健康安全與環(huán)境管理體系記錄清單及表樣

1、健康、安全與環(huán)境治理體系記錄清單及表樣 XX有限公司HSE記錄清單編號：序程序文件記錄名稱編 號1危險源辨識、風(fēng)險評價和風(fēng)險操縱程序作業(yè)活動危害分析記錄表安全檢查表危險源調(diào)查及其風(fēng)險評價表中、高度危險源及其操縱措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0101QPCCCL/HSEJLCX0102QPCCCL/HSEJLCX0103QPCCCL/HSEJLCX01042環(huán)境因素識不、評價操縱程序環(huán)境因素調(diào)查登記表環(huán)境因素匯總評價表重要環(huán)境因素及操縱措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0201QPCCCL/HSEJLCX0202QPCCCL/HSEJLCX02033法律、法規(guī)和其他要求操縱程序法律法

2、規(guī)和其他要求獵取渠道一覽表適用的法律法規(guī)和其他要求清單重要環(huán)境因素法規(guī)對比表QPCCCL/HSEJLCX0301QPCCCL/HSEJLCX0302QPCCCL/HSEJLCX03034目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案操縱程序年度目標(biāo)、指標(biāo)分解表年度目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案一覽表治理方案目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案實施情況檢查表（不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX0401QPCCCL/HSEJLCX0402QPCCCL/HSEJLCX04035能力、培訓(xùn)和意識操縱程序HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表HSE年度培訓(xùn)打算職工HSE培訓(xùn)情況登記表會議（培訓(xùn)）簽到表HSE培訓(xùn)考核記錄表HSE培訓(xùn)后取得的資格證書的記錄職員培訓(xùn)檔

3、案與HSE治理相關(guān)的關(guān)鍵性崗位工作能力評價報告培訓(xùn)效果評估表新職員安全教育卡QPCCCL/HSEJLCX0501QPCCCL/HSEJLCX0502QPCCCL/HSEJLCX0503QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0505（不定格式和編號）（不定格式和編號）（不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX0506QPCCCL/HSEJLCX05076協(xié)商和溝通操縱程序信息交流單重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認表職工代表名單職工代表大會會議記錄材料QPCCCL/HSEJLCX0601QPCCCL/HSEJLCX06027文件操縱程序受控文件清單受控文件發(fā)放范圍清單

4、文件發(fā)放/回收登記表文件銷毀申請單文件/記錄借閱復(fù)制登記表文件修改申請表QPCCCL/HSEJLCX0701QPCCCL/HSEJLCX0702QPCCCL/HSEJLCX0703QPCCCL/HSEJLCX0704QPCCCL/HSEJLCX0705QPCCCL/HSEJLCX07068設(shè)施完整性操縱程序檢維修打算（不定格式和編號）9承包方和供應(yīng)商操縱程序?qū)ο嚓P(guān)方環(huán)境和職業(yè)健康安全的要求承包（租賃）合同（不定格式和編號）（不定格式和編號）10危險作業(yè)許可操縱程序動土作業(yè)票高空作業(yè)票設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票臨時用電作業(yè)票準(zhǔn)許用火票施工用火申請表節(jié)日加班施工用火申請表機動車輛準(zhǔn)入生產(chǎn)區(qū)作業(yè)票裝

5、置、罐區(qū)停檢用火確認表有限空間作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX1001QPCCCL/HSEJLCX1002QPCCCL/HSEJLCX1003QPCCCL/HSEJLCX1004QPCCCL/HSEJLCX1005QPCCCL/HSEJLCX1006 QPCCCL/HSEJLCX1007QPCCCL/HSEJLCX1008QPCCCL/HSEJLCX1009QPCCCL/HSEJLCX1010 11職員職業(yè)健康操縱程序作業(yè)場所安全衛(wèi)生監(jiān)測記錄（外來）職員健康監(jiān)護體檢表（外來） 勞保用品發(fā)放記錄（不定格式和編號）（不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX110112安全運行操縱程序特種作業(yè)

6、人員治理臺帳安全檢查記錄壓力容器檢定記錄（外來）壓力容器檔案（外來） 安全技術(shù)裝備臺帳防雷、防靜電設(shè)施檢測記錄（外來）特種設(shè)備檢定記錄（外來）QPCCCL/HSEJLCX1201 QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號）（不定格式和編號）（不定格式和編號）（不定格式和編號）（不定格式和編號）13消防安全操縱程序安全檢查記錄消防重點平面圖消防設(shè)施配置臺帳QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX130114交通安全治理操縱程序駕駛員檔案車輛技術(shù)檔案派車單QPCCCL/HSEJLCX1401 QPCCCL/HSEJLCX1402 QPCCCL/

7、HSEJLCX140315危險化學(xué)品安全治理操縱程序危險化學(xué)品清單MSDS清單（外來）危險化學(xué)品使用臺帳危險化學(xué)品采購申請單危險化學(xué)品銷毀申請表QPCCCL/HSEJLCX1501 （不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX1502 QPCCCL/HSEJLCX1503 （不定格式和編號）16環(huán)境愛護操縱程序隱患整改通知單廢棄物收集臺帳廢棄物處置記錄QPCCCL/HSEJLCX2201（不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX160117能源資源治理操縱程序能源資源消耗統(tǒng)計報表QPCCCL/HSEJLCX170118變更治理操縱程序變更申請表設(shè)備（工藝）變更申請表新設(shè)備或變更設(shè)備HSE

8、審核項目表變更驗收表項目變更實施打算QPCCCL/HSEJLCX1801 QPCCCL/HSEJLCX1802 QPCCCL/HSEJLCX1803 QPCCCL/HSEJLCX1804（不定格式和編號）19應(yīng)急預(yù)備和響應(yīng)操縱程序應(yīng)急演練記錄應(yīng)急演練總結(jié)和評價報告QPCCCL/HSEJLCX1901（不定格式和編號）20績效測量和監(jiān)視操縱程序HSE監(jiān)測與測量打算表職員健康體檢報告（外來）安全檢查記錄環(huán)境監(jiān)測報告單（外來）壓力容器檢驗報告（外來） 安全閥檢驗報告（外來）防雷監(jiān)測報告（外來）QPCCCL/HSEJLCX2001（不定格式和編號）QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號）

9、（不定格式和編號）（不定格式和編號）（不定格式和編號）21合規(guī)性評價操縱程序合規(guī)性評價報告QPCCCL/HSEJLCX210122不符合、糾正措施和預(yù)防措施操縱程序隱患整改通知單不符合報告QPCCCL/HSEJLCX2201 QPCCCL/HSEJLCX220223事故、事件報告、調(diào)查和處理操縱程序事故快報表事故調(diào)查報告QPCCCL/HSEJLCX2301（不定格式和編號）24記錄操縱程序HSE記錄清單QPCCCL/HSEJLCX240125內(nèi)部審核操縱程序年度內(nèi)部審核打算審核實施打算審核檢查表不符合報告單會議（培訓(xùn)）簽到表審核報告QPCCCL/HSEJLCX2501 QPCCCL/HSEJL

