手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀課件

1、4.6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（解讀） 2018-6-7手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀14.6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（解讀） 手術(shù)治療管理與持續(xù)改手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4.6.1.1定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制4.6.1.2患者病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估制度、術(shù)前討論制度4.6.2.1根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案 （）（圍手術(shù)期管理制度）4.6.2.2知情同意制度4.6.3.1重大手術(shù)報告審批制度4.6.4.1急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程4.6.4.2手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度4.6.5.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄

2、4.6.6.1手術(shù)離體組織（腫瘤）病理學(xué)檢查規(guī)定與流程4.6.6.2制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃4.6.7.1術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施4.6.7.2質(zhì)量與安全管理小組4.6.8.1非計(jì)劃再次手術(shù)4.6.8.3 （）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組4.6.8.1手術(shù)相關(guān)管理制度手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀2手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4.6.1.1手術(shù)4.6.1: 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀34.6.1: 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理4.6.1.1有

3、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序解讀：手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師解讀：科室能執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，責(zé)任落實(shí)到人，明確每位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄與手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)名單須保持一致?？剖沂中g(shù)室應(yīng)該有手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的名單手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀44.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件【C（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 解讀：嚴(yán)禁超手術(shù)權(quán)限手術(shù)，每年總結(jié)每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)完成質(zhì)量，需單制表（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100% 解讀：需（閉卷

4、？）考試，了解手術(shù)醫(yī)師分級、各手術(shù)科室手術(shù)分級、權(quán)限審批程序、資格準(zhǔn)入等2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)有明確目錄解讀：二、三級手術(shù)目錄（已完成）4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀5（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。4.6.1.1有【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理解讀：醫(yī)務(wù)科實(shí)行動態(tài)監(jiān)管了解手術(shù)科室執(zhí)行情況、是否存在越權(quán)手術(shù)、是否存在手術(shù)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際能力不相符等【A】符合B，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例 解讀：嚴(yán)格控制，不間斷抽查(麻醉科協(xié)助）4.

5、6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀6【B】符合C，并4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機(jī)制 【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)解讀：醫(yī)院有2年一次的手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%解讀：(閉卷?)考試了解再授權(quán)的年限、資格、審批程序等?！綛】符合C，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。解讀：醫(yī)務(wù)科提供材料，包括業(yè)務(wù)能力評價資料、職稱資料、資格準(zhǔn)入資料等(手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表 )【A】符合B，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及

6、時更新相關(guān)信息。解讀：內(nèi)網(wǎng)公開手術(shù)權(quán)限，手術(shù)醫(yī)師權(quán)限變更及時更改。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀74.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機(jī)制 【C】手術(shù)4.6.2: 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀84.6.2: 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度【C】1、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估解讀：1.病情評估制度；2.嚴(yán)格執(zhí)行病情評估2、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員

7、內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍解讀：執(zhí)行病情評估制度（2）手術(shù)風(fēng)險評估解讀：手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（3）術(shù)前準(zhǔn)備解讀：圍手術(shù)期制度手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀94.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度【C】手術(shù)治療管理（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊 解讀：知情告知書、替代治療方案（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等 解讀：分次手術(shù)一定向家屬交代清楚、手術(shù)目的、風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等3.對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。解讀：術(shù)前72小時完成術(shù)前討論4.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)解讀：醫(yī)務(wù)科有術(shù)前討論、病情評估制度的培訓(xùn)資料手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀10（4）臨床診

8、斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊手術(shù)治療管理【B】符合C，并職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科定期對手術(shù)科室病情評估、術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查書寫是否合格、存在問題、整改措施（院科兩級落實(shí)）【A】符合B，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效解讀：院科兩級有整改資料，且能體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀11【B】符合C，并手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀11【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科不定期抽查手術(shù)科室進(jìn)行監(jiān)管【A】符合B，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效 解讀

9、：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科檔案資料體現(xiàn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀12【B】符合C，并手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀124.6.2.2: 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案.（）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀134.6.2.2: 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案解讀：術(shù)者根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位患者制定手術(shù)方案，體現(xiàn)在術(shù)前查看病人病程記錄中2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱，可能出現(xiàn)的問題與對策等解讀：術(shù)前病程記錄內(nèi)容需完善3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備解讀：怎么寫的怎么準(zhǔn)備手

10、術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀14【C】手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀14 【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科不定期抽查手術(shù)科室進(jìn)行監(jiān)管 【A】符合B，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效 解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科檔案資料體現(xiàn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀15 【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，及其它可選擇的診療方法等手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀164.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意【C】1.有落實(shí)

11、患者和知情同意管理的相關(guān)制度與程序解讀：知情同意管理制度與程序（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中解讀：手術(shù)知情同意制度，體現(xiàn)在術(shù)前病程記錄（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書解讀：高值耗材的使用知情同意、替代方案手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀174.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意【C】手術(shù)治療管理與（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患者方同意并簽署知情

12、同意書解讀：體現(xiàn)在手術(shù)同意書、快速活檢同意書中。如與臨床診斷不符合，術(shù)中再次與患者家屬溝通并簽同意書（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等解讀：體現(xiàn)在輸血同意書中,并簽字,交代術(shù)前不同的備血方式2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄解讀：手術(shù)知情同意制度體現(xiàn)時限要求3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。解讀：體現(xiàn)在手術(shù)同意書中手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀18（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍4、對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)解讀：組織培訓(xùn)實(shí)施考核【B】符合C，

