浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研培訓(xùn)課件

1、浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研主要內(nèi)容 醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)基礎(chǔ)知識(shí) 科研選題原則 科研設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容和原則 醫(yī)學(xué)科研常用方法 觀察性研究 分析性研究 實(shí)驗(yàn)性研究 臨床科研方法 診斷性研究 治療性研究 預(yù)后研究 循證醫(yī)學(xué)2浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研主要內(nèi)容2浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研 研究對(duì)象的特殊性 研究方法的困難性 研究?jī)?nèi)容的復(fù)雜性1. 醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn)3浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研 研究對(duì)象的特殊性1. 醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn)3浙江省規(guī)陪考試42. 醫(yī)學(xué)科研倫理道德的基本原則 自愿參加原則 對(duì)參加者無害的原則 匿名和保密原則 普遍性道德

2、行為準(zhǔn)則 特殊道德行為準(zhǔn)則浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研42. 醫(yī)學(xué)科研倫理道德的基本原則 自愿參加原則 浙江53. 倫理審查的內(nèi)容 風(fēng)險(xiǎn)/預(yù)期受益分析 知情 同意 受試者選擇 安全措施 關(guān)于數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)和分析的研究計(jì)劃 研究設(shè)計(jì)、方法 其他相關(guān)識(shí)別信息浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研53. 倫理審查的內(nèi)容 風(fēng)險(xiǎn)/預(yù)期受益分析浙江省規(guī)陪考6一、臨床科研選題與立題的原則和方法 （一） 科研選題的原則 1. 創(chuàng)新性 2. 科學(xué)性 3. 可行性 4. 效益性（經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益） 5. 需要性浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研6一、臨床科研選題與立題的原則和方法 （一） 科研選題的原7

3、（二） 選擇與確定臨床科研課題 1. 選擇科研課題前要清楚回答的問題: 研究什么? 為什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究? 前人做的如何? 有什么成果或問題? (國(guó)內(nèi)外) 你打算怎樣進(jìn)行研究? 創(chuàng)新性與可行性? 能否達(dá)到預(yù)期假設(shè)的目的? 研究結(jié)果的價(jià)值有多大? 成果推廣的范圍和程度?浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研7（二） 選擇與確定臨床科研課題 1. 選擇科研課題前82. 選題和立題的步驟: 第一步: 對(duì)擬研究的重點(diǎn)疾病的有關(guān)病因與發(fā)病 因素是否清楚?(以研究某重點(diǎn)疾病為例 )第二步: 對(duì)擬研究的疾病有關(guān)早期的正確診斷是 否滿意?第三步: 是否有有效的預(yù)防和治療措施? 第四步: 預(yù)后及其影響因素是否清楚

4、? 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研82. 選題和立題的步驟: 第一步: 對(duì)擬研究的重點(diǎn)疾病9疾病負(fù)擔(dān)重的研究項(xiàng)目 發(fā)病的病因或危險(xiǎn)因素不清楚 選 題 與 立 題 研 究 早期、準(zhǔn)確診斷 有效的、特異性的預(yù)防 有效、安全的治療 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量 缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研9疾病負(fù)擔(dān)重的研究項(xiàng)目 發(fā)病的病因或危險(xiǎn)因素不清楚 10（三） 立題研究的重要條件 1. 充分地掌握研究課題的最新、最佳信息 2. 研究的問題要明確具體 3. 研究的設(shè)計(jì)方案和方法要科學(xué)可行 5. 要考慮研究對(duì)象的來源和數(shù)量要求 4. 干預(yù)措施應(yīng)有科學(xué)性和創(chuàng)新性 6. 研

5、究的可行性報(bào)告 7. 要預(yù)測(cè)研究的效果和效益 8. 倫理問題 9. 經(jīng)濟(jì)支持 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研10（三） 立題研究的重要條件 1. 充分地掌握研究課題11（四）立題研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1. 研究的課題是否屬于國(guó)家或地區(qū)確定的影響人群健康的重要問題?2. 研究課題要解決的重點(diǎn)問題是否確切 ? 3. 是否掌握了研究課題所涉及的最新研究信息 ? 4. 研究課題是否具有創(chuàng)新性? 5. 研究課題執(zhí)行時(shí)的可行性如何? 6. 預(yù)期效果的估價(jià) 7. 醫(yī)德如何? 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研11（四）立題研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1. 研究的課題是否屬于國(guó)家12（五）課題的來源: 1. 國(guó)家級(jí)課題