10、CX2502 QPCCCL/HSEJLCX2503 QPCCCL/HSEJLCX2202 QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX250426治理評審操縱程序治理評審打算治理評審報告治理評審會議記錄會議（培訓(xùn)）簽到表QPCCCL/HSEJLCX2601 QPCCCL/HSEJLCX2602 QPCCCL/HSEJLCX2603QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0101 作業(yè)活動危害分析記錄表作業(yè)活動： 區(qū)域/部位/設(shè)備： 分析人員： 審核人： 日期： 年 月 日序號作業(yè)步驟危險源或潛在事件可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)有操縱措施風(fēng)險評價風(fēng)險等級建

11、議改正/后果的嚴峻性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險度（D）操縱措施1作業(yè)前預(yù)備2345作業(yè)（按過程、流程列出并分段）678910作業(yè)后清理11121314應(yīng)急15QPCCCL/HSEJLCX0102安 全 檢 查 表部門： 設(shè)備設(shè)施： 區(qū)域： 交叉作業(yè)： 安全資格證： 檢查人員： 審核人： 日期： 檢查項目檢查內(nèi)容存在的危險源/產(chǎn)生的偏差產(chǎn)生的后果現(xiàn)有操縱措施風(fēng)險評價建議改正/后果的嚴峻性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險度（D）需增補措施QPCCCL/HSEJLCX0103危險源調(diào)查及其風(fēng)險評價表填報單位： 填報人： 審核人： 序號作業(yè)活動區(qū)域/部位/設(shè)備 作業(yè)步驟崗位危險源可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)

12、有措施風(fēng)險指數(shù)矩陣風(fēng)險等級需增補措施后果的嚴峻性(S) 可能性及頻次（L）風(fēng)險度(D)QPCCCL/HSEJLCX0104中、高度危險源及其操縱措施匯總表序號作業(yè)活動區(qū)域/部位/設(shè)備危險源涉及部門風(fēng)險等級操縱措施QPCCCL/HSEJLCX0201環(huán)境因素調(diào)查登記表填報部門： 填報人： 日期：活動/產(chǎn)品/服務(wù)序號環(huán)境因素環(huán)境阻礙時態(tài)狀態(tài)操縱現(xiàn)狀建議改進措施（明確污染因子/物質(zhì)/組分）水體大氣固廢噪聲能源資源其他過去現(xiàn)在今后正常異常緊急12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0202環(huán)境因素匯總評價表序號環(huán)境因素環(huán)境阻礙時態(tài)狀態(tài)存在要緊的區(qū)域、部門或活動環(huán)境因素

13、評價是否為重要環(huán)境因素直接推斷打分推斷1234ABCDE總分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0203重要環(huán)境因素及操縱措施匯總表編號：序號重要環(huán)境因素環(huán)境阻礙分布部門操縱措施1234567891011121315161718QPCCCL/HSEJLCX0301法律法規(guī)和其他要求獵取渠道一覽表序號單位名稱聯(lián)系人地址郵編電話網(wǎng)站傳真12345678910QPCCCL/HSEJLCX0302適用的法律、法規(guī)和其他要求清單匯總部門： 匯總/更新日期：序號法律法規(guī)名稱頒布部門頒布日期執(zhí)行日期修訂日期獵取渠道適用條款適用部門備注QPCCCL/HSEJLCX0303

14、重要環(huán)境因素法規(guī)對比表編號：填寫部門：填寫人： 填寫日期： 類不重要環(huán)境因素法律法規(guī)名 稱條例講明應(yīng)用狀況QPCCCL/HSEJLCX0401 年度目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案一覽表序號中高度危險源（重要環(huán)境因素）目標(biāo)指標(biāo)方法、措施現(xiàn)場完成時刻責(zé)任部門資金負責(zé)人123456789101112131415 批準(zhǔn)日期： 編制日期：QPCCCL/HSEJLCX0402治理方案編號： 中高度風(fēng)險（重要環(huán)境因素）： 依據(jù)法規(guī)： 項目： 起止日期 目標(biāo)： 資金 責(zé)任部門： 相關(guān)部門 措施：1 2 3 實 施 計 劃步驟工作打算責(zé)任部門責(zé)任人相關(guān)責(zé)任部門/人員啟動日期完成日期可能資金檢查部門123456789講明：

15、 編制： 審核： 批準(zhǔn)： 年 月 日QPCCCL/HSEJLCX0403目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案實施情況檢查表 序號：序號中高度風(fēng)險（重要環(huán)境因素）目 標(biāo)指 標(biāo)方法、措施實施情況檢查人/日期 檢查人：QPCCCL/HSEJLCX0501HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表序號培訓(xùn)內(nèi)容參加人數(shù)培訓(xùn)時數(shù)培訓(xùn)形式（內(nèi)訓(xùn)/外訓(xùn)）考核方式 （筆試/實際操作/心得報告）備注填寫部門部門負責(zé)人填寫日期QPCCCL/HSEJLCX0502HSE年 度 培 訓(xùn) 計 劃 編號： 序號培訓(xùn)項目、內(nèi)容、要求責(zé)任部門責(zé)任人要求完成時刻學(xué)時考核方式 編制/日期： 批準(zhǔn)/日期：QPCCCL/HSEJLCX0503職工HSE培訓(xùn)情況登記表時 間

16、 年 月 日地點主持人記錄人課 題內(nèi)容摘要QPCCCL/HSEJLCX0504會議（培訓(xùn)）簽到表 序號：會議（培訓(xùn)）類不治理評審 內(nèi)部審核（首/末） 培訓(xùn)班 其他:會議（培訓(xùn)）名稱時刻地點培訓(xùn)人（教師）序號姓 名單位（部門）序號姓 名單位（部門）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040備注QPCCCL/HSEJLCX0505HSE培訓(xùn)考核記錄表編號： 單位： 填報單位（蓋章）姓名工種成績出勤情況備注遲到早退溜號缺勤QPCCCL/HSEJLCX0506培訓(xùn)效果評估表序號：培訓(xùn)項目培訓(xùn)對象培訓(xùn)時刻

17、培訓(xùn)教師培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)教材培訓(xùn)效果評價評價項目設(shè)定分值評價分數(shù)評價講明或不中意之處培訓(xùn)預(yù)備10培訓(xùn)時刻的合理性10培訓(xùn)內(nèi)容和形式10培訓(xùn)設(shè)施10培訓(xùn)老師的素養(yǎng)與教學(xué)能力10培訓(xùn)教材10培訓(xùn)后的考核成績20培訓(xùn)對職職員作的關(guān)心20其他補充事宜：評價總分數(shù)評價人員部門職務(wù)評價人員部門職務(wù)針對評價中的問題采取的相應(yīng)措施：（注：評價總分數(shù)70時，綜合辦必須采取相應(yīng)的改進措施，并將措施填寫在本欄目中）編制/日期 批準(zhǔn)/日期 QPCCCL/HSEJLCX0507新職員安全教育卡 編號： 部 門工 種姓 名年 齡三 級 安 全 教 育 內(nèi) 容公 司 級 安 全 教 育1、國家勞動愛護和環(huán)境愛護相關(guān)的法律法規(guī)；

