社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南課件

1、社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南 什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？ 什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？定 義CAPCommunityacquired pneumonia 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。HAPHospitalacquired pneumonia 患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAPVentilatorassociated pneumonia 氣管插管4872h后發(fā)生的肺炎HCAPHealth care associate

2、d pneumonia最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過23d居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)在最近30天接受過靜脈抗生素、化療藥或傷口處理在醫(yī)院或門診部接受透析治療定 義CAPCommunityacquired pneumo第一部分社區(qū)獲得性肺炎（CAP）第一部分社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP如何診斷？CAP如何診斷？CAP的診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性羅音。WBC 10 109/ L 或7mmol/l, 20mg/dl)Respiratory rate ( 30次/分)Blood pressure ( SBP 9

3、0, DBP 65歲 )該評(píng)分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICUIIIB 無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素CURB65 評(píng)分系CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分（PSI）Pneumonia severity index病例特點(diǎn)評(píng)分年齡年 (女性減10分)腫瘤30肝病20CHF, CVD, Renal diseases10R30/min, sBP90 mmHg，意識(shí)障礙20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L; 鈉 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL; 紅細(xì)胞壓積 30%10胸腔積液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph

4、7.30 30Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分（PSI）Pneumonia severCAP危險(xiǎn)分層評(píng)分（PSI）1級(jí)年齡50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級(jí)130CAP危險(xiǎn)分層評(píng)分（PSI）1級(jí)年齡50，無伴隨疾病，無生兩種評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級(jí)死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557兩種評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級(jí)死亡率%51I0.151-重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 滿足一主要標(biāo)準(zhǔn) B 滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管機(jī)

5、械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識(shí)障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/l） 白細(xì)胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36C） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇 重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 滿足一主要標(biāo)準(zhǔn) CAP的常見病原菌？CAP的常見病原菌？CAP的常見致病原 門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體 （為50歲以下健康成人中最 常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體 流

6、感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌G- 桿菌流感嗜血桿菌CAP的常見致病原 門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體 （為(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯B組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素CAPCommunityacquired pneumonia定義抗菌素治療后，臨床癥狀改善不開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的判斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部陰影加23個(gè)以下條件CAPCommunityacquired pneumonia根據(jù)Gram染色和形態(tài)判斷細(xì)菌種類支氣管分泌物涂片找結(jié)核菌和真菌呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）血糖 250 mg/dL;

7、紅細(xì)胞壓積 30%10國際上多數(shù)報(bào)道HAP 發(fā)病率0. 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。感染性休克，需要血管收縮藥物(3)靜注內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。口咽病原菌或氣管內(nèi)套管氣囊周圍的病原菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑Blood pressure ( SBP 90, DBP 20cmH2O北京601例CAP的病原體分析 病原體例數(shù)（%）單一感染肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌1

8、7(2.8)嗜肺軍團(tuán)菌17(2.8)大腸桿菌6(1.0)銅綠假單胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4種病原體(肺炎支原體+嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎克雷伯桿菌+大腸桿菌)1(0.2)3種病原體5(0.8)2種病原體66(10.8)(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯北京601 CAP特定病原菌的危險(xiǎn)因素DRSP年齡 65歲3個(gè)月內(nèi)接受內(nèi)酰胺抗生素治療酗酒免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素）多種內(nèi)科合并癥與托兒所兒童有密切接觸革蘭陰性桿菌住護(hù)理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，最近接受抗生素治療 CAP特定病原菌的危險(xiǎn)因素DRSP某些特殊細(xì)菌的罹患誘因 MRSA終末期腎臟疾病靜脈吸毒流感

9、后肺炎氟喹諾酮應(yīng)用史綠膿桿菌/腸桿菌長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素COPD肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病反復(fù)抗菌素應(yīng)用史某些特殊細(xì)菌的罹患誘因 MRSA終末期腎臟疾病靜脈吸毒流感后某些特殊情況的常見致病菌 酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動(dòng)桿菌、結(jié)核菌COPD/吸煙流感嗜血桿菌、綠膿、軍團(tuán)、肺鏈吸入性肺炎G-腸桿菌、口腔厭氧菌肺膿腫MRSA、厭氧菌、真菌、結(jié)核菌、非典型致病菌流感流行地區(qū)流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌肺結(jié)構(gòu)破壞綠膿、金葡支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結(jié)核菌、肺鏈某些特殊情況的常見致病菌 酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動(dòng)桿老年肺炎特點(diǎn) 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G桿菌

10、、厭氧菌為主。老年肺炎特點(diǎn) 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G桿菌、厭氧病原學(xué)檢查的方法有哪些？病原學(xué)檢查的對(duì)CAP進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測對(duì)治療和預(yù)后幫助不大美國74例門診無并發(fā)癥CAP患者目的評(píng)價(jià)痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對(duì)治療和預(yù)后的價(jià)值方法前瞻隊(duì)列研究留痰住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下送痰立即送實(shí)驗(yàn)室檢查在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗(yàn)豐富的技師合格痰的評(píng)價(jià)上皮細(xì)胞20/LPF結(jié)果痰涂片未發(fā)現(xiàn)致病菌痰培養(yǎng)只有4例（5%）陽性血培養(yǎng)全部陰性所有患者經(jīng)驗(yàn)性治療有效。結(jié)論病原學(xué)檢測對(duì)治療、預(yù)后沒有影響對(duì)CAP進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測對(duì)治療和預(yù)后幫助不大美國74例門下列CAP病原學(xué)檢查所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；有胸腔積液者應(yīng)立即

11、細(xì)菌學(xué)檢查；有膿性痰者應(yīng)及時(shí)涂片，革蘭染色；如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致,確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本，包括PSB、BAL；對(duì)重癥肺炎和可疑LP患者，組織、尿LP1抗體，但血清抗體對(duì)非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學(xué)調(diào)查；尿抗原對(duì)監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價(jià)值。下列CAP病原學(xué)檢查所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)； 病原學(xué)檢查痰檢查 (盡快25/LF，鱗狀上皮10/LF下呼吸道 根據(jù)Gram染色和形態(tài)判斷細(xì)菌種類 特殊染色發(fā)現(xiàn)特殊病原 存在多種菌判斷優(yōu)勢菌 痰培養(yǎng)合格痰，培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）合格

12、痰，標(biāo)本細(xì)菌少量，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 病原學(xué)檢查痰檢查 (盡快 10 109/ L 或 4 109/L ,伴或不伴核左移。1級(jí)年齡20cmH2O 呼吸機(jī)管路 體位，腸內(nèi)營養(yǎng) 3045的半臥位較平臥位HAP減少3倍 腸內(nèi)營養(yǎng)可防止腸黏膜絨毛萎縮和細(xì)菌移位口咽定植菌 口腔消毒劑和抗生素可減少早期VAP H2受體拮抗劑和抗酸劑是HAP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素輸血應(yīng)采用紅細(xì)胞懸液，Hb=7.0g/dl血糖=80110mg/dl可控制的危險(xiǎn)因素氣管插管和機(jī)械通氣臨床策略開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的判斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部陰影加23個(gè)以下條件體溫38白細(xì)胞增高或減低濃性分泌物延遲給予適當(dāng)?shù)目股刂委煂⒃黾親AP的病死率經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇是根據(jù)危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)丶?xì)菌的流行及耐藥情況臨床策略開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的判斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部陰對(duì)懷疑HAP、VAP、HCAP患者治療策略對(duì)懷疑HAP、VAP、HCAP患者治療策略社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院