社會醫(yī)療保險基金的測算-課件

1、第四章 社會醫(yī)療保險基金的測算一、概述二、社會醫(yī)療保險基金的測算三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的測算四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的測算社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/20221第四章 社會醫(yī)療保險基金的測算一、概述社會醫(yī)療保險基金的測一、概述1、醫(yī)療保險精算的概念 醫(yī)療保險精算是指利用保險精算學的基本原理和方法，對醫(yī)療保險方案和商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的保險費進行科學測算。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/20222一、概述1、醫(yī)療保險精算的概念社會醫(yī)療保險基金的測算(1)12、醫(yī)療保險基金測算的基本思想人們通過對疾病風險的研究，可以測算出一定時期內(nèi)健康損失風險發(fā)生的概率和損失額，據(jù)此即可確定補償

2、損失所需的成本保險費疾病發(fā)生概率賠付額度；疾病發(fā)生次數(shù)（N）通常指住院發(fā)生次數(shù)；醫(yī)療保險的實際賠付（X）實際上只是實際損失額的一部分 ；必須根據(jù)過去的歷史資料來擬合模型，估計參數(shù)，并用適當?shù)慕y(tǒng)計方法來檢驗其合理性。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202232、醫(yī)療保險基金測算的基本思想社會醫(yī)療保險基金的測算(1)13、醫(yī)療保險精算與壽險精算的區(qū)別壽險精算依據(jù)死亡率指標來衡量風險，但醫(yī)療保險不可能以一個指標來客觀的衡量風險大小；醫(yī)療保險賠付不可能像壽險中那樣事先確定。壽險精算中的給付可以表示為一系列統(tǒng)一的隨機變量，而醫(yī)療保險賠付，具體表現(xiàn)為醫(yī)療費用的支付，不可能用某一隨機變量表示出來。社會

3、醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202243、醫(yī)療保險精算與壽險精算的區(qū)別壽險精算依據(jù)死亡率指標來衡量醫(yī)療費用支付中索賠調(diào)查費用占一定的比例，因為疾病風險的發(fā)生不像死亡那樣確切，同時，醫(yī)療保險中存在更大的道德風險；由于大多數(shù)醫(yī)療保險的保險期限比較短，對投資收益和利息的考慮不如壽險精算中重要，但對保險費測算結果的監(jiān)測和調(diào)整則非常重要。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/20225醫(yī)療費用支付中索賠調(diào)查費用占一定的比例，因為疾病風險的發(fā)生不4、醫(yī)療保險費計算原理滿足的性質防損性（超均值性）：保險費要大于期望賠付，可以避免刺激投保人“制造損失”；無欺性（無剝奪性）：風險保費不應超過保險公司對隨機

4、風險的最大可能賠付，否則保險公司就獲得了一筆必然的利潤?？杉有裕簩τ谙鄬Κ毩⒌碾S機風險，它們一起投保的風險保費應該等于各自分別投保時的風險保費之和。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202264、醫(yī)療保險費計算原理滿足的性質防損性（超均值性）：保險費要平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性） 如果風險增加一個固定的損失C，則相應的風險保費也應增加一個常數(shù)C。 H(S+C)=H(S)+C累次性： HR=HH(R/X)社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/20227平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）社會醫(yī)療保險基金的測算(1)105、社會醫(yī)療保險基金測算的基本原則基本醫(yī)療需求原則；社會共同承擔責任和分擔風險原則

5、；公平和效率相結合原則；“以收定支，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余”原則；可行性原則；非營利性原則。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202285、社會醫(yī)療保險基金測算的基本原則基本醫(yī)療需求原則；社會醫(yī)療二、社會醫(yī)療保險基金的測算1、社會醫(yī)療保險費的構成社會醫(yī)療保險費醫(yī)藥補償費附加保費醫(yī)藥補償費是用來補償被保險人疾病醫(yī)療費用的；附加保費指用于抵抗意外風險的儲備金。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/20229二、社會醫(yī)療保險基金的測算1、社會醫(yī)療保險費的構成社會醫(yī)療保2、醫(yī)藥補償費的測算（P80）人均醫(yī)藥補償費醫(yī)藥費基數(shù)增長系數(shù) 補償比保險因子人均醫(yī)藥補償費：人均純保險費醫(yī)藥費基數(shù)：前幾年

6、的人均門診和住院費；增長系數(shù)：反映醫(yī)藥價格的上漲、人們對衛(wèi)生服務需求的自然增長和由于衛(wèi)生服務條件改善引起的醫(yī)藥費用的增長程度；社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022102、醫(yī)藥補償費的測算（P80）人均醫(yī)藥補償費醫(yī)藥費基數(shù)增補償比：又稱賠付率，即保險機構對投保者發(fā)生的保險范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用的補償比例；保險因子：反映實施保險后對醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的影響程度，主要受賠付率影響，是一個反映醫(yī)療費用隨保險賠付率變化的敏感指標。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202211補償比：又稱賠付率，即保險機構對投保者發(fā)生的保險范圍內(nèi)的醫(yī)藥（1）醫(yī)藥費用基數(shù)測算方法回顧調(diào)查法；保險運行前登記；低補償比運