18、2、公司HSE治理體系，包括手冊、程序文件和治理規(guī)定；3、常見事故和應(yīng)急處理；4、安全技術(shù)基礎(chǔ)知識、消防知識、職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)知識和石油方面差不多知識。教育時刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：部 門 （車間）級 安 全 教 育1、本部門（車間）的工作特點、應(yīng)注意事項；2、本部門（車間）的危險因素和環(huán)境因素、要害部位和設(shè)備設(shè)施情況；3、本部門（車間）安全生產(chǎn)、環(huán)境愛護治理職責(zé)和要求；4、本部門（車間）安全規(guī)章制度；5、正確使用勞保用品；教育時刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：工段（班組） 級 安 全 教 育1、本工段（班組）的危險因素、環(huán)境因素的操縱和預(yù)防； 2、本工段（班組）的危險區(qū)域及事

19、故的防護措施；3、本工段（班組）安全生產(chǎn)、環(huán)境愛護職責(zé)和相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書（或操作規(guī)程）；4、本工段（班組）的安全技術(shù)操作規(guī)程、操作方法及崗位安全注意事項；教育時刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：講明：1、公司級安全教育由安全環(huán)?？平M織并實施；部門（車間）級安全教育由各個部門（車間）實施；班組級安全教育由各部門組織實施。2、各級教育完成后，必須由各級教育人簽字，受教育人理解后簽字。3、此卡由安全環(huán)?？票９堋PCCCL/HSEJLCX0601信息交流單 編號： 相關(guān)方接待部門交流方式交流時刻交流內(nèi)容：簽名： 年 月 日被報送部門/人主管部門/人處理意見：簽名： 年 月 日備注：編制： 審核：

20、批準(zhǔn)：QPCCCL/HSEJLCX0602重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認表 填寫部門： 填寫人：序號重要環(huán)境因素信息交流的內(nèi)容與何相關(guān)方有關(guān)是否交流決定不交流的理由決定者決定交流后的交流方式實際交流時刻具體的交流對象交流后的效果QPCCCL/HSEJLCX0701受控文件清單序號：序號文 件 名 稱文件編號版本數(shù)量備 注編制/日期：QPCCCL/HSEJLCX0702文件發(fā)放范圍清單序號：1序號文件名稱文件編號發(fā)放號、發(fā)放部門及份數(shù)12345文件治理員：QPCCCL/HSEJLCX0703文件發(fā)放/回收登記表 部門：文件名稱發(fā)放號發(fā)放記錄回收記錄部門簽收日期簽回日期QPCCCL/HSEJLC

21、X0704文件銷毀申請單編號： 填報日期： 文件名稱編號份數(shù)銷毀緣故： 申請人： 日期：所在部門意見： 簽 名： 日期：文件治理部門意見： 簽 名： 日期：治理者代表意見： 簽 名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX0705文件/記錄借閱復(fù)制登記表 編號： 序號文件名稱版本借閱/復(fù)制時刻借閱、復(fù)制份數(shù)借閱/復(fù)制人簽名歸還日期QPCCCL/HSEJLCX0706文件修改申請表 編號： 文件名稱編號版本更改位置及原由：更改后內(nèi)容：受此阻礙引起的其他更改文件名稱： 申請人： 日期：所在部門意見： 簽名： 日期：審批領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX1001動土作業(yè)票 提示：安全

22、措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號：申請欄工程名稱破土作業(yè)安全措施愛護地下電力和通訊電纜。愛護地下工藝管線。作業(yè)現(xiàn)場要設(shè)置圍欄、警示牌、夜間燈。落實人員的進出品和撤離愛護措施。占用道路須辦理斷路手續(xù)。進行放坡處理和固壁支撐。備用可燃（有毒）氣體檢測儀。臨時用電線路、設(shè)備符合安全要求，裝漏電愛護器。施工淤泥及時清走，恢復(fù)原貌，并以所轄區(qū)域生產(chǎn)單位驗收。10 其它措施。施工單位及作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)內(nèi)容施工地點作業(yè)時刻年 月 日起 年 月 日止安全措施欄安全措施：1（ ） 2（ ） 3（ ） 4（ ） 5（ ）6（ ） 7（ ） 8（ ） 9（ ） 10（ ）補充措施：施工單位負責(zé)人：

23、現(xiàn)場施工員：作業(yè)位置平面坐標(biāo)圖審核單位電氣部門：年 月 日工藝部門：年 月 日消防部門：年 月 日通訊部門：年 月 日其它部門：年 月 日審批單位施工治理部門：年 月 日動土作業(yè)治理部門：年 月 日安全治理部門：年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由隱蔽設(shè)施主管部門留存、施工單位持執(zhí)動土作業(yè)票填寫講明1、動土作業(yè)實行工作票治理制度，動土前應(yīng)辦理“動土作業(yè)票”；2、動土作業(yè)要由施工單位填寫，送生產(chǎn)技術(shù)科審批。在裝置界區(qū)內(nèi)的動土作業(yè)，動土作業(yè)的周圍作業(yè)環(huán)境由裝置負責(zé)人確認，并提出安全措施，報生產(chǎn)技術(shù)科審批；3、動土作業(yè)票一式兩聯(lián)，第一聯(lián)生產(chǎn)技術(shù)科存留，第二聯(lián)交動土作業(yè)施工單位執(zhí)行；4、填寫講明：（

24、1）申請單位：需要動土作業(yè)的單位；（2）施工單位：承擔(dān)動土作業(yè)的單位；（3）施工方法：在“人工”、“機械”兩項中進行選擇，確定的劃“”；（4）施工地點深度范圍：明確動土作業(yè)地點的坐標(biāo)、長度、寬度、深度并附簡圖；（5）安全措施：甲方安全要求：需要動土作業(yè)單位的安全要求；乙方安全要求：動土作業(yè)施工方的安全要求；（6）審核意見：裝置負責(zé)人：動土作業(yè)所在部門的負責(zé)人；隱蔽設(shè)施治理部門：電氣、工藝、消防、通訊等部門分不對所管的隱蔽設(shè)施簽署意見；（7）審批意見：施工治理部門：生產(chǎn)技術(shù)科；動土作業(yè)治理部門：生產(chǎn)技術(shù)科；安全治理部門：安全環(huán)?？?。QPCCCL/HSEJLCX1002高處作業(yè)票作業(yè)單位作業(yè)地點作

25、業(yè)內(nèi)容作業(yè)級不（一般）（專門）作 業(yè)時 間自 年 月 日 時起 至 年 月 日 時止 采取的安全措施要（）否（）作業(yè)人員情況姓名性不年齡軀體狀況本人簽字監(jiān)護人意見（簽字）1、系安全帶2、帶安全帽補充安全措施3、工具袋14、設(shè)防護欄25、設(shè)防護網(wǎng)會簽意見：簽字： 年月 日6、配監(jiān)護人7、安全應(yīng)急通道8、通訊工具作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人意見：簽字： 年 月 日作業(yè)單位安全負責(zé)人意見：簽字： 年 月 日作業(yè)所在單位負責(zé)人：簽字： 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)：簽字： 年 月 日 提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號：注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由安全環(huán)保科、作業(yè)單位留存、作業(yè)人持執(zhí)高處作業(yè)票填寫講明高處

