手功能的康復課件

1、內(nèi)容手部解剖手部治療的范疇手部損傷的原因與表現(xiàn)手外傷之后常見的功能障礙手外傷后評估和治療并發(fā)癥的預防12021/3/12內(nèi)容手部解剖12021/3/12手部解剖關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)（CP)掌指關(guān)節(jié)（MP）手的指間關(guān)節(jié)（IP）近端指間關(guān)節(jié)（PIP）遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）22021/3/12手部解剖關(guān)節(jié)22021/3/12手部解剖神經(jīng)手前臂運動與感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配 。32021/3/12手部解剖神經(jīng)32021/3/12正常手的功能摸 抓 握 捏 勾 夾 彈手功能種基本形式： 懸垂，托舉，觸摸，推壓，叩擊，動態(tài)操作，球形抓握，球形指尖握，柱狀抓握，勾拉，二指間捏，多指間捏和側(cè)捏。

2、42021/3/12正常手的功能42021/3/12手部損傷的原因手外傷：燒傷，切割，砸傷，擠壓，碾壓，撕脫，槍傷，絞軋，爆炸，咬傷。疾病后：類風濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)炎，周圍神經(jīng)病，中樞神經(jīng)損傷，顱腦外傷，臂叢神經(jīng)損傷等。先天性發(fā)育不良。52021/3/12手部損傷的原因手外傷：燒傷，切割，砸傷，擠壓，碾壓，撕脫，槍損傷部位皮膚肌腱韌帶神經(jīng)骨骼復合性損傷和斷指（肢）62021/3/12損傷部位皮膚62021/3/12常見的功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪行手”畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕”畸形正中神經(jīng)損傷：“猿手”畸形中樞神經(jīng)損傷：共同運動模式感覺功能障礙72021/3/12常見的功能障礙尺

3、神經(jīng)損傷：“爪行手”畸形72021/3/12常見的康復問題腫脹 疼痛疤痕運動障礙感覺障礙 ADL能力下降 82021/3/12常見的康復問題腫脹 疼痛82021/3/12評定為了制定手功能康復的治療計劃，必須對患者的上肢和手功能進行全面的評估。一、病史采集二、望診三、觸診92021/3/12評定為了制定手功能康復的治療計劃，必須對患者的上肢和手功能進一、病史采集主訴，病史，發(fā)病時間，原因，機制，受傷范圍，程度，以與接受治療的情況等。 神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng) 肌腱損傷 骨關(guān)節(jié)損傷記錄利手，生活，職業(yè)特點，特別是工種對手和上肢操作的要求。102021/3/12一、病史采集主訴，病史，發(fā)

4、病時間，原因，機制，受傷范圍，程度二、望診皮膚，指甲，手指的顏色，姿勢（手的休息和功能位、保護位、損傷位），畸形，圍度，體積等判斷： 外傷的部位、大小、皮膚缺損情況 血液循環(huán)情況112021/3/12二、望診皮膚，指甲，手指的顏色，姿勢（手的休息和功能位、保護手的“休息位”自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時，手的肌群處以相對平衡狀態(tài)下的手勢。腕關(guān)節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏；MP與PIP關(guān)節(jié)半屈曲；從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多；個指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近食指遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢。122021/3/12手的“休息位”自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時，手的肌群

5、處以手的“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20-30度；拇指對掌位，拇指MP與IP關(guān)節(jié)微曲；其他手指略分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢。手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對指，避免短宿后限制關(guān)節(jié)活動。132021/3/12手的“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20-30度；拇指對掌位，拇指MP與手的“保護位”手在損傷或手術(shù)后，需要固定一段時間，為了手的拇指功能可以最大限度恢復，將手固定在對掌位，即拇指處以最大的限度的外展，后伸位置，如手握木板的姿勢。手的“損傷位” 手部嚴重外傷、燒傷時，由于側(cè)副韌帶快速收縮造成手掌指關(guān)節(jié)伸直、指間關(guān)節(jié)屈曲，這個姿勢使難以完成各種功能性活動。142021/3/1

6、2手的“保護位”手在損傷或手術(shù)后，需要固定一段時間，為了手的拇三、觸診皮膚溫度、血管的搏動疤痕，硬結(jié)和肌肉柔韌度觸痛的部位，范圍，程度152021/3/12三、觸診皮膚溫度、血管的搏動152021/3/12四、功能評估運動功能（ROM/肌力）感覺162021/3/12四、功能評估運動功能（ROM/肌力）162021/3/12手部的關(guān)節(jié)活動度腕關(guān)節(jié) 掌屈70-80度，背屈50-60度，尺偏30-40度，橈側(cè)20-30度掌指關(guān)節(jié)（metacarpal phalangeal joint MP）屈90度伸0度 近指間關(guān)節(jié)（proximal Internal phalangeal joint PIP）屈

