手功能的康復(fù)課件

1、內(nèi)容手部解剖手部治療的范疇手部損傷的原因與表現(xiàn)手外傷之后常見的功能障礙手外傷后評(píng)估和治療并發(fā)癥的預(yù)防12021/3/12內(nèi)容手部解剖12021/3/12手部解剖關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)（CP)掌指關(guān)節(jié)（MP）手的指間關(guān)節(jié)（IP）近端指間關(guān)節(jié)（PIP）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）22021/3/12手部解剖關(guān)節(jié)22021/3/12手部解剖神經(jīng)手前臂運(yùn)動(dòng)與感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配 。32021/3/12手部解剖神經(jīng)32021/3/12正常手的功能摸 抓 握 捏 勾 夾 彈手功能種基本形式： 懸垂，托舉，觸摸，推壓，叩擊，動(dòng)態(tài)操作，球形抓握，球形指尖握，柱狀抓握，勾拉，二指間捏，多指間捏和側(cè)捏。

2、42021/3/12正常手的功能42021/3/12手部損傷的原因手外傷：燒傷，切割，砸傷，擠壓，碾壓，撕脫，槍傷，絞軋，爆炸，咬傷。疾病后：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)炎，周圍神經(jīng)病，中樞神經(jīng)損傷，顱腦外傷，臂叢神經(jīng)損傷等。先天性發(fā)育不良。52021/3/12手部損傷的原因手外傷：燒傷，切割，砸傷，擠壓，碾壓，撕脫，槍損傷部位皮膚肌腱韌帶神經(jīng)骨骼復(fù)合性損傷和斷指（肢）62021/3/12損傷部位皮膚62021/3/12常見的功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪行手”畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕”畸形正中神經(jīng)損傷：“猿手”畸形中樞神經(jīng)損傷：共同運(yùn)動(dòng)模式感覺功能障礙72021/3/12常見的功能障礙尺

3、神經(jīng)損傷：“爪行手”畸形72021/3/12常見的康復(fù)問題腫脹 疼痛疤痕運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙 ADL能力下降 82021/3/12常見的康復(fù)問題腫脹 疼痛82021/3/12評(píng)定為了制定手功能康復(fù)的治療計(jì)劃，必須對(duì)患者的上肢和手功能進(jìn)行全面的評(píng)估。一、病史采集二、望診三、觸診92021/3/12評(píng)定為了制定手功能康復(fù)的治療計(jì)劃，必須對(duì)患者的上肢和手功能進(jìn)一、病史采集主訴，病史，發(fā)病時(shí)間，原因，機(jī)制，受傷范圍，程度，以與接受治療的情況等。 神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng) 肌腱損傷 骨關(guān)節(jié)損傷記錄利手，生活，職業(yè)特點(diǎn)，特別是工種對(duì)手和上肢操作的要求。102021/3/12一、病史采集主訴，病史，發(fā)

4、病時(shí)間，原因，機(jī)制，受傷范圍，程度二、望診皮膚，指甲，手指的顏色，姿勢(shì)（手的休息和功能位、保護(hù)位、損傷位），畸形，圍度，體積等判斷： 外傷的部位、大小、皮膚缺損情況 血液循環(huán)情況112021/3/12二、望診皮膚，指甲，手指的顏色，姿勢(shì)（手的休息和功能位、保護(hù)手的“休息位”自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群處以相對(duì)平衡狀態(tài)下的手勢(shì)。腕關(guān)節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏；MP與PIP關(guān)節(jié)半屈曲；從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多；個(gè)指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢(shì)。122021/3/12手的“休息位”自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群

5、處以手的“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20-30度；拇指對(duì)掌位，拇指MP與IP關(guān)節(jié)微曲；其他手指略分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢(shì)。手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對(duì)指，避免短宿后限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。132021/3/12手的“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20-30度；拇指對(duì)掌位，拇指MP與手的“保護(hù)位”手在損傷或手術(shù)后，需要固定一段時(shí)間，為了手的拇指功能可以最大限度恢復(fù)，將手固定在對(duì)掌位，即拇指處以最大的限度的外展，后伸位置，如手握木板的姿勢(shì)。手的“損傷位” 手部嚴(yán)重外傷、燒傷時(shí)，由于側(cè)副韌帶快速收縮造成手掌指關(guān)節(jié)伸直、指間關(guān)節(jié)屈曲，這個(gè)姿勢(shì)使難以完成各種功能性活動(dòng)。142021/3/1