26、作業(yè)票填寫講明1、高處作業(yè)票由作業(yè)單位（外來承包商及各分、子公司的維修等部門）現(xiàn)場負責(zé)人填寫，提出安全措施并組織落實，經(jīng)作業(yè)單位安全監(jiān)督（或安全負責(zé)人）現(xiàn)場檢查合格后，審批簽字后方可進行高處作業(yè)。2、高處作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)由安全環(huán)?？?、第二聯(lián)由作業(yè)單位留存，第三聯(lián)由作業(yè)人持執(zhí)。3、填寫講明：（1）作業(yè)單位：實施高處作業(yè)的單位；（2）作業(yè)地點：指實施高處作業(yè)的具體部位；（3）作業(yè)內(nèi)容：高處作業(yè)的內(nèi)容；（4）作業(yè)級不：在確認的上面劃“”；（5）作業(yè)時刻：連續(xù)作業(yè)不超過24小時，間斷作業(yè)不超過3天；（6）采取的安全措施：確認的劃“”未確認的劃“”，補充的填寫在補充安全措施欄中；（7）作業(yè)人員情況

27、：有作業(yè)負責(zé)人填寫，健康情況健康劃“”，專門高處作業(yè)要附作業(yè)人體檢報告，在簽字欄內(nèi)由作業(yè)人簽字；（8）會簽意見：進行專門高處作業(yè)，作業(yè)前施工單位要制成作業(yè)方案，辦理高處作業(yè)票，并經(jīng)施工地點所在公司主管領(lǐng)導(dǎo)會簽意見，由施工單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)；（9）作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人意見：由實施高處作業(yè)的現(xiàn)場負責(zé)人填寫并簽字；（10）作業(yè)單位安全負責(zé)人意見：由實施高處作業(yè)的負責(zé)人（主任或隊長，或則作業(yè)單位的安全監(jiān)督）填寫并簽字；（11）編號：由高處作業(yè)的單位編號。QPCCCL/HSEJLCX1003設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票（風(fēng)險評價、檢修記錄）提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？托付車間： 編 號：檢修單位

28、檢修部位（位號）安全措施檢修工種 年 月 日 時生產(chǎn)工藝安全措施（甲方提出措施并組織落實出提認確檢修安全措施（甲、乙方提出措施，乙方組織落實提出確認檢修要緊內(nèi)容及技術(shù)要求托付人簽字： 時刻：1、物料用氮氣、蒸汽、水置換排凈1、搭架子、設(shè)置作業(yè)平臺2、壓力降至常壓或 MPa以下2、作業(yè)面上下層之間隔離3、溫度降至403、作業(yè)部位局部屏蔽，與環(huán)境隔離4、電氣設(shè)備停電，有防誤送電措施4、人員作業(yè)穿戴防 護具5、設(shè)備管道連通閥關(guān)閉，檢測不漏5、人員高空作業(yè)系安全帶6、設(shè)備管道連通處共 處隔斷6、作業(yè)區(qū)拉警繩、設(shè)置警示標(biāo)牌風(fēng)險識不7、檢修部位測爆分析合格7、作業(yè)處備水帶 條，滅火器 具物體打擊車輛損害機

29、械損害起重損害觸電淹溺灼燙凍傷火災(zāi)高處墜落8、檢修處物料油污處理潔凈8、現(xiàn)場增加照明 處9、關(guān)閉射源9、作業(yè)部位通風(fēng)，增加空氣流通10、作業(yè)現(xiàn)場設(shè)監(jiān)護人10、戴空氣呼吸器，長管過濾面具泄漏氣體爆炸鍋爐爆炸容器爆炸中毒窒息坍塌射線損害其它損害11、辦理用火、進有限空間、臨時用電工作票11、補充條款：12、工藝危害評價欄事故或危害分析：補充條款：13、驗收意見 年 月 日 時緣故分析：檢修記錄評價人員簽字： 月 日作業(yè)危害評價欄事故或危害分析：緣故分析：評價人員簽字： 年 月 日裝置負責(zé)人簽字：年 月 日 時檢修負責(zé)人確認簽字：年 月 日時檢修人員簽字： 年 月 日 時裝置工藝、設(shè)備人員驗收簽字年

30、 月 日 時機動設(shè)備、工程部門驗收簽字年 月 日 時注：此作業(yè)票一式四聯(lián)，分不由生產(chǎn)設(shè)備部門持執(zhí)、安全環(huán)保部門持執(zhí)、托付車間、罐區(qū)持執(zhí)、施工檢修單位持執(zhí)設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票（風(fēng)險評價、檢修記錄）填寫講明1、設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)工作票一式四聯(lián)，第一聯(lián)由生產(chǎn)技術(shù)科持有，第二聯(lián)由安全環(huán)?？瞥钟?，第三聯(lián)由托付車間持有，第四聯(lián)由檢修單位持有。2、設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)工作票由托付車間負責(zé)人填寫。并對工藝過程可能產(chǎn)生危害進行識不，針對存在風(fēng)險提出相應(yīng)生產(chǎn)工藝削減風(fēng)險措施并組織落實，分不在作業(yè)票的相應(yīng)欄內(nèi)簽字（欄內(nèi)提出措施不能滿足時可在空格內(nèi)補充）。3、檢修單位依照維修所在單位提出的維修內(nèi)容和要

31、求及存在的風(fēng)險對維修作業(yè)過程進行風(fēng)險評價，提出削減風(fēng)險措施并組織落實（欄內(nèi)提出措施不能滿足時可在空格內(nèi)補充）。4、安全措施欄提出的畫“”，不提出的畫“”，確認欄落實的畫“”沒有落實的畫“”。安全措施欄不能出現(xiàn)空格。5、檢修結(jié)束后由甲乙雙方有關(guān)人員共同對維修情況進行驗證，確認無誤后進行試驗，達到標(biāo)準(zhǔn)要求，雙方共同在“驗收意見”欄內(nèi)簽字。6、此票作為中、小修檢修記錄存檔。QPCCCL/HSEJLCX1004臨時用電作業(yè)票 提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號：申請欄用電所在單位用電接引地點用 電 目 的接 引 設(shè) 施用電作業(yè)單位作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人接 線 電 工 操作證號： 負責(zé)人簽字：接