13、并1.針對不同患者，采取通俗易懂得的方式，確保知情同意的效果。解讀：體現(xiàn)在病例中2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科實(shí)施不定期監(jiān)管?！続】符合B，并1、患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。解讀：體現(xiàn)在病例中，“我已對手術(shù)風(fēng)險與對策充分了解”等2、知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管資料當(dāng)中。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀194、對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改4.6.4: 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審核批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀204.6.4: 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審

14、核批制度，有急診4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度 【C】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程解讀:重大急診手術(shù)報告審批管理的制度與流程分開流程2.有明確需要報告審批的手術(shù)目錄解讀：制定重大、疑難手術(shù)目錄(醫(yī)務(wù)科定）3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)解讀：進(jìn)行相關(guān)制度與流程的教育與培訓(xùn)4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程解讀：閉卷考試【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。解讀：履行職責(zé)，選一定科室參加術(shù)前討論，并留有記錄?！続】符合B，并審批資料完整，無違規(guī)案例。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀214.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度 【C】手術(shù)治療管理與持

15、4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全【C】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。解讀：急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。解讀：對手術(shù)科室進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。解讀：進(jìn)行考試?！綛】符合C，并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。解讀：急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施解讀：履行監(jiān)管職責(zé)。A】符合B，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。解讀：急診手術(shù)多部門協(xié)調(diào)機(jī)制手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀224.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全【C4.6.5

16、： 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀234.6.5： 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制【C】1.按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作解讀：執(zhí)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施2、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范解讀：制定 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)解讀：對上述兩制度實(shí)行培訓(xùn)4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。解讀：實(shí)行考試

17、及不間斷抽查手術(shù)科室執(zhí)行情況手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀24【C】手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀24【B】符合C，并1.類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。解讀：控制指標(biāo)2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：對控制指標(biāo)實(shí)行監(jiān)管(質(zhì)控科有監(jiān)管）【A】符合B，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范解讀：嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用原則手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀25【B】符合C，并手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀25 4.6.6： 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀26 4.6.6：手術(shù)治療管理與

18、持續(xù)改進(jìn)解讀264.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄 【C】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄解讀：體現(xiàn)在病程記錄中3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定解讀：質(zhì)控科實(shí)行培訓(xùn)【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：質(zhì)控科實(shí)行監(jiān)控并整改【A】符合B，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整、合格率100%解讀：體現(xiàn)在質(zhì)控資料當(dāng)中 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀274.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須

19、做病理學(xué)檢查，明確術(shù)手診斷，并記錄 【C】對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。解讀：手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程2、手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行解讀：手術(shù)室制定具體措施保障規(guī)定與程序3、相關(guān)人員知曉上述制度及流程解讀：對手術(shù)科室及手術(shù)室實(shí)行培訓(xùn)考核手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀284.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)手【B】符合C，并1.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄解讀：（1).病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時的 追蹤與討論的規(guī)定與程序 (2)對每

20、例患者留有記錄并分析（病理科）2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科？）定期實(shí)行監(jiān)管3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中【A】符合B，并手術(shù)離體組織送檢率100%解讀：盡量送病理科手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀29【B】符合C，并手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀294.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃 【C】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程解讀：圍手術(shù)期管理制度 已有相關(guān)流程（1）術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具解讀：體現(xiàn)在病歷當(dāng)中（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中解讀：體現(xiàn)在術(shù)后病程記錄當(dāng)中（3）在術(shù)后適當(dāng)時

21、間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案解讀：術(shù)后病情評估、后續(xù)治療，體現(xiàn)在病程記錄當(dāng)中 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀304.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃 【C】手（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉填痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行解讀：合理規(guī)范治療2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程解讀：對手術(shù)科室實(shí)行培訓(xùn)【B】符合C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科實(shí)行監(jiān)管【A】符合B，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。解讀：術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀31

22、（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉填痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行手4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位【C】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥解讀：各科室醫(yī)務(wù)人員對各科常見手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥熟悉2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位解讀：各科制定預(yù)防措施3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防深靜脈栓塞、肺栓塞的常規(guī)與措施解讀：對術(shù)后常見并發(fā)癥有預(yù)防及救治措施手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀324.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位【C】手術(shù)【B】符全C，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析，反饋和整改措解讀：醫(yī)務(wù)科實(shí)施監(jiān)管【A】符合B，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持

23、續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，述后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低解讀：醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室對重大手術(shù)并發(fā)癥的案例有分析報告 4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀33【B】符全C，并4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)4.6.8: 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀344.6.8: 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員

24、組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄 【C】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理解讀：科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范解讀：落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的核心制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀354.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄解讀：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本體現(xiàn)4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。解讀：各科室制定手術(shù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為

25、科室的質(zhì)量與安全管理，評價的重點(diǎn)內(nèi)容解讀：做成控制指標(biāo)6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)培訓(xùn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀363.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄手術(shù)治療【B】符合C，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、有整改措施解讀：體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋解讀：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科履行監(jiān)管【A】符合B，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管中有成效 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀37【B】符合C，并手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)解讀374.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄 【C】1.醫(yī)院對