6、 國(guó)家醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目 高科技研究發(fā)展計(jì)劃 國(guó)家自然科學(xué)基金 國(guó)家教委博士點(diǎn)基金2. 部、省級(jí)科研課題基金 衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)科研基金 青年科學(xué)基金 省科委、衛(wèi)生廳科研課題基金 3. 委托課題 4. 自選課題 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研12（五）課題的來源: 1. 國(guó)家級(jí)課題 國(guó)家醫(yī)學(xué)科13（一）科研設(shè)計(jì)基本內(nèi)容 確定科研目的和假設(shè) 確定研究設(shè)計(jì)方案 確定研究因素 確定研究對(duì)象 確定效應(yīng)指標(biāo) 確定資料分析方法 經(jīng)費(fèi)預(yù)算 研究預(yù)期結(jié)果 質(zhì)量控制二、科研設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容和原則浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研13（一）科研設(shè)計(jì)基本內(nèi)容 確定科研目的和假設(shè) 確定研究14（二） 臨床科研設(shè)計(jì)的原則和

7、方法 隨機(jī)化原則 對(duì)照原則 盲法原則 重復(fù)原則浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研14（二） 臨床科研設(shè)計(jì)的原則和方法 隨機(jī)化原則 浙江15隨機(jī)化 (randomization )是臨床科研的重要方法和基本原則之一, 能最有效地控制誤差. （1） 隨機(jī)化的形式: 隨機(jī)抽樣 (random sampling)隨機(jī)分組 (random allocation)（2） 隨機(jī)化方法: 簡(jiǎn)單隨機(jī)、系統(tǒng)隨機(jī)、分層隨機(jī)、整群隨機(jī)1. 隨機(jī)化原則浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研15隨機(jī)化 (randomization )是臨床科研的重要162. 對(duì)照原則 （1） 設(shè)立對(duì)照組的意義: 通過對(duì)照去鑒別處理因素與

8、非處理因素的差異 消除或減少實(shí)驗(yàn)誤差 科學(xué)地評(píng)價(jià)藥物療效或措施效果 確定治療的毒副反應(yīng)的正確方法處理因素+非處理因素 非處理因素處理組:對(duì)照組:處理效應(yīng)+非處理效應(yīng) 非處理效應(yīng)浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研162. 對(duì)照原則 （1） 設(shè)立對(duì)照組的意義: 通過對(duì)17（2） 對(duì)照的類型 1）按照對(duì)照的選擇方法分: 同期隨機(jī)對(duì)照 (concurrent randomized control) 非隨機(jī)同期對(duì)照 ( non-randomized concurrent control)2）按照對(duì)照的性質(zhì)分: 有效對(duì)照(標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照) (standard control) 安慰劑對(duì)照(placebo co

9、ntrol) 空白對(duì)照(blank control)3） 按照研究設(shè)計(jì)類型分: 自身對(duì)照 (self control) 歷史性對(duì)照 (historical control) 交叉設(shè)計(jì)對(duì)照 (cross-over design control)浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研17（2） 對(duì)照的類型 1）按照對(duì)照的選擇方法分:2）按183. 盲法原則 單盲 (single blind)雙盲 (double blind)三盲 (triple blind)盲法：研究對(duì)象、試驗(yàn)執(zhí)行者和資料分析者中的一個(gè)、兩個(gè)或三個(gè)都不知曉實(shí)驗(yàn)分組和接受處理措施情況。浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研183. 盲法

10、原則 單盲 (single blind)盲194. 重復(fù)原則 重復(fù)(replication)是指在相同實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研究或多次觀察,提高試驗(yàn)的可靠性廣義的重復(fù)包括: 整個(gè)試驗(yàn)的重復(fù) 用多個(gè)試驗(yàn)單位進(jìn)行重復(fù) 同一試驗(yàn)單位的重復(fù)觀察浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研194. 重復(fù)原則 重復(fù)(replication)是指在20流行病學(xué)研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)數(shù)學(xué)模型方法論三. 醫(yī)學(xué)科研的研究方法（流行病學(xué)研究方法） （一次研究） 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研20流行病學(xué)研究方

