南解讀CIBIS III試驗揭示ACEI和孰先孰后不影響，盡早小結(jié)目前我國心衰衰竭現(xiàn)狀不容樂觀以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，應(yīng)該作為所有心衰患者診斷、評估、治療的重要依據(jù)國內(nèi)外指南推薦受體阻滯劑作為心衰治療的一線用藥，并強調(diào)受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大耐受劑量；并以靜息劑量降至5560/min的劑量為目標劑量40我國心衰指南解讀小結(jié)目前我國心衰衰