十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解

1、關(guān)于十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解第1頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度交接班制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度手術(shù)安全核查制度分級(jí)護(hù)理制度特診特治告知制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第2頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四醫(yī)療核心制度速記法 兩診兩急，三分級(jí)三查三討論，醫(yī)病用交心（新/信） 兩 診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度； 兩 急：急危重癥患者搶救制度 三分級(jí)：分級(jí)護(hù)理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、抗菌藥物

2、分級(jí)管理制度 三查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度； 三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。 第3頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四1.首診負(fù)責(zé)制目的消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用范圍 一般適用于門、急診患者的診療過(guò)程核心詞“責(zé)任制”意義在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度第4頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四1.首診負(fù)責(zé)制核心責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷

3、、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入專科或醫(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無(wú)人員組織專家會(huì)診組織搶救并上報(bào)門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療第5頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四聚焦點(diǎn)1.首診負(fù)責(zé)制 診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。第6頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四2.三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式第7頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)5

4、6分，星期四主任（副主任）醫(yī)師查房2.三級(jí)醫(yī)師查房制度參加人員主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容要解決疑難病例及問(wèn)題，審查對(duì)新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等第8頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四主治醫(yī)師查房2.三級(jí)醫(yī)師查房制度參加人員住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述

5、；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。第9頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四住院醫(yī)師查房2.三級(jí)醫(yī)師查房制度查房?jī)?nèi)容要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。第10頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四科室大查房2.三級(jí)醫(yī)師查房制度頻次12次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房主持人科主任及其指定人

6、員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房?jī)?nèi)容對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問(wèn)題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)第11頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四科室大查房隊(duì)列示意圖2.三級(jí)醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員第12頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四3.疑難病例討論制度要點(diǎn)討論對(duì)象疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例主持人科主任或主任醫(yī)師（副主

7、任醫(yī)師）參加人員 有關(guān)人員第13頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四要點(diǎn)3.疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。第14頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4.會(huì)診制度第15頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4.會(huì)診制度急診會(huì)診制度第16頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4

8、.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等召集人科主任會(huì)診流程參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士第17頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4.會(huì)診制度科間會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。要求 時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員第18頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4.會(huì)診制度全院會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛

9、或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期要求 準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。第19頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4.會(huì)診制度外院來(lái)院會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。要

10、求會(huì)診科室必須通過(guò)醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。第20頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四4.會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度 擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請(qǐng)函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。 接到外院會(huì)診邀請(qǐng)

11、后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。 各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第21頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四5.危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病

12、情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 第22頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四5.危重患者搶救制度 4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 6、病情突變的危重

13、病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。第23頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四6.手術(shù)分級(jí)管理制度總則 1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級(jí)管理辦法要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級(jí)管理制度。 2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”

14、，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。 4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級(jí)別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。第24頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四6.手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。（各專業(yè)手術(shù)分類詳見專門資料）第25頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四6.手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)

15、師手術(shù)范圍第26頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四6.手術(shù)分級(jí)管理制度正常手術(shù)審批權(quán)限第27頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四6.手術(shù)分級(jí)管理制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)

16、業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。第28頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四7.術(shù)前討論制度討論對(duì)象 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。討論內(nèi)容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；

17、檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。第29頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四8.查對(duì)制度臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松

18、動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。第30頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。8.查對(duì)制度藥房 配方時(shí)，

19、查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。第31頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四8.查對(duì)制度輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查

20、對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第32頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四8.查對(duì)制度病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第33頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四8.查對(duì)制度理療科及針灸室 各

21、種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。第34頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四心電圖、腦電圖、超聲波等8.查對(duì)制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查

22、對(duì)制度。第35頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四9.死亡病例討論制度討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論主持人由科主任主持參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加第36頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。主持人由科主任主持參加人員

23、科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。9.死亡病例討論制度討論程序匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)第37頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四9.死亡病例討論制度討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。第38頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四10.醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通時(shí)間第39頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，

24、1點(diǎn)56分，星期四10.醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通的內(nèi)容第40頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四10.醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通的內(nèi)容要聽取患者或家屬意見，回答問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。第41頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四10.醫(yī)患溝通制度 機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。醫(yī)患溝通的內(nèi)容第42頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四10.醫(yī)患溝通制度溝通方式及地點(diǎn)床旁溝通 首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將

25、病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。第43頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四10.醫(yī)患溝通制度溝通方式及地點(diǎn)分級(jí)溝通 如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通； 在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書。第44頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四11.交接班制度要點(diǎn)全院實(shí)行早班集體交班制度交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)

26、題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。第45頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四11.交接班制度要點(diǎn)值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師實(shí)行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班。第46頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，

27、對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。第47頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院

28、手續(xù)。出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科確定轉(zhuǎn)入科室。第48頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四13.特診特治告知制度要點(diǎn)確定病人接受特診特治項(xiàng)目必須經(jīng)主治醫(yī)師以及以上醫(yī)師同意，必要時(shí)經(jīng)科室大查房和科室主任同意主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)

29、師需告知患者家屬特診特治項(xiàng)目有關(guān)問(wèn)題以及出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。第49頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四13.特診特治告知制度要點(diǎn)應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系

30、人簽名備案。特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科審批。手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。第50頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四14.手術(shù)安全核查制度實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程最后三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名第51頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，

31、星期四15.分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別第52頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四15.分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理第53頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四15.分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理第54頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四15.分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理第55頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四15.分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理第56頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：1

32、）醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為第57頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四病歷書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 16.病歷管理制度基本要求第58頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可

33、以使用外文。病歷書寫中術(shù)語(yǔ)要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第59頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定

34、后書寫病歷。第60頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2010-03-09，14：25第61頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人

35、員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。第62頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬第63頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度基本要求關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同

36、意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第64頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第65頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目 2）主訴 3）現(xiàn)病史 4）既往史5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）專科情況 8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名第66頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度再次或多次

37、入院記錄書寫要點(diǎn)：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫主 訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄書寫形式及內(nèi)容第67頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度書寫形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過(guò)6）出院情況 7）出院診斷8）出院醫(yī)囑 9）醫(yī)師簽名第68頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度書寫形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容:1）一般項(xiàng)目（入

38、院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）6）死亡原因 7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第69頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度書寫形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）6）死亡原因 7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第70頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)一般項(xiàng)目:內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國(guó)籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息現(xiàn)住址：要

39、求具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性第71頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)主 訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時(shí)間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，”為錯(cuò)誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無(wú)任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷第72頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理

40、制度入院記錄注意事項(xiàng)現(xiàn)病史：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。第73頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血

41、管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項(xiàng)目）食物或藥物過(guò)敏史：既往史中注意“否認(rèn)”和“無(wú)”的用法第74頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)個(gè)人史：婚育史：月經(jīng)生育史：家族史：第75頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實(shí)填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相

42、關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述?？魄闆r：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確第76頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說(shuō)明。第77頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度入院記錄注意事項(xiàng)初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)第78頁(yè)，共87頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)56分，星期四16.病歷管理制度病程記錄注意事項(xiàng)首次病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，