11、法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病21流行病研究方法（二次研究） 系統(tǒng)綜述 Meta分析（定量綜述） 臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研21流行病研究方法（二次研究） 系統(tǒng)綜述浙江省規(guī)陪考22（一） 誤差(error)和偏倚(bias) 誤差(error)是指研究的測(cè)得值和真實(shí)值之間的偏離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類。 隨機(jī)誤差（random error）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評(píng)價(jià)。 系統(tǒng)誤差（systematic error），又稱偏倚（bias），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。 浙

12、江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研22（一） 誤差(error)和偏倚(bias) 誤差(er23偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過程中存在的各種對(duì)暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估計(jì)，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系。偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機(jī)誤差不同，即使樣本增加至無窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣（圖1）。 偏倚的定義 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研23偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過程中存在的各種對(duì)暴24圖1浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研24圖1浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研25偏倚的種類 選擇偏倚（selection bias） 信息偏倚（information

13、 bias） 混雜偏倚（confounding bias） 混雜因素：既與所研究疾病有關(guān)又與研究的暴露因素有關(guān)的因素9種 5種 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研25偏倚的種類 選擇偏倚（selection bias） 26（二） 樣本含量估計(jì) 2. 檢驗(yàn)效能 (1- ): 為第二類錯(cuò)誤概率 (即不拒絕實(shí)際上不成立的H0 ), 值常是不知道的,但我們可以規(guī)定1- 值.常取值1- =0.9 1- 的意義: 當(dāng)H1為真時(shí),假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨此疁?zhǔn)發(fā)現(xiàn)它的能力,也叫把握度. 1- 越大需要樣本量越大四個(gè)重要參數(shù):1. 檢驗(yàn)水準(zhǔn) (): 第一類錯(cuò)誤概率 (即拒絕了實(shí)際上成立的H0 ) 越小,需要的樣本量越大

14、,雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的多浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研26（二） 樣本含量估計(jì) 2. 檢驗(yàn)效能 (1-27 4. 觀察指標(biāo)的總變異度, 即變量的標(biāo)準(zhǔn)差() 指標(biāo)的變異度越大,抽樣誤差越大,需要的樣本量越多. , 1- 和 需要根據(jù)專業(yè)要求,研究者自己規(guī)定; 或 可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差或率來估計(jì).3. 實(shí)驗(yàn)的精度,即允許誤差 ( ): 值可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定 =1-2 或 = 1-2 越小,需要的樣本量越多浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研27 4. 觀察指標(biāo)的總變異度, 即變量的標(biāo)準(zhǔn)差() 28（三）調(diào)查表設(shè)計(jì) 調(diào)查表的設(shè)計(jì): 是調(diào)查目的的具體體現(xiàn),是調(diào)查研究工

15、作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán).浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研28（三）調(diào)查表設(shè)計(jì) 調(diào)查表的設(shè)計(jì):浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證29(1) 說明部分: 主要說明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對(duì)調(diào)查對(duì)象的感謝.(2)調(diào)查項(xiàng)目： a. 基本信息 b. 人口學(xué)特征 c. 研究項(xiàng)目(3)核查項(xiàng)目: 與調(diào)查目的無關(guān),是用于調(diào)查質(zhì)量控制的(4) 填寫指導(dǎo): 1. 調(diào)查表的內(nèi)容:浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研29(1) 說明部分: 主要說明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的30(1) 封閉式問題: 對(duì)每一個(gè)問題給出備選答案,讓被調(diào)查者按所給答案選擇. 優(yōu)點(diǎn):易于回答,資料匯總簡(jiǎn)單,可以定量分析

16、.(2) 開放式問題: 對(duì)問題答案不加任何限制,被調(diào)查者自由回答. 適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的,及預(yù)調(diào)查等.2. 問題的形式浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研30(1) 封閉式問題:2. 問題的形式浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循31 （四）現(xiàn)況調(diào)查 （cross sectional study）也稱橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查 1. 目的和用途：描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索考核防治措施的效果了解人群健康水平用于疾病監(jiān)測(cè)浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研31 （四）現(xiàn)況調(diào)查 也稱橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查 1. 目32一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況 提供的是病因線索2. 特點(diǎn) 3. 類

