病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)課件

1、病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)2病 例 患者，男性，44歲，因車禍于2011-2-14院外行“全麻下雙側(cè)股骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，2-25查 50.3。3-3取出原手術(shù)中放置的下腔靜脈臨時(shí)濾器，應(yīng)用碘必樂(lè)進(jìn)行下腔靜脈造影。3月15日開(kāi)始腹瀉3日，4-5次/日，予抗感染治療。 3-22查 373.6，尿蛋白2+，鏡檢紅細(xì)胞3。3-28查 602，病程中無(wú)少尿，于4-1開(kāi)始進(jìn)行治療，4-24收入我院。既往無(wú)高血壓、糖尿病史。病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)2病 例 患者，男性，44歲，因車禍于2

2、011-2-14院外行“全麻下雙側(cè)股骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，2-25查 50.3。3-3取出原手術(shù)中放置的下腔靜脈臨時(shí)濾器，應(yīng)用碘必樂(lè)進(jìn)行下腔靜脈造影。3月15日開(kāi)始腹瀉3日，4-5次/日，予抗感染治療。 3-22查 373.6，尿蛋白2+，鏡檢紅細(xì)胞3。3-28查 602，病程中無(wú)少尿，于4-1開(kāi)始進(jìn)行治療，4-24收入我院。既往無(wú)高血壓、糖尿病史。2病 例 患者，男性，44歲，因車禍于3體格檢查和輔助檢查查體：無(wú)明顯異常?；?yàn)檢查：血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞 0.09109， （2+），鏡檢紅細(xì)胞3 ， 453， 10.7 ，24h尿蛋白定量：944 。肝功能、血脂、電解質(zhì)、免疫學(xué)指

3、標(biāo)均正常。雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右腎 11046 ，左腎 11258 。33體格檢查和輔助檢查查體：無(wú)明顯異常。34 問(wèn)題1根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，的診斷是否成立？A. 是B. 否44 問(wèn)題1根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，的診斷是否成立？45急性腎功能損傷的命名歷程2012 5急性腎功能損傷的命名歷程2012 病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí)課件關(guān)于的定義 2003 25% 48h 2002 40 (14.3 ) 2.0 (177). a 1 (88.4 ) 2002 2000 1%.1999 a 1.8 3 25 , , 2000 2002 2000 24 1999 2 1.5 關(guān)于的

4、定義 2003 25% 48h 82004年提出重新命名急性腎衰竭（ ，） 急性腎損傷（ ，） “衰竭（）” “損傷（）” 有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但未進(jìn)入腎衰竭階段 意義更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷和早期治療具有更積極的意義 2012 82004年提出重新命名2012 較基線值50GFR25尿量50尿量300%或4.0mg/dl急性 0.5mg/dlGFR25尿量4周終末期腎病3個(gè)月GFR標(biāo)準(zhǔn)（Scr）尿量標(biāo)準(zhǔn)FailureLossESKD高敏感性高特異性2004年AKI分級(jí)的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)1期2期3期標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)0.3較基線值50尿量0.56200300%尿量3

5、00%或4.0尿量0.324或無(wú)尿12提出以48 h內(nèi)變化為依據(jù)，增加 l期升高 0.3的標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定患者進(jìn)行腎臟替代治療，無(wú)論其或尿量的水平高低，均診斷為腎衰竭2005年關(guān)于分期標(biāo)準(zhǔn)尿量0.5ml/kg/h6hrScr200300%尿10 2012年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（ : ，）基于大量的研究數(shù)據(jù)，制定了臨床實(shí)踐指南，對(duì)的定義和分期作了部分補(bǔ)充。 定義：48 h內(nèi)血肌酐升高絕對(duì)值26.5 L(0.3 )；或肌酐較前升高50(增加至1.5倍)，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量0.5 h。 2012年關(guān)于的定義10 2012年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（11 問(wèn)題1根據(jù)臨床表

