病理生理學(xué)慢性腎功能衰竭課件

1、慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure進(jìn)行性腎單位破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過(guò)程慢性腎疾病長(zhǎng)時(shí)間概念：慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure進(jìn)一、原 因（一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎， 慢性腎盂腎炎， 多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）全身性疾病 糖尿病 高血壓 系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、原 因（一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎，（二）全病理生理學(xué)慢性腎功能衰竭課件病理生理學(xué)慢性腎功能衰竭課件Causes of CRF: Obstruction/refluxCauses of CRF: Obstruction/ref多 囊 腎多 囊 腎二、發(fā)病過(guò)程慢性, 漸進(jìn)的過(guò)程1.代償期2.腎

2、功能不全期3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率腎功衰的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀期 CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系 二、發(fā)病過(guò)程慢性, 漸進(jìn)的過(guò)程1.代償期2.腎功能不全期3.抽搐、心動(dòng)過(guò)速、溶血、出血白發(fā)生氨基甲?；?0% 負(fù)荷增加時(shí)（2）引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（1）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）1 表現(xiàn)： 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等25-(OH)2VitD3腎髓質(zhì)PGA2 E2減少尿毒癥 Uremia（-）氧化磷酸化多尿 （polyuria) 2000ml/d,機(jī)制？20%25% 癥狀明顯腎性高血壓renal hypertension集合管明顯的增生性變化25% 30%尿素氮增加

3、，但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀Normal: 1500ml/天腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少血小板聚集，微血栓形成（2）引起貧血（脂肪族胺、多胺）發(fā)展過(guò)程腎儲(chǔ)備功能下降期 （代償期） 腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期尿毒癥期30% 負(fù)荷增加時(shí)25% 30%尿素氮增加，多尿夜尿，貧血乏力20%25% 癥狀明顯20% 全身中毒癥狀內(nèi)生肌酐清除率抽搐、心動(dòng)過(guò)速、溶血、出血發(fā)展過(guò)程腎儲(chǔ)備功能下降期 腎機(jī)體如何代償?腎儲(chǔ)備能力腎單位的功能增強(qiáng),并發(fā)生代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能: 酸堿, 鈉, 鉀，NPN腎血流自身調(diào)節(jié)機(jī)體如何代償?腎儲(chǔ)備能力 健存腎單位的代償血液灌流 GFR 代

4、償性肥大 健存腎單位的代償血液灌流代償性肥大失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?失代償期疾病腎功能障礙？腎單位思考題：三、發(fā)病機(jī)制1. 健存腎單位學(xué)說(shuō)（Intact nephron Hypothesis）疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制1. 健存腎單位學(xué)說(shuō)疾病腎單位受損GFR健存腎單2. 矯枉失衡學(xué)說(shuō)（Trade-off Hypothesis）GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）溶骨作用增加腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良2. 矯枉失衡學(xué)說(shuō)（Trade-o

5、ff Hypothesis3. 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis）內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長(zhǎng)因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞 健存腎單位血流增加 腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成3. 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)（Glomerular Hyperf4.腎小管-腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、 間質(zhì)炎癥、纖維化， 集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒： 減輕健存腎單位腎小管-腎間質(zhì)損害 進(jìn)而減緩腎損傷的進(jìn)展4.腎小管-腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型： 四、CRI對(duì)機(jī)體的

6、影響泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂其它病理生理變化 四、CRI對(duì)機(jī)體的影響泌尿功能障礙(一) 泌尿功能障礙1.尿量的變化:Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜夜尿 （nocturia), 多尿 （polyuria) 2000ml/d,機(jī)制？少尿 40mg/dl 尿素氮肌 酐尿酸氮(二) 體液內(nèi)環(huán)境變化1.氮質(zhì)血癥: （azotemia)G GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分鐘尿量/血Cr尿酸氮:較BUN、Cr輕 GFR BUN肌2. 酸中毒CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多AG正常

7、型酸中毒CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少AG增高型酸中毒2. 酸中毒CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根（）轉(zhuǎn)酮醇酶20%25% 癥狀明顯（4）促使?jié)冃纬杉谆遥ǘ拘宰顝?qiáng)的小分子物質(zhì)）（1）引起中樞和外周神經(jīng)病變少尿 2000ml/d,機(jī)制？（2）引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（3）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生3.電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙: “失鹽性腎”嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾慢性腎功能不全患者為何失鈉？（）轉(zhuǎn)酮醇酶3.電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙: “失鹽性腎”嚴(yán)重鉀代謝障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降