17、型 普查抽樣調(diào)查 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研32一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況2. 特點(diǎn) 3. 33 簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣 分級(jí)抽樣隨機(jī)化抽樣方法浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研33 簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣隨機(jī)化抽樣方法浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和344. 樣本含量估計(jì) 決定現(xiàn)況研究(抽樣調(diào)查)的樣本大小的因素,主要包括: 預(yù)期現(xiàn)患率(P) 調(diào)查精確性, 即允許誤差() 顯著性水準(zhǔn)(一類錯(cuò)誤概率)浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研344. 樣本含量估計(jì) 決定現(xiàn)況研究(抽樣調(diào)查)的樣本大小的355. 常見偏倚及控制 無應(yīng)答偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚測(cè)量偏倚調(diào)查員偏

18、倚觀察者偏倚浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研355. 常見偏倚及控制 無應(yīng)答偏倚浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證36（五）病例-對(duì)照研究 Case-control study 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研36（五）病例-對(duì)照研究浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研37調(diào)查方向：收集回顧性資料-病例對(duì)照暴露疾病 -人數(shù)比較acdb a/(a+c)b/(b+d)病例對(duì)照研究原理示意圖 1. 基本原理浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研37調(diào)查方向：收集回顧性資料-病例對(duì)照暴露疾病 -人數(shù)比較38病例組：患有所研究疾病的人群對(duì)照組：未患有所研究疾病的人群暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種特征

19、。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖.）浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研38病例組：患有所研究疾病的人群浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和39 2. 基本特點(diǎn)：屬于觀察法，不施加干預(yù)設(shè)立對(duì)照疾病與暴露的因果順序是由果到因只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研39 2. 基本特點(diǎn)：屬于觀察法，不施加干預(yù)浙江省規(guī)陪考試培403. 病例對(duì)照研究的用途探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素 在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)病因假說 經(jīng)過描述性研究或探索性病例對(duì)照研究，初步產(chǎn)生了病因假說后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對(duì)照研究加以檢驗(yàn)。提

20、供進(jìn)一步研究的線索浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研403. 病例對(duì)照研究的用途探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素浙江省規(guī)414. 病例對(duì)照研究的類型按照研究目的劃分： 探索性病例對(duì)照研究（用途1） 檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究（用途2）按照匹配設(shè)計(jì)劃分： （1）配比（matching）: 對(duì)照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。 （2） 非配比：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的對(duì)象。對(duì)照數(shù)量病例組。 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研414. 病例對(duì)照研究的類型按照研究目的劃分：浙江省規(guī)陪考試425. 常見偏倚及其防

21、止選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對(duì)照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研425. 常見偏倚及其防止選擇偏倚選擇偏倚的控制浙江省規(guī)陪考436. 病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)適用于罕見病的研究；對(duì)于慢性病可以較快地評(píng)估危險(xiǎn)因素；省時(shí)、省力、省人力；既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研436. 病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)浙江省規(guī)陪考試培44不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻螅?難以避免選擇

22、偏性； 難以避免回憶偏性； 混雜的影響較難控制； 暴露與疾病的時(shí)間先后，有時(shí)難以判斷 局限性：浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研44不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻螅?局限性45（六）隊(duì)列研究 Cohort study 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研45（六）隊(duì)列研究 Cohort study 浙江省規(guī)陪考試46特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露狀況研究開始前瞻性收集結(jié)局事件發(fā)生的資料暴露組非暴露組病人非病人病人非病人隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖1. 基本原理浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研46特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露狀況研究開始前瞻性收集結(jié)局事472. 特點(diǎn)屬于觀察法，不施加

23、干預(yù)設(shè)立對(duì)照由因到果；前瞻性確證暴露與疾病的因果關(guān)系，能計(jì)算發(fā)病率浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研472. 特點(diǎn)屬于觀察法，不施加干預(yù)浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證483. 研究類型 前瞻性隊(duì)列研究 歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研483. 研究類型 前瞻性隊(duì)列研究 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證49時(shí)間順序 過去 現(xiàn)在 將來 歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型示意圖浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研49時(shí)間順序 過去 現(xiàn)在 將來 歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)504. 選擇隊(duì)列研究方

24、法的指征（1） 有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；（2） 所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低于5；（3） 要有把握獲得觀察人群的暴露資料；（4） 要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡(jiǎn)便而可靠的手段；（5） 要有足夠數(shù)量的觀察人群；（6） 要有足夠的人力、物力和財(cái)力。浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研504. 選擇隊(duì)列研究方法的指征（1） 有明確的研究目的和515. 隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見的偏倚選擇性偏倚（selection bias）失訪偏倚（lost to follow-up）信息偏倚（information bias）混雜偏倚（confounding bias） 浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨

25、床科研515. 隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見的偏倚浙江省規(guī)陪考試526. 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn) (1)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(2)由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系。“因-果”(3)有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系?！耙灰? 多果”(4)所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。 優(yōu)點(diǎn)浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研526. 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn) (1)可以直接獲得暴露組與非暴53(1)不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾枰膶?duì)象數(shù)量太大；(2)容易有失訪偏性；(3)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢

26、，后勤工作艱巨；(4)相對(duì)來說，研究的設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度。缺點(diǎn)/局限性浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研53(1)不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾枰膶?duì)象數(shù)量根據(jù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象不同，可以分為： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（七）實(shí)驗(yàn)性研究 （ 治療性研究 ）54浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研根據(jù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象不同，可以分為：（七）實(shí)驗(yàn)性研究54浙江省規(guī)陪考臨床試驗(yàn)(Clinical trial): 研究對(duì)象(病人)隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組(干預(yù)組)有效 無效 有效 無效 隨訪 隨訪 藥物/手術(shù)安慰劑/相互對(duì)照55浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研臨床試驗(yàn)(C

27、linical trial): 研究對(duì)象隨機(jī)分組現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(Field trial): 研究對(duì)象(未患病者)隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組(干預(yù)組)有效 無效 有效 無效 隨訪 隨訪 預(yù)防措施健康教育 空白對(duì)照相互對(duì)照56浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(Field trial): 研究對(duì)象隨機(jī)分組試驗(yàn)1. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則 對(duì)照：安慰劑、空白、標(biāo)準(zhǔn)、相互對(duì)照等隨機(jī)：隨機(jī)抽樣、隨機(jī)分組盲法：?jiǎn)蚊?、雙盲、三盲重復(fù)：一個(gè)實(shí)驗(yàn)多次重復(fù)均衡：組間可比性隨機(jī)分組應(yīng)符合的原則： 1）醫(yī)生和患者不能事先知道或決定患者將分配到哪一組接受治療； 2）醫(yī)生和患者都不能從上一個(gè)患者已經(jīng)進(jìn)入的組別推測(cè)下一個(gè)患者將分

28、配到哪一組57浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研1. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則 對(duì)照：安慰劑、空白、標(biāo)準(zhǔn)、相互對(duì)2. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素 隨機(jī)化原則實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇： 注意動(dòng)物的種類，品系及個(gè)體的年齡，性別，體重，窩別，營(yíng)養(yǎng)狀況等病例的選擇：正確的診斷，疾病的分期及病情的程度. 選擇依從性好、失訪率低、有代表性的患者作受試對(duì)象受試對(duì)象、處理因素、實(shí)驗(yàn)效應(yīng)（1）受試對(duì)象(materials)：58浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研2. 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素 隨機(jī)化原則受試對(duì)象、處理因素、實(shí)（2）處理因素 （treatment factor）處理因素：即實(shí)驗(yàn)對(duì)象在實(shí)驗(yàn)過程中所接受的一種藥物、一個(gè)治療方案

29、（單因素）或多種藥物，多個(gè)治療方案等（多因素）。根據(jù)一個(gè)實(shí)驗(yàn)因素的不同數(shù)量等級(jí)或不同狀態(tài)又分為單水平或多水平。 一種藥物一個(gè)劑量組- 單因素單水平 三種藥物3個(gè)劑量組- 多因素多水平的組合59浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（2）處理因素 （treatment facto確定處理因素時(shí)注意事項(xiàng)： 1. 抓住主要因素 一個(gè)實(shí)驗(yàn)要解決的主要問題 2. 正確區(qū)分處理因素和非處理因素(混雜因素) 盡量使某些非處理因素在實(shí)驗(yàn)各組中一致 3. 處理因素應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化 即整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中處理因素應(yīng)該始終如一,保持不變.60浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研確定處理因素時(shí)注意事項(xiàng)：60浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)