32、 引 時 間自 年 月 日 時 至 年 月 日 時 風(fēng)險識不及削減風(fēng)險措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險風(fēng)險識不削減風(fēng)險措施確認 1用電設(shè)施產(chǎn)生火花用電設(shè)施不準(zhǔn)放置在生產(chǎn)裝置內(nèi)2用電設(shè)施產(chǎn)生明火辦理用火手續(xù)3接引電氣設(shè)施在爆炸危險場因此內(nèi)使用符合要求的防爆電氣設(shè)施4用電設(shè)施接引及放置地點不安全選擇安全地點接引和放置安全設(shè)施5接引電源負荷大導(dǎo)致接引點過負荷對接引電源負荷進行核定后確認接引點6電源線穿過馬路易碾壓采取防碾壓措施7用電結(jié)束未斷電易造成事故每次用電結(jié)束及時斷電8用電設(shè)施存在缺陷對用電設(shè)施檢查不得存在缺陷9 生產(chǎn)工藝確認人簽字：施工作業(yè)風(fēng)險評價1手持電動工具漏電傷人安裝漏電愛護器2臨時線架設(shè)高度不夠易被掛

33、壞架設(shè)高度滿足要求3接引點接線不牢易短路接觸緊密并有固定措施4用電設(shè)施接觸水造成短路采取防水、絕緣措施5在潮濕環(huán)境電氣設(shè)施漏電使用前進行絕緣測試6施工作業(yè)確認人簽字：審批意見電氣治理部門意見：電源從 處接引。臨時用電票有效期為 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分止送電時刻為 年 月 日 時 分。申請接引方人員簽字： 年 月 日 作業(yè)人員簽字： 年 月 日臨時用電結(jié)束，拆除臨時電源時刻： 年 月 日 時 申請接引方人員簽字： 年 月 日 作業(yè)人員簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由維修車間持執(zhí)、用電單位負責(zé)人持執(zhí)、生產(chǎn)技術(shù)科留存QPCCCL/HSEJLCX1005準(zhǔn)許用火票 提示

34、：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號：用火等級特級一級二級三級用 火 安 全 措 施按規(guī)定的用火時刻、部位進行動火作業(yè)。將動火設(shè)備內(nèi)可燃介質(zhì)清掃潔凈；用蒸汽進行吹掃處理；動火時微通入蒸汽。（輕質(zhì)油、液化氣吹掃24小時）。切斷與動火部位相連通的管線、設(shè)備，加堵盲板（ ）塊。動火時預(yù)備滅火器（ ）具，滅火蒸汽帶（ ）根。塔、油罐、容器動火前，須采樣化驗分析合格；外部動火化驗單須附在火票后面；內(nèi)部動火并先辦理進入有限空間許可證，化驗單須附在許可證后面；作業(yè)時外部有人監(jiān)護。（可燃氣體含量低于該介質(zhì)爆炸下限10%、氧含量19.523.5%、有毒有害物質(zhì)不超過國家標(biāo)準(zhǔn)）有限空間內(nèi)動火時，應(yīng)強制通

35、風(fēng)；每（ ）天或每隔（ ）小時，須采樣化驗分析一次。塔內(nèi)動火須用水浸濕后的石棉布或海草席，鋪在塔盤上隔離開上下層。距動火點半徑5米內(nèi)的下水、地溝、地漏等應(yīng)清除油污，并予以蓋緊封閉。電焊機的電源線須架空，電焊機回路線應(yīng)接在焊件上，各線路絕緣良好，不得穿越下水井，遠距離拖移把線前應(yīng)先斷電。電焊工要穿戴好絕緣勞愛護具；下雨或特不潮濕時禁止電焊作業(yè)。動火時遇跑、冒、泄漏可燃物質(zhì)，必須立即停止動火，并及時上報。高處動火（2米以上）必須有防火花飛濺措施；上下處設(shè)監(jiān)火人各一名；大于5級風(fēng)時?；?；高處作業(yè)人員要系好安全帶。乙炔瓶、氧氣瓶兩瓶間距不小于5米，距動火點不小于10米。在容器內(nèi)氣割焊作業(yè)，人離開時應(yīng)將

36、器具移出容器外。罐組內(nèi)動火時，封堵切水井口，禁止動火與收油、切水同時作業(yè)。用火前動火人、監(jiān)火人要逐項進行措施落實；收工時動火人應(yīng)斷開電源；監(jiān)火人收回動火人火票，檢查殘火，確認無誤后方可離開。用火日期及時刻 年 月 日 至 月 日止每日 時至 時止用火單位施工單位用火部位動火人姓名特種證號監(jiān)火人姓名監(jiān)火袖標(biāo)號執(zhí)行安全措施第： 條補充安全措施：化驗分析分析時刻： 月 日 時 分分析人：可燃氣體： % 氧： % 其他：用火單位領(lǐng)導(dǎo)單位安全專干相關(guān)單位安全環(huán)保部門公司領(lǐng)導(dǎo) 注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由安全環(huán)保部門留存、用火人持執(zhí)、監(jiān)火人持執(zhí)QPCCCL/HSEJLCX1006施工用火申請表編 號：用火

37、單位工程打算編號工期要求年 月 日至 月 日施工單位用火日期年 月 日至 月 日用火時刻每日 時至 時用火內(nèi)容及部位： 簽字： 年 月 日施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日用火所在單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管施工領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)意見：（生產(chǎn)需要加班施工用火，須經(jīng)生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)簽署意見）簽字： 年 月 日安全環(huán)?？瓶崎L意見：簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、安全環(huán)保科留存 QPCCCL/HSEJLCX1007節(jié)日加班施工用火申請表編 號：用火單位工程打算編號工期要求年 月 日至 月 日施工單位用火日期年 月 日

38、至 月 日用火時刻每日 時至 時用火內(nèi)容及部位： 簽字： 年 月 日施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日用火所在單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管施工領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)意見：（生產(chǎn)需要加班施工用火，須經(jīng)生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)簽署意見）簽字： 年 月 日安全環(huán)?？祁I(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日公司主管經(jīng)理意見：簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、安全環(huán)?？屏舸鍽PCCCL/HSEJLCX1008機動車輛準(zhǔn)入生產(chǎn)區(qū)作業(yè)票 提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號：進入?yún)^(qū)域車輛單位進廠車輛必須做到 發(fā)動機運轉(zhuǎn)良好 各部潤滑正常

39、前后制動完好 手制動完好 前大（?。敉旰?尾燈、剎車燈完好 轉(zhuǎn)向燈、霧燈完好 示寬燈、倒車燈完好 各部儀表正常 示警喇叭完好 雨刷器、反照鏡完好 無漏油漏氣、車況衛(wèi)生良好 各種證件齊全有效 自覺遵章守紀(jì)能否做到上述要求： 車輛單位負責(zé)人：安 全 措 施進廠車輛按規(guī)定時刻、路線、部位、進入。進廠車輛經(jīng)門衛(wèi)檢查機動車輛阻火器、滅火器合格后，方可準(zhǔn)許進入。進廠車輛行駛過程中遇有可燃液體、氣體跑冒或泄漏，車輛要立即熄火，停止作業(yè)，人員立即撤離現(xiàn)場并報告有關(guān)部門。不準(zhǔn)進入正在運行的生產(chǎn)裝置區(qū)或存有物料的油罐區(qū)。進廠車輛在廠內(nèi)行駛車速不超過25公里/小時，彎路、十字路口、丁字路口、冰滑坡路車速不超過10