7、110度 伸0度遠端指間關(guān)節(jié) 屈80-90度 伸0度172021/3/12手部的關(guān)節(jié)活動度腕關(guān)節(jié) 掌屈70-80度，背屈50-60度手部的關(guān)節(jié)活動度外展時，小指50-60度 食、中、環(huán)指30-40度 拇指 外展60度 內(nèi)收0度拇指對掌是掌指關(guān)節(jié)外展+指間關(guān)節(jié)屈曲182021/3/12手部的關(guān)節(jié)活動度外展時，小指50-60度 182021肌力采用徒手或測力計檢查各指屈伸肌、手內(nèi)部的肌力與握力，捏力。192021/3/12肌力采用徒手或測力計檢查各指屈伸肌、手內(nèi)部的肌力與握力，捏力感覺淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）深感覺（震動覺、位置覺、運動覺）復合感覺（兩點辨別覺、形狀覺、實體覺）202021/3

8、/12感覺淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）202021/3/12康復目標提高運動功能預防和減輕水腫幫助組織愈合減輕疼痛預防和矯正畸形避免關(guān)節(jié)損害或損傷感覺重塑212021/3/12康復目標提高運動功能212021/3/12康復原則無論是關(guān)節(jié)，神經(jīng)，肌腱受到損傷，均應遵循基本的康復原則：早期介入，減輕水腫，保持關(guān)節(jié)位置正確；保護未愈合組織，增加和保持ROM，增加和恢復肌力，感覺，改善手的協(xié)調(diào)性和增強耐力。疾病不同階段治療可采用不同的治療原則222021/3/12康復原則無論是關(guān)節(jié)，神經(jīng)，肌腱受到損傷，均應遵循基本的康復原制動與活動制動有利于組織的愈合；但制動會造成軟組織的粘連和關(guān)節(jié)僵硬。一般肌腱縫接

9、手術(shù)后應制動3W-4W神經(jīng)縫接手術(shù)后若張力不大應制動3W關(guān)節(jié)脫位復位應制動3W骨折的制動要根據(jù)創(chuàng)傷程度、部位、內(nèi)固定的情況等進行分析，以確定所需要最短制動時間和最小制動范圍。232021/3/12制動與活動制動有利于組織的愈合；但制動會造成軟組織的粘連和關(guān)預防畸形最小范圍固定：因為長時間固定會導致軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。抬高患肢，預防或消除腫脹主動活動被動活動在允許的部位進行功能性活動動力型手夾板242021/3/12預防畸形最小范圍固定：因為長時間固定會導致軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵矯正畸形包括主動和被動運動在內(nèi)的手法治療，通常由物理治療師進行。系列手夾板以維持畸形矯正后的姿勢。252021/3/12

10、矯正畸形包括主動和被動運動在內(nèi)的手法治療，通常由物理治療師進康復分期與目標一期 傷后或術(shù)后3周內(nèi)目標：消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進損傷愈合 二期 傷后或術(shù)后3-6周目標:預防粘連，提高肌腱的剛性和骨骼的牢固性，改善感覺功能，適當主動運動 三期 傷后或術(shù)后6-12周目標：減少纖維組織的影響，增加ROM、肌力、手的靈敏性和協(xié)調(diào)性四期 傷后或術(shù)后12周后目標：矯正畸形、恢復手功能、提高生活質(zhì)量262021/3/12康復分期與目標一期 傷后或術(shù)后3周內(nèi)262021/3康復訓練內(nèi)容運動功能康復感覺功能康復疼痛處理手部矯形器的應用并發(fā)癥的預防272021/3/12康復訓練內(nèi)容運動功能康復272021/3/12一

11、、手運動功能康復肌力和耐力訓練關(guān)節(jié)活動度的維持和提高手的靈巧性訓練282021/3/12一、手運動功能康復肌力和耐力訓練282021/3/121，肌力和耐力訓練在治療過程中逐步增加肌力和耐力訓練訓練，練習時患者必須按照接近全范圍關(guān)節(jié)活動度和盡可能無痛的原則進行，需要注意保護關(guān)節(jié)和避免過度訓練。早起從非抗阻主動運動到輕微抗阻主動運動，到中度抗阻主動運動的順序設(shè)計合理的治療方案。阻力有徒手施加，橡皮筋，彈簧，滑輪，彈力帶和手訓練器具。運動方式可以是從等長運動到等張和等速運動過度292021/3/121，肌力和耐力訓練在治療過程中逐步增加肌力和耐力訓練訓練，練2，關(guān)節(jié)活動度的維持和提高在手功能康復中

12、，針對非損傷關(guān)節(jié)和不需要的關(guān)節(jié)應盡早運動，避免因“陪綁”固定后所致的關(guān)節(jié)活動度下降。主要靠患者主動運動，在治療師指導下，盡可能主動活動損傷關(guān)節(jié)，逐漸增大活動范圍和活動次數(shù)，逐漸增加練習的運動弧。被動或助力活動是維持和增大關(guān)節(jié)活動度的關(guān)鍵，通常在損傷中期和手術(shù)后肌肉無力，感覺障礙或者神經(jīng)損傷時應用，應遵循無痛原則。302021/3/122，關(guān)節(jié)活動度的維持和提高在手功能康復中，針對非損傷關(guān)節(jié)和不3、靈活性訓練關(guān)節(jié)攣縮，肌萎縮與深淺感覺障礙，加重了患肢功能障礙，使手部靈活性減慢與喪失，一般用作業(yè)療法進行訓練。312021/3/123、靈活性訓練關(guān)節(jié)攣縮，肌萎縮與深淺感覺障礙，加重了患肢功能二、手感