30、學(xué)和臨床(3)實(shí)驗(yàn)效應(yīng) (experimental effect)即實(shí)驗(yàn)結(jié)果.測(cè)量指標(biāo)的要求: 1. 選用客觀性較強(qiáng)的指標(biāo) 2. 選用精確性較好的指標(biāo) 3. 選用靈敏度較高的指標(biāo) 4. 選用特異性較高的指標(biāo)盡量判斷終點(diǎn)效應(yīng) (end effect)61浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研(3)實(shí)驗(yàn)效應(yīng) (experimental effect)即3. 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 設(shè)立同期對(duì)照組 隨機(jī)化分組 有嚴(yán)格的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 盲法的使用 缺點(diǎn)： 由于試驗(yàn)對(duì)象的高度選擇性，對(duì)結(jié)果的外推受到限制 由于研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，病人入選有標(biāo)準(zhǔn)并須書寫知情同意書，所以試驗(yàn)有一定難度 可能出現(xiàn)醫(yī)德問題（

31、對(duì)照組和試驗(yàn)組處理不對(duì)等）62浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研3. 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 設(shè)立同期對(duì)照組 四. 臨床科研 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià) （一） 評(píng)價(jià)方法就是將待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗(yàn)方法進(jìn)行同步盲法比較,判斷該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值.63浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研四. 臨床科研（一） 評(píng)價(jià)方法就是將待評(píng)價(jià)的篩檢/診斷試驗(yàn)與（二）評(píng)價(jià)基本步驟 (過程)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold Standard) “金標(biāo)準(zhǔn)”: 當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法.64浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（二）評(píng)價(jià)基本步驟 (過程)確定“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold S

32、ta2. 選擇受試對(duì)象選擇的原則: 有代表性, 受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群. 病例組: 包括各種臨床類型的病例 對(duì)照組: 用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例 正常人一般不宜納入對(duì)照組65浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研2. 選擇受試對(duì)象選擇的原則: 65浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)3. 樣本含量的估計(jì)所需參數(shù): 待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的靈敏度(Se) 待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的特異度(Sp) 檢驗(yàn)水準(zhǔn) 允許誤差 (一般定在0.05-0.1)當(dāng)待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均接近50%時(shí),計(jì)算公式: 病例組樣本含量, p =Se; 對(duì)照組樣本含量, p =Sp66浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研3

33、. 樣本含量的估計(jì)所需參數(shù): 待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的靈敏度4. 確定截?cái)嘀?(cut-off value)即需要確定試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性的標(biāo)準(zhǔn),也就是某項(xiàng)指標(biāo)的正常值.67浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研4. 確定截?cái)嘀?(cut-off value)即需要確定試非病人病人ABC病人與非病人的某項(xiàng)觀察值分布 68浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研非病人病人ABC病人與非病人的某項(xiàng)觀察值分布 68浙診斷/篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn) 試 驗(yàn)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)陰性假陰性(c)真陰性(d) (a+c) (b+d)(a+b)(c+d)合 計(jì)合 計(jì)N69浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研診斷/篩

34、檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn) 試 驗(yàn)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)（三） 評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 真實(shí)性 (validity) 效度或準(zhǔn)確性(accuracy) 指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度（1） 靈敏度 (sensitivity, Se) (真陽(yáng)性率)實(shí)際有病而按該篩檢/診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比Se=aa+c100%反映診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力70浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（三） 評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 真實(shí)性 (validity) 效度或準(zhǔn)（2） 特異度(specificity, Sp) (真陰性率)指實(shí)際無病而按篩檢/診斷試驗(yàn)被正確地判為無病的百分比Sp=db+d100%反映診斷試驗(yàn)排除非病人的能力71浙江

35、省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（2） 特異度(specificity, Sp) (真陰性率（3） 假陰性率(false negative rate) (漏診率)指實(shí)際有病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為非病人的概率假陰性率=ca+c100%=1-靈敏度72浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（3） 假陰性率(false negative rate) （4） 假陽(yáng)性率 (false positive rate) (誤診率)指實(shí)際無病但根據(jù)診斷試驗(yàn)被判為有病的概率假陽(yáng)性率=bb+d100%=1-特異度73浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（4） 假陽(yáng)性率 (false positive rate)（5）正

36、確指數(shù) (約登指數(shù), Youdens index)正確指數(shù)= (靈敏度+特異度) -1表示診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真病人和非病人的總能力指數(shù)越大,真實(shí)性越高74浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（5）正確指數(shù) (約登指數(shù), Youdens index（6） 似然比 (likelihood ratio, LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比.陽(yáng)性似然比(+LR)真陽(yáng)性率假陽(yáng)性率=1-特異度靈敏度=陰性似然比(-LR)假陰性率真陰性率=特異度1-靈敏度=全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值,非常穩(wěn)定+LR越大,-LR越小,診斷價(jià)值越大75浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（6） 似然