7、行；同類借用法。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202212（1）醫(yī)藥費用基數(shù)測算方法回顧調(diào)查法；社會醫(yī)療保險基金的測算（2）增長系數(shù)的測算方法比值法（人均費用或次均費用的比值）；處方重復劃價法：對上年實際發(fā)生的處方按照當年的價格重新計算其平均價格，兩者之間的比值即為增長系數(shù)；統(tǒng)計加權移動平均法：是對簡單比值法的改進，通過加權移動的統(tǒng)計方法來消除由于其他因素引起的價格偶然波動；模型法；藥價增長指數(shù)法。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202213（2）增長系數(shù)的測算方法比值法（人均費用或次均費用的比值）；（3）補償比的測算進行補償比測算需要考慮以下三個問題：了解保險覆蓋人群的疾病風險

8、分布特征考慮不同補償水平對供需雙方行為和衛(wèi)生資源配置的長期影響，合理確定補償比例，一般的合理補償范圍為2080；根據(jù)年人均繳費能力，為保證資金運轉的“收支平衡”，要對補償模式的可行性進行論證。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202214（3）補償比的測算進行補償比測算需要考慮以下三個問題：社會平均賠付率的測算(P81)平衡系數(shù)R的測算醫(yī)藥費基數(shù)補償比增長系數(shù)保險因子年人均保費參保人數(shù)R1保險運營費比率儲備金比率社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202215平均賠付率的測算(P81)醫(yī)藥費基數(shù)補償比增長系數(shù)保（4）保險因子的測算預測醫(yī)藥費用和計算保險因子可以通過建立醫(yī)藥費用預測模型來完

9、成。f(R)=1+BR或者f(R)=1+B(R-R0)f(R)為保險因子，R為補償比，B為待定系數(shù)，R0為對比補償點。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202216（4）保險因子的測算預測醫(yī)藥費用和計算保險因子可以通過建立醫(yī)3、風險儲備金的測算(P83)定義：風險儲備金是保險機構用于對超常風險損失進行賠償和給付的費用。影響因素：保險覆蓋面、保險對象、風險波動程度、超常風險發(fā)生的概率、保險基金籌集方式等。計算方法根據(jù)均方差決定（假設風險損失服從正態(tài)分布）根據(jù)各年度保險基金赤字境況決定社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022173、風險儲備金的測算(P83)定義：風險儲備金是保險機構用于

10、4、管理費的測算(P83)定義：管理費是保險機構維持正常運營所需要的費用。影響因素：保險覆蓋面，投保人越多，管理費率越低；保險管理體制，強制險低于自愿險；保險項目，住院醫(yī)療保險管理費率低于門診醫(yī)療保險管理費率；管理手段。我國社會醫(yī)療保險的管理費用由各級財政解決，所以可以不加考慮。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022184、管理費的測算(P83)定義：管理費是保險機構維持正常運營4、社會醫(yī)療保險基金測算的基本方法（1）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結合經(jīng)驗估計對醫(yī)療保險費率做出的預測。主要包括兩種方法：時間序列預測法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動趨勢進行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費用在短期內(nèi)會有相對穩(wěn)定的變化趨勢

11、。平衡收支粗估法：確定一個具有代表性的樣本人群，收集上一年的醫(yī)藥費用，根據(jù)醫(yī)療價格上漲和保險刺激因素估計增加系數(shù)。評價：需要的資料簡單，操作簡便易行，但精度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022194、社會醫(yī)療保險基金測算的基本方法（1）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)（2）灰色系統(tǒng)法含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對原始的醫(yī)療費用序列數(shù)據(jù)進行處理，建立灰色系統(tǒng)模型，對醫(yī)療費用的變化趨勢進行預測。主要步驟：根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng)預測一般是給出未來的可能范圍。評價：需要的資料簡單，計算繁瑣，可對未來幾年的費率作出模糊測算，預測精度較低

12、，適用于起步階段。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202220（2）灰色系統(tǒng)法含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對原始的醫(yī)療費用序列數(shù)（3）分部模型精細法模型組成：門診利用的概率模型；門診利用者的費用模型；住院利用的概率模型；住院利用者的費用模型。方法：其中概率模型用邏輯（ logistic）回歸擬合，費用模型用指數(shù)多元線性回歸擬合。評價：全面研究，科學性強，測算精度高，但對資料要求較高，適用于醫(yī)療費用影響因素的詳細研究。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202221（3）分部模型精細法模型組成：社會醫(yī)療保險基金的測算(1)1（4）風險模型精細法含義：對以往幾年或幾十年的保險費進行研究建立個體風

13、險模型或集體風險模型。評價：較成熟，測算精確度高，科學性較強，適用于比較成熟的保險。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202222（4）風險模型精細法含義：對以往幾年或幾十年的保險費進行研究三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的測算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算所需的數(shù)據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的方法社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202223三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的測算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù)1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù)確定繳費率、補償比例的基本依據(jù)：地方財政實力企業(yè)承受能力職工經(jīng)濟上和心理上的承受能力?？紤]保險因子和增長系數(shù)。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)