40、公里/小時，進出門崗車速不超過6 進廠車輛駕駛室嚴禁超員，嚴禁人貨混裝，貨車車廂上嚴禁載人。7 進廠車輛載貨不準(zhǔn)超載、超高、超長、超寬。 8 進行化學(xué)危險品運輸?shù)能囕v，必須配備押運人員，不得亂停亂放。 進入單位部位進入緣故進入日期時刻 年 月 日至 日 時至 時車輛牌號駕駛員車輛牌號駕駛員規(guī)定車輛行駛路線示意路線：生產(chǎn)區(qū)（ ）號崗?fù)?生產(chǎn)區(qū)（ ）號崗執(zhí)行安全措施第： 條 補充安全措施：安全環(huán)保部門注：進廠車輛需經(jīng)本單位自檢合格后再辦入廠票辦票時請攜帶駕駛證和車輛行駛證 此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、駕駛員持執(zhí)QPCCCL/HSEJLCX1009（ ）裝置、罐區(qū)停檢用火確認表提示

41、：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編號：停檢時刻 年 月 日至 月 日開、停工 天施工期 天處理時刻 年 月 日至 月 日確認時刻月 日至 月 日設(shè)備編號設(shè)備名稱內(nèi)部介質(zhì)物料低點導(dǎo)淋采樣化驗盲板下水地漏蒸氣環(huán)境退留開關(guān)烴氧毒物合格不合格合格不合格車間負責(zé)人簽字： 年 月 日生產(chǎn)工藝部門簽字： 年 月 日機動設(shè)備簽字： 年 月 日工程部門簽字： 年 月 日安全環(huán)保部門簽字： 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、安全環(huán)保部門留存QPCCCL/HSEJLCX1010有限空間作業(yè)票提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編號：申請欄作業(yè)所在單位

42、作業(yè)地點分析結(jié)果分析時刻 作業(yè)目的作業(yè)內(nèi)容氧氣濃度施工作業(yè)單位作業(yè)負責(zé)人氮氣濃度作業(yè)人員有毒氣體濃度作業(yè)時刻自 年 月 日 時 至 年 月 日 時可燃氣體濃度風(fēng)險識不及削減風(fēng)險措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險風(fēng)險識不削減風(fēng)險措施確認其它氣體濃度1管道容器危險氣體串入采樣人2分析人3缺氧窒息或富氧中毒取樣分析含量19%-23.5%（體積）作業(yè)人意見：簽字： 年 月 日45作業(yè)處有射線裝置對人有損害關(guān)閉射源門或拆出射源6作業(yè)處溫度超過40通風(fēng)降溫7作業(yè)處存在有毒有害物穿防護服戴隔離式呼吸器8將易燃物清理潔凈用石棉布封堵蓋嚴9 作業(yè)產(chǎn)生火花發(fā)生燃爆使用防爆工具作業(yè)監(jiān)護人意見：簽字： 年 月 日10需要用火作業(yè)辦理用

43、火作業(yè)票12補充安全措施13節(jié)專門有限空間作業(yè)制定施工項目（過程）HSE專門作業(yè)打算書生產(chǎn)工藝確認人簽字：安全監(jiān)督意見：簽字： 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險1作業(yè)處上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點上方設(shè)置隔離屏障或支撐2作業(yè)面上有孔洞易墜落傷人3作業(yè)場所黑暗易發(fā)生人員損害使用安全電壓照明4使用防爆工具、防爆燈具5作業(yè)現(xiàn)場潮濕、有滴水穿防水護服批準(zhǔn)人意見:簽字： 年 月 日6穿防塵服戴防塵護具7高處作業(yè)易發(fā)生墜落作業(yè)者帶安全帶作業(yè)8作業(yè)現(xiàn)場上下通行不暢建立通道，搭設(shè)上下梯子9監(jiān)護人看不到作業(yè)人作業(yè)作業(yè)人與監(jiān)護人確定聯(lián)絡(luò)信號定期聯(lián)絡(luò)10發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前清點人數(shù) 11補充安全措施12專門有限空

44、間作業(yè)落實專門防護措施，并進行應(yīng)急演練。施工作業(yè)確認人簽字：注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由車間、罐區(qū)留存、施工作業(yè)人員持執(zhí)、監(jiān)護人員持執(zhí)有限空間作業(yè)票填寫講明1、有限空間作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)由有限空間所在單位留存，第二聯(lián)由施工作業(yè)人員持有，第三聯(lián)由監(jiān)護人持有。2、申請欄：由有限空間作業(yè)負責(zé)人填寫。3、生產(chǎn)工藝風(fēng)險和施工作業(yè)風(fēng)險欄：由有限空間所在單位作業(yè)負責(zé)人（專業(yè)技術(shù)人員）與本單位有關(guān)人員及施工作業(yè)人員分不進行生產(chǎn)工藝和施工作業(yè)過程的風(fēng)險評價，并提出消減風(fēng)險措施，確認的措施劃“”，未確認的措施劃“”，如欄內(nèi)所列措施不能滿足，可在空格處內(nèi)加填。確認填寫后分不由生產(chǎn)工藝、施工作業(yè)確認人簽字。4、分

45、析結(jié)果：分析結(jié)果報出后，由作業(yè)負責(zé)人將分析結(jié)果填寫在欄目內(nèi)，分析結(jié)果報告單粘貼在“有限空間作業(yè)票”上。由采樣人與分析人分不填寫簽字。5、作業(yè)人確認：作業(yè)人熟悉作業(yè)場所的風(fēng)險，掌握有關(guān)逃生、急救、防護器材的使用知識，確認簽字。6、監(jiān)護人確認：對各項安全措施落實確認后，監(jiān)護人員在欄內(nèi)簽字。雙方派有監(jiān)護人時都要確認簽字。安全監(jiān)督確認：有限空間所在單位安全監(jiān)督對現(xiàn)場措施落實情況和分析結(jié)果進行審查確認后，在相應(yīng)欄內(nèi)簽字。7、批準(zhǔn)人確認：有限空間所在單位負責(zé)人（主任、副主任）應(yīng)對現(xiàn)場進行全面檢查確認后，向作業(yè)人員進行安全交底，批準(zhǔn)作業(yè)并簽字。 8、專門有限空間作業(yè)票經(jīng)有關(guān)部門、安全環(huán)?？啤⒐绢I(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場確

46、認無誤后簽字，方可作業(yè)。QPCCCL/HSEJLCX1101勞保用品發(fā)放記錄編號： 填寫人： 填寫日期： 序號發(fā)放物品數(shù)量接收人簽名備注1234567891011121314151617181920QPCCCL/HSEJLCX1201特種作業(yè)人員治理臺帳編號： 填寫人： 填寫日期： 序號人員姓名資格項目證書編號發(fā)證日期下次復(fù)訓(xùn)日期1234567891011121314151617181920QPCCCL/HSEJLCX1202安全檢查記錄 編號： 部門檢查時刻檢查人檢查內(nèi)容（區(qū)域）檢查發(fā)覺問題：（是否開整改通知書） 受查部門簽字確認： 日期：糾正措施：受查部門負責(zé)人：日期：糾正措施驗證情況：檢