8、低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥鉀代謝障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持鈣磷代謝異常高血磷低血鈣高血磷：GFR低血鈣：高血磷 （磷酸鈣，降鈣素） VitD3代謝障礙 毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙鈣磷代謝異常高血磷低血鈣高血磷：GFRGFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常骨磷釋放增加溶骨作用增加高血磷的發(fā)生機(jī)制GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常骨磷釋放增加溶骨作（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性貧血出血腎性骨?。ㄈ〤RI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性高血壓renal hypertension腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增

9、加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2 E2減少（-）（-）腎性高血壓renal hypertension腎臟疾病腎血流腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥PTH分泌骨鹽溶解腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低鈣血癥腸吸收鈣減少1.25-(OH)2VitD3骨質(zhì)鈣化障礙腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥P矯枉失衡學(xué)說(shuō)（Trade-off Hypothesis）CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)既往史:高血壓13年,有絞痛史.（二）全身性疾病 糖尿病尿毒癥 Uremia（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變1 表現(xiàn)： 厭食、惡心、

10、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變肌酐清除率=尿Cr*每分鐘尿量/血Cr（三）呼吸系統(tǒng) （尿毒癥肺）20%25% 癥狀明顯尿功能?chē)?yán)重障礙（代償期）尿毒癥 UremiaNormal: 1500ml/天四、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ)1000ml/白天 500ml/夜惡心,嘔吐,口臭,消化道潰瘍機(jī)制近年惡心,嘔吐,全身癢,失眠,記憶力減退,對(duì)外界反應(yīng)淡漠,漸至昏迷,出鼻血二次,腹瀉偶帶血,尿漸減少,近二天每日僅150ml左右.（3）引起細(xì)胞免疫功能低下同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系尿 毒 癥 Uremia矯枉失衡學(xué)說(shuō)（Trade-off Hypothesis）同濟(jì)尿毒癥 Ure

11、mia一 、概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌 尿功能?chē)?yán)重障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀尿毒癥 Uremia一 、概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，二、 機(jī)體的變化（一）消化系統(tǒng) 1 表現(xiàn)： 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等 2 機(jī)制： 二、 機(jī)體的變化（一）消化系統(tǒng) 氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞胃泌素滅活PTH 胃泌素胃酸分泌氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)

12、障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負(fù)荷增加代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包（三）呼吸系統(tǒng) （尿毒癥肺）尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣PaCO2 呼吸興奮PaCO2 高血磷與鈣結(jié)合心衰肺靜脈回流受阻代謝毒物潴留肺泡毛細(xì)血管膜通透性（三）呼吸系統(tǒng) （尿毒癥肺）尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑腎髓質(zhì)PGA2 E2減少重腎性高血壓,故存在治療矛盾（3）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死20%25% 癥狀明顯尿毒癥 Uremia三、 中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制氮質(zhì)血癥: （azotemia)25-(OH)2VitD3腎性高血壓renal hyperte

13、nsion(3) 高血壓，腦血管痙攣腦缺血CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)健存腎單位血流增加甲基胍（毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)）（3）引起細(xì)胞免疫功能低下少尿 400ml/d（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,低血鈣：高血磷 （磷酸鈣，降鈣素）少尿 400ml/d抽搐、心動(dòng)過(guò)速、溶血、出血（四）神經(jīng)系統(tǒng)1 中樞功能障礙(尿毒癥性腦病 ) (1)能量代謝障礙 (2)毒性物質(zhì)蓄積腦水腫 (3) 高血壓，腦血管痙攣腦缺血腎髓質(zhì)PGA2 E2減少（四）神經(jīng)系統(tǒng)1 中樞功能障礙(尿 2.外周神經(jīng)病變 (感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)障礙 ) 毒性物

14、質(zhì)引起髓鞘變性所致 胍基琥珀酸、 PTH （）轉(zhuǎn)酮醇酶 2.外周神經(jīng)病變?nèi)?中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）廣泛細(xì)胞損傷各系統(tǒng)器官功能障礙全身中毒癥狀，體征三、 中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚引起胃潰瘍、出血傾向； 形成氰酸鹽突觸膜蛋 白發(fā)生氨基甲?；?神經(jīng)和精神癥狀。1.尿素僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān).引起胃潰瘍、出血傾向；1.尿素僅部分患者血液中尿素明顯2.胍類(lèi)化合物 甲基胍（毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)） 在體復(fù)制 體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性 （-）氧化磷酸化胍基