14、10/7/2022241、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù)確定繳費率、補償比例的基本2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饻y算所需數(shù)據(jù)前3年公費醫(yī)療支出數(shù)；前3年勞保醫(yī)療支出數(shù)；前3年職工工資總額，資料來源于國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計資料；前3年享受公費醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費實際支出；前3年企業(yè)離休人員醫(yī)療費用支出數(shù)。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022252、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金測算所需數(shù)據(jù)前3年公費醫(yī)療支出數(shù)；社會醫(yī)3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算方法用人單位繳費率前3年全市職工醫(yī)療費實際支出前3年全市在職職工工資總額100%社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022263、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算方法用人

15、單位繳費率前3年全市職四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算所需的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202227四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測算新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點社會醫(yī)療1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點加大了政府的支持力度；以大病統(tǒng)籌為主；以縣為統(tǒng)籌單位；農(nóng)民自愿參加；政府負責和建立組織協(xié)調(diào)機構；建立醫(yī)療救助制度，照顧到了弱勢人群。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022281.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點加大了政府的支持力度；社會醫(yī)療保險2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的數(shù)據(jù)當?shù)卣呢斦吧鐣?/p>

16、經(jīng)濟發(fā)展狀況;鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生院資金來源、基本設施及開展衛(wèi)生服務的情況；居民收入及參保意愿情況；農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等；農(nóng)民醫(yī)療服務利用情況；醫(yī)療費用支出情況。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022292.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的數(shù)據(jù)當?shù)卣呢斦吧鐣?jīng)濟發(fā)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的基本內(nèi)容（1）合作醫(yī)療基金測算的基本原則 “以收定支，收支平衡”（2）合作醫(yī)療基金的補償模式大病統(tǒng)籌基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金防?；鸫蟛〗y(tǒng)籌家庭賬戶防?；鸫蟛』鹕鐣t(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202

17、2303.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的基本內(nèi)容（1）合作醫(yī)療基金測算（3）大病的定義(P93自習15分鐘）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關于“大病”的界定，應該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額的醫(yī)療費用就可能淪為貧困人群；住院不一定都是大病；一些非住院的長期、反復性發(fā)作的疾病也可能對農(nóng)民的經(jīng)濟生活構成威脅；大病不能以農(nóng)民疾病費用支出的絕對數(shù)的大小來劃分，而要結合收入水平，根據(jù)農(nóng)民的最大支付能力而定。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202231（3）大病的定義(P93自習15分鐘）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關（4）風險臨界線的確定風險臨界線的含義：風險臨界線是人均收入與貧困標準之間的距離，是農(nóng)民對醫(yī)療費用支出的

18、最大承受能力；貧困標準有絕對貧困和相對貧困之分；當醫(yī)療費用超過風險臨界線時，必須給予保險補償，確保農(nóng)民醫(yī)療費用支出最多不超過風險臨界線水平。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202232（4）風險臨界線的確定風險臨界線的含義：社會醫(yī)療保險基金的測風險臨界線確定的方法：以個人為單位的大病風險界定風險臨界線1人均收入-收入平均數(shù)法最低生活費風險臨界線2人均收入-基數(shù)法最低生活費以家庭為單位的大病風險界定風險臨界線3風險臨界線4以全人群大病風險界定策略風險臨界線5風險臨界線6社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202233風險臨界線確定的方法：以個人為單位的大病風險界定社會醫(yī)療保險風險臨界線水

19、平確定舉例表4-3 不同風險臨界線下人群支付能力比較社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202234風險臨界線水平確定舉例表4-3 不同風險臨界線下人群支付能（5）醫(yī)療補償費醫(yī)療補償費的測算主要包括以下內(nèi)容：補償給付線；補償封頂線；補償比；基本用藥目錄使用基本藥物目錄的藥品，要堅持“先口服，后針劑”、“先單用，后聯(lián)合”、“先低價、后高價”和“先保證關鍵治療后兼顧輔助用藥”等原則。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/202235（5）醫(yī)療補償費醫(yī)療補償費的測算主要包括以下內(nèi)容：社會醫(yī)療保4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法P=M+C+H+RP：合作醫(yī)療基金；M：合作醫(yī)療補償費用；C：大病救助基金；H：年內(nèi)沒有動用過合作醫(yī)療基金而安排的常規(guī)性體檢費用；R：風險儲備金。社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/7/2022364.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法P=M+C+H+R社會醫(yī)療合作醫(yī)療補償費的測算（1）合作醫(yī)療補償費測算公式醫(yī)藥補償費 門診補償費住院補償費門診補償費各級醫(yī)院門診費用相對應的補償比例增加系數(shù)保險因子總和住院補償費各級醫(yī)院住院費用相對應的補償比例增加系數(shù)保險因子總和門診費用門診次均費用年門診就診率住院費用住院次均費用年住院率社會醫(yī)療保險基金的測算(1)10/