47、查人：日期：QPCCCL/HSEJLCX1301消防設(shè)施配置臺帳 序號：序號消防設(shè)施名稱規(guī)格數(shù)量存放地點治理人員更換時刻QPCCCL/HSEJLCX1401編號：駕 駛 員檔案所屬單位：地址：檔 案號：建檔日期： XX有限公司后勤治理科駕駛員簡歷姓名性不貼照片籍貫民族出生年月文化程度政治面貌健康狀況參加工作時刻原工作單位入本單位時刻專（兼）職駕駛員駕校名稱駕駛證號安全行駛里程駕駛工作經(jīng)歷起止時刻現(xiàn)工作單位原工作單位獎懲情況備注安全教育、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)記錄時間地點主持人內(nèi)容考試成績備注年審記錄年度審驗日期審驗結(jié)果備注違章肇事記錄年月日違章肇情況況受到何種處罰處罰單位備注表彰、獎勵記錄年月日受到何種

48、表彰、獎勵頒獎單位備注交通事故處理表事故類不肇事時刻肇事地點車屬單位甲車型車號乙駕駛員甲姓不年齡駕駛證號單位乙死人傷人經(jīng)濟損失元事故責(zé)任甲負責(zé)乙負責(zé)管轄交警隊結(jié)案時刻年月日處理意見直接責(zé)任人有關(guān)治理人員事故緣故整改意見事故處理參加人員QPCCCL/HSEJLCX1402 編號：車輛技術(shù)檔案車屬單位：地址：牌照號：建檔日期： XX有限公司后勤治理科車輛簡歷貼照片車主廠牌型號車輛類型車身顏色外廊尺寸出廠時刻發(fā)動機號購置時刻車架號碼購置金額排氣量燃料種類號排號碼行駛證號附加費證號保險費編號車輛交接監(jiān)交部門參加人員內(nèi)容車輛技術(shù)狀況及隨車工具附件簽字人：年月日交方人簽字年月日接方人簽字年月日隨車工具附件

49、登記名稱單位數(shù)目備注行駛里程、油料消耗情況時刻月行駛里程公里月油耗數(shù)量公斤百公里油耗節(jié)約（公升）應(yīng)耗實耗節(jié)約（%）空車重車空車重車合計車輛大、小修、維護情況序號1234567車牌號駕駛員維護類不一二級距上次同類維修里程累計里程修理廠進廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗員合格證號修理總成大修大修金額距上次同類維修里程累計里程修理廠進廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗員合格證號小修距上次同類維修里程累計里程修理廠進廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗員合格證號零件修理距上次同類維修里程累計里程修理廠進廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗員合格證號合計金額事故登記表駕駛員姓名事故時刻用車部門事故地點事故責(zé)任事故等級事故損失經(jīng)濟

50、賠償事故通過及車輛破損情況破損車輛修復(fù)情況備注：QPCCCL/HSEJLCX1403派 車 單 編號：序號派車事由出動車輛目的地（路線）往返距離派車時刻回廠時刻使用人（部門）簽名駕駛員派車人領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核日期QPCCCL/HSEJLCX1403派 車 單 編號：序號派車事由出動車輛目的地（路線）往返距離派車時刻回廠時刻使用人（部門）簽名駕駛員派車人領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核日期QPCCCL/HSEJLCX1501危險化學(xué)品清單 使用號： 單位： 日期： 年 月 日序號危險化學(xué)物品名稱數(shù)量使用場所危險性質(zhì)對環(huán)境阻礙程度備注12345678910111213141516編制： 審核： 批準(zhǔn)：QPCCCL/HSEJLCX1

51、502危險化學(xué)品使用臺帳名稱： 規(guī)格： 保管人(負責(zé)人)：是否劇毒物品：(是) (否) 結(jié)存量（ ）使用量（ ）使用人使用時刻QPCCCL/HSEJLCX1503危險化學(xué)品采購申請單部門： 年 月 日序號物品名稱成分規(guī)格數(shù)量用途備注審批： 審核： 制表：QPCCCL/HSEJLCX1601廢 棄 物 處 置 記 錄單位： 編號：序號廢棄物種類廢棄物名稱數(shù) 量計 量單 位記錄人處置部門處置人處置方法及結(jié)果處 置日 期備 注QPCCCL/HSEJLCX1701能源資源消耗統(tǒng)計報表序號能源類不統(tǒng)計對象備 注編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)：日 期： 日 期： 日 期：QPCCCL/HSEJLCX1801變

52、 更 申 請 表 編號：建議變更的項目申請單位申請人姓名職務(wù)日期變更講明及其技術(shù)依據(jù)： 工藝變更 機械設(shè)備設(shè)施變更 治理變更 其他危害識不風(fēng)險評估結(jié)果：變更部門負責(zé)人意見：公司相關(guān)職能部門意見：審批部門意見：主副經(jīng)理意見：QPCCCL/HSEJLCX1802設(shè) 備（工藝）變 更 申 請 表 編號： 變更類型（）設(shè)備變更 （）工藝變更變更緣故變更申請單位變更申請人員變更申請人員填寫（設(shè)備變更）生產(chǎn)區(qū)域設(shè)備編號費用估算申請日期打算完成日期（工藝變更）工藝變更內(nèi)容涉及部門費用估算申請日期打算完成日期變更目的：現(xiàn) 狀：變更的技術(shù)基礎(chǔ)：風(fēng)險初步評估結(jié)果(應(yīng)在本表后附上風(fēng)險評估結(jié)果及詳細變更方案)檢查清單

53、 打勾 - 提高設(shè)備生產(chǎn)率，降低成本 - 提高產(chǎn)品質(zhì)量 - 改善安全、環(huán)境、健康(SHE) - 其他_二、初步評估小組人員簽名評估日期變更申請人工程人員維修人員運行 /操作人員安全治理人員三、變更申請初步審查意見：變更等級 （） 一般變更 （） 重大變更部門/基層單位負責(zé)人 _ 四、主管部門風(fēng)險評估結(jié)果及審批意見：主管負責(zé)人簽名： 日期 ：五、主管領(lǐng)導(dǎo)對重大變更審批意見：公司生產(chǎn)副總經(jīng)理： 日期 ： QPCCCL/HSEJLCX1803 新設(shè)備或變更設(shè)備HSE審核項目表 編號： 工藝風(fēng)險鑒定審核文件項目項目信息 審核日期題目審核日期審核參與人員工藝風(fēng)險分析文件預(yù)備： 所有涉及化學(xué)品及其相互信息

54、；在其溫度、壓力下建筑材料數(shù)據(jù)；其他相關(guān)工藝危害分析數(shù)據(jù)報告PHA評估審核以來，項目的范圍或設(shè)計是否改變？ 改變足以使往常的決議失效？（如是，應(yīng)額外調(diào)查；如否，往常的決議有效）是是否否項目組審查初審的工藝危害分析評估并存檔：認可工藝危害分析包括了所有的風(fēng)險；確認項目范圍和可能足以操縱所有風(fēng)險電氣分類鑒定審核項目新引進和變更后的設(shè)備，可能有易燃的液/氣體嗎？這些易燃的液/氣體能夠在高于其閃點下搬運、加工、儲運嗎？新引進和變更后的設(shè)備，可能有可燃的塵埃嗎？打算安裝設(shè)備區(qū)域劃分改變了現(xiàn)有劃分區(qū)域的等級和范圍嗎？打算安裝設(shè)備區(qū)域分類與現(xiàn)有安裝區(qū)域分類有不同嗎？與打算安裝分類區(qū)域相鄰的區(qū)域其分類應(yīng)劃分在