13、覺功能康復上肢神經(jīng)損傷后發(fā)生的感覺障礙需進行感覺功能重塑訓練。脫敏技術(shù)和感覺再教育開始時間可稍晚于運動功能康復時間，如有開放性傷口或腫脹首先修復軟組織的完整性。可根據(jù)不同的感覺障礙采用不同的感覺重塑訓練方法。322021/3/12二、手感覺功能康復上肢神經(jīng)損傷后發(fā)生的感覺障礙需進行感覺功能感覺過敏指神經(jīng)受損后給予輕微的刺激可以引起強烈的感覺。訓練方法主要采取脫敏技術(shù)，又稱感覺抑郁法。材質(zhì)刺激法：交替使用平滑的和粗糙的材料進行局部摩擦，按輕重交替原則摩擦1-2分鐘，重復進行多次。堅果摩擦法：采用不同大小的珠子或堅果，用手反復抓握、摩擦、拍打。溫度刺激法：通過將手交替放入冷熱水中，進行反復刺激。3

14、32021/3/12感覺過敏指神經(jīng)受損后給予輕微的刺激可以引起強烈的感覺。訓練方感覺再教育采用幾個不同形態(tài)、形狀、重量、質(zhì)地、硬度和材料的物品，蒙住患者的雙眼或放在遮擋的盒子中讓患者用手進行觸摸。如患者在規(guī)定時間內(nèi)不能識別該物品，則讓患者看著這個物品，再次用手感知，說出該物品的特征。再次蒙住患者雙眼，回憶物品的特征后，在用手進行分析。反復訓練，直到患者能正確感知出物品的特征為止。342021/3/12感覺再教育采用幾個不同形態(tài)、形狀、重量、質(zhì)地、硬度和材料的物訓練難度可以調(diào)整。各物品特征之間差異越大，則難度越小，反之亦然。改變物品所在的場景也會增加物品分辨的難度如把物品放入米，沙，大豆或核桃中

15、進行分辨。352021/3/12訓練難度可以調(diào)整。352021/3/12三、疼痛處理手外傷中，疼痛大致分為3種：1、原發(fā)性或急性疼痛；2、殘留疼痛；3、慢性疼痛。原發(fā)疼痛或急性疼痛 所有病人都感受到疼痛，這是一種正常反應。一般在傷后（或術(shù)后）2周3周內(nèi)消失。必要時可用止疼劑治療，也可采取減少水腫和緩解疼痛的理療措施給予處理。 殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3周4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢體固定時間較長，缺少正常的運動，以與遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見效。 362021/3/12三、疼痛處理手外傷中，疼痛大致分為3種：1、原發(fā)性或急性疼痛殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3-4周，病人仍感疼痛

16、。其原因大多由于肢體固定時間較長，缺少正常的運動，以與遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見效。慢性疼痛：損傷后疼痛長時間持續(xù)在，是一種難以治療的繼發(fā)性疼痛。約5%的神經(jīng)損傷者感到灼性神經(jīng)痛，且有少數(shù)病人急性發(fā)展到反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合癥，（簡稱RSD）。RSD多見于輕度損傷的病人，如扭傷、骨折或軟組織手術(shù)后，特別是在損傷早期沒有治療的病人。RSD產(chǎn)生主要原因是交感神經(jīng)紊亂，中樞和周圍神經(jīng)的抑制系統(tǒng)失調(diào)。372021/3/12殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3-4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于緩解疼痛方法（1）理療：干擾電、高頻、溫熱療法（2）水療：運動療法、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動術(shù)等。應注意所有

17、治療不能加重原有。（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（簡稱TENS）：通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，以治療疼痛。通用型TENS頻率為50Hz-100Hz，脈沖寬度40us-75us，電流強度10mA-30mA。（4）鎮(zhèn)痛藥物382021/3/12緩解疼痛方法（1）理療：干擾電、高頻、溫熱療法382021/四、并發(fā)癥的預防水腫瘢痕肌萎縮392021/3/12四、并發(fā)癥的預防水腫392021/3/12水腫1.抬高患肢2.前臂和手部肌肉有節(jié)律的動力性或靜力性收縮和放松（注意：遇有下列情況不宜早期主動運動：嚴重創(chuàng)傷后的3-4天；神經(jīng)和肌腱修復術(shù)后3周；關(guān)節(jié)急性炎癥；不穩(wěn)定骨折；手術(shù)后需延遲的抗阻運動。） 3.冰敷法：將碎冰顆粒用毛巾包好，敷患處越15-20min。4.可用紅外線、蠟療、微波、超短波、音頻等療法5.如病情允許，可作按摩、手套狀氣囊交替加壓和減壓，用