15、琥珀酸（-）轉(zhuǎn)酮醇酶神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 抽搐、心動(dòng)過(guò)速、溶血、出血2.胍類(lèi)化合物 3.胺類(lèi) （1）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺） （2）引起貧血（脂肪族胺、多胺） （3）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生 （多胺） 3.胺類(lèi) 4.中分子毒性物質(zhì) （500-5000）（1）引起中樞和外周神經(jīng)病變 （2）引起貧血、出血 （3）引起細(xì)胞免疫功能低下 （4）影響糖代謝和脂肪代謝4.中分子毒性物質(zhì) （500-5000） 5.PTH （1）引起中樞和外周神經(jīng)損害 （2）引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 （3）引起皮膚瘙癢和軟組織壞死 （4）促使?jié)冃纬?5.PTH 四、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ) 治療原發(fā)病 防止腎負(fù)荷加重

16、透析治療 腎移植四、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ) 治療原發(fā)病病 例王XX 男 68歲 80年1月18日入同濟(jì)醫(yī)院 主訴: 乏力,腰痛3年,惡心嘔吐,少尿10天.現(xiàn)病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,無(wú)水腫.近一年常頭昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病漸加重.近年惡心,嘔吐,全身癢,失眠,記憶力減退,對(duì)外界反應(yīng)淡漠,漸至昏迷,出鼻血二次,腹瀉偶帶血,尿漸減少,近二天每日僅150ml左右.既往史:高血壓13年,有絞痛史.體 檢:貧血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙齦紅腫出血,口腔粘膜有潰瘍,心界向左下擴(kuò)大,下肢無(wú)水腫.實(shí)驗(yàn)室檢查

17、:RBC 200萬(wàn)/cmm,Hb 6g%,血小板12.8萬(wàn)/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%, K+ 5.9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,尿比重1.010,蛋白(+)病 例王XX 男 68歲 80年1月18日入同濟(jì)醫(yī)病因 減負(fù) 幫忙 替代毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）(2)毒性物質(zhì)蓄積腦水腫（2）引起貧血（脂肪族胺、多胺）病人血鈣低為何不抽搐?近一年常頭昏,骨痛,跛行.近年惡心,嘔吐,全身癢,失眠,記憶力減退,對(duì)外界反應(yīng)淡漠,漸至昏迷,出鼻血二次,腹瀉偶帶血,尿漸減少,近二天每日僅150ml左右.多囊腎，結(jié)石，腫瘤水、電

18、解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂僅部分患者血液中尿素明顯升高；腎的調(diào)節(jié)功能: 酸堿, 鈉, 鉀，NPN腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,夜尿 （nocturia),9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,四、防治尿毒癥的病生基礎(chǔ)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系（1）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）Normal: 1500ml/天神經(jīng)和精神癥狀。診斷病程經(jīng)過(guò)和臨床表現(xiàn)與ARF的區(qū)別為何先多尿后少尿?多尿,為何內(nèi)環(huán)境紊亂?為何病情年年加重?病人高血壓發(fā)生機(jī)制7. 貧血機(jī)制8. 惡心,嘔吐,口臭

19、,消化道潰瘍機(jī)制9. 病人血鈣低為何不抽搐?10.腰痛,骨痛機(jī)制 11.皮膚癢機(jī)制12.淡漠,昏迷機(jī)制病例討論病因 減負(fù) 幫忙 替代診斷病例討論腎衰的防治病因 減負(fù) 幫忙 替代透析 血液、腹膜透析、結(jié)腸透析原理血 液透析液膜（人工膜，腹膜）腎衰的防治病因 減負(fù) 幫忙 替代透析 病理生理學(xué)慢性腎功能衰竭課件Causes of CRF: Obstruction/refluxCauses of CRF: Obstruction/ref多 囊 腎多 囊 腎 四、CRI對(duì)機(jī)體的影響泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂其它病理生理變化 四、CRI對(duì)機(jī)體的影響泌尿功能障礙2. 酸中毒CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多AG正常型酸中毒C