6、2手的“保護(hù)位”手在損傷或手術(shù)后，需要固定一段時(shí)間，為了手的拇三、觸診皮膚溫度、血管的搏動(dòng)疤痕，硬結(jié)和肌肉柔韌度觸痛的部位，范圍，程度152021/3/12三、觸診皮膚溫度、血管的搏動(dòng)152021/3/12四、功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能（ROM/肌力）感覺162021/3/12四、功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能（ROM/肌力）162021/3/12手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度腕關(guān)節(jié) 掌屈70-80度，背屈50-60度，尺偏30-40度，橈側(cè)20-30度掌指關(guān)節(jié)（metacarpal phalangeal joint MP）屈90度伸0度 近指間關(guān)節(jié)（proximal Internal phalangeal joint PIP）屈

7、110度 伸0度遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 屈80-90度 伸0度172021/3/12手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度腕關(guān)節(jié) 掌屈70-80度，背屈50-60度手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度外展時(shí)，小指50-60度 食、中、環(huán)指30-40度 拇指 外展60度 內(nèi)收0度拇指對(duì)掌是掌指關(guān)節(jié)外展+指間關(guān)節(jié)屈曲182021/3/12手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度外展時(shí)，小指50-60度 182021肌力采用徒手或測(cè)力計(jì)檢查各指屈伸肌、手內(nèi)部的肌力與握力，捏力。192021/3/12肌力采用徒手或測(cè)力計(jì)檢查各指屈伸肌、手內(nèi)部的肌力與握力，捏力感覺淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）深感覺（震動(dòng)覺、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺）復(fù)合感覺（兩點(diǎn)辨別覺、形狀覺、實(shí)體覺）202021/3

8、/12感覺淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）202021/3/12康復(fù)目標(biāo)提高運(yùn)動(dòng)功能預(yù)防和減輕水腫幫助組織愈合減輕疼痛預(yù)防和矯正畸形避免關(guān)節(jié)損害或損傷感覺重塑212021/3/12康復(fù)目標(biāo)提高運(yùn)動(dòng)功能212021/3/12康復(fù)原則無論是關(guān)節(jié)，神經(jīng)，肌腱受到損傷，均應(yīng)遵循基本的康復(fù)原則：早期介入，減輕水腫，保持關(guān)節(jié)位置正確；保護(hù)未愈合組織，增加和保持ROM，增加和恢復(fù)肌力，感覺，改善手的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)耐力。疾病不同階段治療可采用不同的治療原則222021/3/12康復(fù)原則無論是關(guān)節(jié)，神經(jīng)，肌腱受到損傷，均應(yīng)遵循基本的康復(fù)原制動(dòng)與活動(dòng)制動(dòng)有利于組織的愈合；但制動(dòng)會(huì)造成軟組織的粘連和關(guān)節(jié)僵硬。一般肌腱縫接

9、手術(shù)后應(yīng)制動(dòng)3W-4W神經(jīng)縫接手術(shù)后若張力不大應(yīng)制動(dòng)3W關(guān)節(jié)脫位復(fù)位應(yīng)制動(dòng)3W骨折的制動(dòng)要根據(jù)創(chuàng)傷程度、部位、內(nèi)固定的情況等進(jìn)行分析，以確定所需要最短制動(dòng)時(shí)間和最小制動(dòng)范圍。232021/3/12制動(dòng)與活動(dòng)制動(dòng)有利于組織的愈合；但制動(dòng)會(huì)造成軟組織的粘連和關(guān)預(yù)防畸形最小范圍固定：因?yàn)殚L時(shí)間固定會(huì)導(dǎo)致軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。抬高患肢，預(yù)防或消除腫脹主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)在允許的部位進(jìn)行功能性活動(dòng)動(dòng)力型手夾板242021/3/12預(yù)防畸形最小范圍固定：因?yàn)殚L時(shí)間固定會(huì)導(dǎo)致軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵矯正畸形包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的手法治療，通常由物理治療師進(jìn)行。系列手夾板以維持畸形矯正后的姿勢(shì)。252021/3/12