55、打算項目區(qū)域嗎？（如回答否，不必做其他工作；如回答是，以后必須做電氣分類設(shè)計評估）是是是是是是否否否否否否列出明白的現(xiàn)有的電氣分類區(qū)域、建筑物、房屋和相鄰區(qū)域。按照現(xiàn)行電氣標(biāo)準(zhǔn)的要求，考慮所有危險分類，對區(qū)域內(nèi)建筑正確電氣分類。記錄所有新的和現(xiàn)有電氣區(qū)域的新的電氣分類，要求達到分類標(biāo)準(zhǔn)。假如有某一區(qū)域分類升級，必須考慮修改現(xiàn)有電氣設(shè)備以滿足新分類。環(huán)境鑒定審核項目有與新增設(shè)備和項目有關(guān)的廢物（廢氣、水、渣）或污染物嗎？新的或變更后設(shè)備的特不規(guī)操作會給環(huán)境造成威脅嗎？有可能有有害揮發(fā)性物質(zhì)嗎？除設(shè)計、施工保證地下水情況外，還有可能污染地下水或土地嗎？有任何形式的環(huán)境審批手續(xù)嗎？新的或變更后設(shè)備的

56、打算安置地點，目前有污染地下水或土地的情況嗎？要求取樣了嗎？項目有可能通過材料循環(huán)或副產(chǎn)品再利用而減少工業(yè)廢物嗎？（如回答否，不需做計評估；如是，必須按項目環(huán)境指南PEG進行環(huán)境評估）是是是是是是是是否否否否否否否否人機工程鑒定審核項目項目組內(nèi)有從公司、區(qū)域人機工程組來的代表嗎？設(shè)計打算使用的設(shè)備有實際用戶嗎？機器操縱、儀表和開關(guān)的安裝位置是否做到接近、不需伸手、彎腰和扭轉(zhuǎn)？對機器操縱、儀表和開關(guān)設(shè)計上是否盡量減少人為錯誤？哪里有應(yīng)用性強、可調(diào)節(jié)工作站，以適應(yīng)不同身高和能力的工人？所有要求操作和維護設(shè)備的方案，盡量在方針原則范圍內(nèi)嗎？上提、下降、運送、推、拉力，在使用者能力范圍內(nèi)嗎？自動或機械

57、物料傳送有盡量多的實踐檢驗了嗎？設(shè)備間是否留出足夠的空間，用來維修操作，同時保持舒服的姿勢？工作區(qū)域內(nèi)的溫度在可同意范圍內(nèi)嗎？工廠內(nèi)使用的是公認的（成熟）技術(shù)、工作方法、工具和工作程序嗎？操縱噪音和振動能在可同意范圍內(nèi)嗎？能聽到聲音信號和報警嗎？從事腦力勞動，如計算，能免除工藝噪音的干擾嗎？光線強度是否滿足工作要求，不刺眼或引起其他視覺問題？工人在昏暗和明亮場所之間，能安全完成這一改變嗎？（上述回答否，建議進一步評估工作）工人經(jīng)常抱怨某些工作場所和任務(wù)嗎？歷史上是否有依照個人的身高、力量、年齡性不的限制分配任務(wù)？工人經(jīng)常依照是否舒適而試圖改變工作場地和方法嗎？歷史上是否有由于工作任務(wù)、工作場所

58、或類似條件而導(dǎo)致過度勞累、多次損害、人為事故或醫(yī)療事故調(diào)查？（如回答“是”，建議進一步評估工作）是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否安全、職業(yè)健康、防火鑒定審核項目建筑和法規(guī)是否是否為維修和可移動（拆卸）設(shè)備提供足夠通道？通道要求加頂和平臺了嗎？和區(qū)域其他活動對比，對設(shè)備和操作人員需專門的愛護隔離嗎？出口設(shè)計能提供正常和緊急兩種情況嗎？（通道、兩面門、安全門窗）設(shè)計有電氣操縱室區(qū)域嗎？空間和出口是否符合分級要求？考慮地面情況的專門要求嗎？（光滑、不導(dǎo)電等）檢查樓、地板、結(jié)構(gòu)，確保能承受新的和變更設(shè)備的載荷嗎？鋼結(jié)構(gòu)或容器的腐蝕會引起事故和倒塌嗎？鋼結(jié)

59、構(gòu)的最大承受能力是否能承受放置的工藝材料的最大重量？煙囪、容器是否能承受足夠的風(fēng)載荷、共鳴、地震，有無防雷電、靜電、防空警示燈？設(shè)計的建筑結(jié)構(gòu)是否符合所應(yīng)用的建筑法規(guī)？（風(fēng)力、防火墻、隔離帶、防火門、緊急出口、樓梯、扶手、應(yīng)急燈等）機械由于一個罐的嚴峻損壞而涌出大量液體，會阻礙鄰近罐嗎？對散裝固體的容器，如裝滿固體或充滿水，能承受嗎？高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備，由于軸或攪拌器損壞會出現(xiàn)不平衡情況嗎？區(qū)域光照充足嗎？（為操作提供照明、應(yīng)急燈）安裝足夠的報警系統(tǒng)了嗎？（特不空房間，如火警、煙霧監(jiān)測器、緊急事故警報）有安全故障設(shè)計（正常關(guān)）嗎？容易聽到嗎？有足夠的指示燈嗎？（如安全噴淋器、火箱、電氣追蹤等）有聯(lián)鎖

60、等級劃分嗎？有從操作工安全考慮的安全聯(lián)鎖嗎？所有的電氣設(shè)備上安裝了過載愛護嗎？電氣設(shè)備和電氣裝置有足夠的接地嗎？電纜盤有防火和防腐愛護嗎？所有的電氣設(shè)備有足夠的標(biāo)簽的易識不嗎？ 防火留有規(guī)定的消防通道嗎？要求專門的防火系統(tǒng)了嗎？（滅火器、消費栓、水帶、灑水器、干化學(xué)品）區(qū)域有可燃氣體或可燃液體愛護嗎？安裝計算機愛護裝置了嗎？對不同高危險區(qū)域有特不注意嗎？加熱和通風(fēng)現(xiàn)場棚蓋滿足要求了嗎？（排氣罩、實驗室煙罩、焊接排煙氣等）加熱和通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計上考慮專門操作條件和足夠空氣流通滿足極限要求？加熱或通風(fēng)系統(tǒng)通過專門檢查、測試、清洗和頻率嗎？指導(dǎo)和培訓(xùn)對裝置要求進行故障程序?qū)ｉT指導(dǎo)、培訓(xùn)了嗎？對裝置要求進