37、比 (likelihood ratio, LR)（7） 診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性Diagnostic Odds Ratios（DOR）DOR=Se/1-Sp1-Se/Sp= LR+LR-76浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（7） 診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性Diagnostic Odds R2. 可靠性 (reliability)也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性 (repeatability). 指在相同條件下同一試驗(yàn)對(duì)相同人群重復(fù)試驗(yàn),獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度.（1） 變異系數(shù) (coefficient of variance, CV)CV=S100%CV越小,可靠性越好77浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)

38、循證醫(yī)學(xué)和臨床科研2. 可靠性 (reliability)也稱信度、精確度(（2） 一致率 (agreement/ consistency rate )又稱符合率, 是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例.金標(biāo)準(zhǔn) 診斷試驗(yàn)患者非患者陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)陰性假陰性(c)真陰性(d) (a+c) (b+d)(a+b)(c+d)合 計(jì)合 計(jì)N78浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（2） 一致率 (agreement/ consistenc一致率=a+da+b+c+d100%調(diào)整一致率:79浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研一致率=a+da+b+c+d100%調(diào)整

39、一致率:79浙江?。?） 診斷試驗(yàn)的一致性分析 Kappa分析Kappa分析是評(píng)價(jià)不同地點(diǎn)或不同操作者對(duì)同一試驗(yàn)結(jié)果一致性的指標(biāo). 分析機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響.Kappa值的取值范圍: -1 +1之間.-1+10一致不一致觀察一致率完全由機(jī)遇所致 80浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（3） 診斷試驗(yàn)的一致性分析 Kappa分析Kappa分析Kappa值的計(jì)算-四格表資料的Kappa分析Kappa=觀察一致性 - 機(jī)遇一致性1 - 機(jī)遇一致性觀察一致性=a+dN100%機(jī)遇一致性=(R1C1/N)+(R2C2/N)/N81浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研Kappa值的計(jì)算-四格表資料的K

40、appa分析Kappa=觀浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研培訓(xùn)課件3. 預(yù)測(cè)值 (predictive value, PV)用診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性和陰性結(jié)果，估計(jì)受檢者患病和不患病可能的大小。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (positive predictive value, +PV)+PV=aa+b100%-PV=dc+d100%也稱診斷價(jià)值83浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研3. 預(yù)測(cè)值 (predictive value, PV) 五、循證醫(yī)學(xué) (Evidence-Based Medicine, EBM)84浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研 五、循證醫(yī)學(xué) (Evidence-Based臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)

41、總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)臨床流行病(臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià))應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)85浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)85浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)（一） 循證醫(yī)學(xué)概念著名的臨床流行病學(xué)家 David L. Sackett教授2000年的定義: 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)(EBM)遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué).其核心思想是醫(yī)療決策的制定應(yīng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果EBM=最好的研究證據(jù)+醫(yī)師的臨床實(shí)踐+患者的期望86浙江省規(guī)陪考

42、試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研（一） 循證醫(yī)學(xué)概念著名的臨床流行病學(xué)家 David L. (二）什么是最好的證據(jù)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完善 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) GRADE標(biāo)準(zhǔn)87浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研(二）什么是最好的證據(jù)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)和方法：不斷發(fā)展與完表-1 2001年牛津證據(jù)分級(jí)（以病因、治療、預(yù)防部分為例）推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)病因、治療、預(yù)防A1a1b1c同質(zhì)RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)RCT（可信區(qū)間窄）全或無（傳統(tǒng)治療全部無效）B2a2b2c3a3b同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)的隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的RCT，如隨訪率80%）結(jié)局性研究同質(zhì)病例-對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)病例-對(duì)照研究C4病例系列報(bào)告（包括低質(zhì)量隊(duì)列研究及病例-對(duì)照研究）D5基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見88浙江省規(guī)陪考試培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)和臨床科研表-1 2001年牛津證據(jù)分級(jí)（以病因、治療、預(yù)防部分為例表-2 2004年GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)具體描述推薦級(jí)別具體描述高未來研究幾乎不可能改變