10、矯正畸形包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的手法治療，通常由物理治療師進(jìn)康復(fù)分期與目標(biāo)一期 傷后或術(shù)后3周內(nèi)目標(biāo)：消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)損傷愈合 二期 傷后或術(shù)后3-6周目標(biāo):預(yù)防粘連，提高肌腱的剛性和骨骼的牢固性，改善感覺功能，適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 三期 傷后或術(shù)后6-12周目標(biāo)：減少纖維組織的影響，增加ROM、肌力、手的靈敏性和協(xié)調(diào)性四期 傷后或術(shù)后12周后目標(biāo)：矯正畸形、恢復(fù)手功能、提高生活質(zhì)量262021/3/12康復(fù)分期與目標(biāo)一期 傷后或術(shù)后3周內(nèi)262021/3康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)感覺功能康復(fù)疼痛處理手部矯形器的應(yīng)用并發(fā)癥的預(yù)防272021/3/12康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)272021/3/12一

11、、手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)肌力和耐力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高手的靈巧性訓(xùn)練282021/3/12一、手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)肌力和耐力訓(xùn)練282021/3/121，肌力和耐力訓(xùn)練在治療過程中逐步增加肌力和耐力訓(xùn)練訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)患者必須按照接近全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度和盡可能無痛的原則進(jìn)行，需要注意保護(hù)關(guān)節(jié)和避免過度訓(xùn)練。早起從非抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輕微抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，到中度抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的順序設(shè)計(jì)合理的治療方案。阻力有徒手施加，橡皮筋，彈簧，滑輪，彈力帶和手訓(xùn)練器具。運(yùn)動(dòng)方式可以是從等長運(yùn)動(dòng)到等張和等速運(yùn)動(dòng)過度292021/3/121，肌力和耐力訓(xùn)練在治療過程中逐步增加肌力和耐力訓(xùn)練訓(xùn)練，練2，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高在手功能康復(fù)中

12、，針對(duì)非損傷關(guān)節(jié)和不需要的關(guān)節(jié)應(yīng)盡早運(yùn)動(dòng)，避免因“陪綁”固定后所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。主要靠患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在治療師指導(dǎo)下，盡可能主動(dòng)活動(dòng)損傷關(guān)節(jié)，逐漸增大活動(dòng)范圍和活動(dòng)次數(shù)，逐漸增加練習(xí)的運(yùn)動(dòng)弧。被動(dòng)或助力活動(dòng)是維持和增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的關(guān)鍵，通常在損傷中期和手術(shù)后肌肉無力，感覺障礙或者神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)用，應(yīng)遵循無痛原則。302021/3/122，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高在手功能康復(fù)中，針對(duì)非損傷關(guān)節(jié)和不3、靈活性訓(xùn)練關(guān)節(jié)攣縮，肌萎縮與深淺感覺障礙，加重了患肢功能障礙，使手部靈活性減慢與喪失，一般用作業(yè)療法進(jìn)行訓(xùn)練。312021/3/123、靈活性訓(xùn)練關(guān)節(jié)攣縮，肌萎縮與深淺感覺障礙，加重了患肢功能二、手感

13、覺功能康復(fù)上肢神經(jīng)損傷后發(fā)生的感覺障礙需進(jìn)行感覺功能重塑訓(xùn)練。脫敏技術(shù)和感覺再教育開始時(shí)間可稍晚于運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)時(shí)間，如有開放性傷口或腫脹首先修復(fù)軟組織的完整性?？筛鶕?jù)不同的感覺障礙采用不同的感覺重塑訓(xùn)練方法。322021/3/12二、手感覺功能康復(fù)上肢神經(jīng)損傷后發(fā)生的感覺障礙需進(jìn)行感覺功能感覺過敏指神經(jīng)受損后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺。訓(xùn)練方法主要采取脫敏技術(shù)，又稱感覺抑郁法。材質(zhì)刺激法：交替使用平滑的和粗糙的材料進(jìn)行局部摩擦，按輕重交替原則摩擦1-2分鐘，重復(fù)進(jìn)行多次。堅(jiān)果摩擦法：采用不同大小的珠子或堅(jiān)果，用手反復(fù)抓握、摩擦、拍打。溫度刺激法：通過將手交替放入冷熱水中，進(jìn)行反復(fù)刺激。3

14、32021/3/12感覺過敏指神經(jīng)受損后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺。訓(xùn)練方感覺再教育采用幾個(gè)不同形態(tài)、形狀、重量、質(zhì)地、硬度和材料的物品，蒙住患者的雙眼或放在遮擋的盒子中讓患者用手進(jìn)行觸摸。如患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能識(shí)別該物品，則讓患者看著這個(gè)物品，再次用手感知，說出該物品的特征。再次蒙住患者雙眼，回憶物品的特征后，在用手進(jìn)行分析。反復(fù)訓(xùn)練，直到患者能正確感知出物品的特征為止。342021/3/12感覺再教育采用幾個(gè)不同形態(tài)、形狀、重量、質(zhì)地、硬度和材料的物訓(xùn)練難度可以調(diào)整。各物品特征之間差異越大，則難度越小，反之亦然。改變物品所在的場景也會(huì)增加物品分辨的難度如把物品放入米，沙，大豆或核桃中

15、進(jìn)行分辨。352021/3/12訓(xùn)練難度可以調(diào)整。352021/3/12三、疼痛處理手外傷中，疼痛大致分為3種：1、原發(fā)性或急性疼痛；2、殘留疼痛；3、慢性疼痛。原發(fā)疼痛或急性疼痛 所有病人都感受到疼痛，這是一種正常反應(yīng)。一般在傷后（或術(shù)后）2周3周內(nèi)消失。必要時(shí)可用止疼劑治療，也可采取減少水腫和緩解疼痛的理療措施給予處理。 殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3周4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢體固定時(shí)間較長，缺少正常的運(yùn)動(dòng)，以與遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見效。 362021/3/12三、疼痛處理手外傷中，疼痛大致分為3種：1、原發(fā)性或急性疼痛殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3-4周，病人仍感疼痛

16、。其原因大多由于肢體固定時(shí)間較長，缺少正常的運(yùn)動(dòng)，以與遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見效。慢性疼痛：損傷后疼痛長時(shí)間持續(xù)在，是一種難以治療的繼發(fā)性疼痛。約5%的神經(jīng)損傷者感到灼性神經(jīng)痛，且有少數(shù)病人急性發(fā)展到反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合癥，（簡稱RSD）。RSD多見于輕度損傷的病人，如扭傷、骨折或軟組織手術(shù)后，特別是在損傷早期沒有治療的病人。RSD產(chǎn)生主要原因是交感神經(jīng)紊亂，中樞和周圍神經(jīng)的抑制系統(tǒng)失調(diào)。372021/3/12殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3-4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于緩解疼痛方法（1）理療：干擾電、高頻、溫?zé)岑煼ǎ?）水療：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。應(yīng)注意所有

17、治療不能加重原有。（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（簡稱TENS）：通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，以治療疼痛。通用型TENS頻率為50Hz-100Hz，脈沖寬度40us-75us，電流強(qiáng)度10mA-30mA。（4）鎮(zhèn)痛藥物382021/3/12緩解疼痛方法（1）理療：干擾電、高頻、溫?zé)岑煼?82021/四、并發(fā)癥的預(yù)防水腫瘢痕肌萎縮392021/3/12四、并發(fā)癥的預(yù)防水腫392021/3/12水腫1.抬高患肢2.前臂和手部肌肉有節(jié)律的動(dòng)力性或靜力性收縮和放松（注意：遇有下列情況不宜早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷后的3-4天；神經(jīng)和肌腱修復(fù)術(shù)后3周；關(guān)節(jié)急性炎癥；不穩(wěn)定骨折；手術(shù)后需延遲的抗阻運(yùn)動(dòng)。） 3.冰敷法：將碎冰顆粒用毛巾包好，敷患處越15-20min。4.可用紅外線、蠟療、微波、超短波、音頻等療法5.如病情允許，可作按摩、手套狀氣囊交替加壓和減壓，用