6、現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，的診斷是否成立？A. 是B. 否1111 問(wèn)題1根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，的診斷是否成立？112 解析 該患者無(wú)明顯少尿，期間未密切監(jiān)測(cè)腎功能變化，無(wú)近一周內(nèi)基線，參考2-2550.3， 3-22373.6，腎小球?yàn)V過(guò)率短期內(nèi)迅速下降，進(jìn)入，雙腎無(wú)萎縮，因此的診斷可以成立。 1212 解析 該患者無(wú)明顯少尿，期間未密切13 問(wèn)題2該患者屬哪一期？A. 1期B. 2期C. 3期1313 問(wèn)題2該患者屬哪一期？13142012年關(guān)于的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1期增加26.5；或增至基線值的1.51.9倍0.5 (h)，612 h2期增至基線值的2.02.9倍12 h3期

7、增至基線值的3.0倍以上；或絕對(duì)值354；或開(kāi)始腎臟替代治療（）；或18歲的患者，下降至35(1.73m2)24 h；或無(wú)尿，12 h142012年關(guān)于的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1期增加215 解析1515 解析1516診斷指標(biāo)問(wèn)題血清肌酐（）受年齡、性別和種族以及自身肌肉、食物等影響 48小時(shí)可能并無(wú)明顯變化且肌酐的變化與微小的變化無(wú)關(guān)聯(lián)可代償、50%腎功能喪失才明顯上升需確定基礎(chǔ)肌酐水平，臨床實(shí)際中存在困難不能識(shí)別急性腎損傷中損傷部位16診斷指標(biāo)問(wèn)題血清肌酐（）17診斷指標(biāo)問(wèn)題尿量進(jìn)水量飲食：茶、咖啡、酒尿路是否通暢藥物影響（利尿劑）不顯性丟失（氣溫、體溫）非少尿型17診斷指標(biāo)問(wèn)題尿量

8、18 病程18 病程19早于增高判斷損傷部位（腎小球、腎小管、腎間質(zhì)）監(jiān)測(cè)干預(yù)或治療的效果預(yù)測(cè)是否需要透析、病死率及預(yù)后體液中穩(wěn)定存在、易檢測(cè)（血和尿液）腎臟特異合成（損傷部位產(chǎn)生）診斷的理想標(biāo)志物19早于增高診斷的理想標(biāo)志物20診斷新的生物標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C ( C)腎損傷分子1（1）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（）白細(xì)胞介素18（18）鈉氫交換子3（3）、乙酰-氨基葡萄糖苷酶（）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（9）等20診斷新的生物標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C ( C)21 C來(lái)源有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生并釋放入血，不需按照年齡、性別、種族或肌肉量校正其生成率診斷原理自由地在腎小球?yàn)V

9、過(guò)，并在腎小管重吸收和代謝，腎臟是唯一清除器官，屬腎功能檢測(cè)標(biāo)志物優(yōu)缺點(diǎn)比Scr升高早受外界因素影響小沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)21 C來(lái)源有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生并釋放入血，不需按照年齡22腎損傷分子1（1）來(lái)源腎小管上皮細(xì)胞膜上1型跨膜糖蛋白，主要表達(dá)于腎臟近端小管上皮細(xì)胞診斷原理上皮細(xì)胞表達(dá)增多，金屬蛋白可誘導(dǎo)KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā)生斷裂，使胞外片段釋放在尿液優(yōu)缺點(diǎn)腎毒素或缺血12h即可升高具有較好的組織分布特異性不受CKD和尿路感染影響22腎損傷分子1（1）來(lái)源腎小管上皮細(xì)胞膜上1型跨膜糖蛋診23中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（）來(lái)源結(jié)合在明膠酶上的25KD蛋白質(zhì)，受損的腎小管

10、表達(dá)明顯增高診斷原理?yè)p傷腎小管NGAL表達(dá)增高，分泌入血液和尿液，可通過(guò)血液或尿液檢測(cè)優(yōu)缺點(diǎn)升高早、幅度大可區(qū)分AKI病因易受疾病干擾23中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（）來(lái)源結(jié)合在明膠酶上的24白細(xì)胞介素18（18）屬前炎癥因子，缺血時(shí)受損近端小管釋放入尿患者尿中18比腎前性氮質(zhì)血癥、尿路感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人升高顯著；在移植腎功能延遲恢復(fù)患者尿中也顯著升高特異性高，假陽(yáng)性少靈敏度低，但可作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度及病死率獨(dú)立指標(biāo)24白細(xì)胞介素18（18）屬前炎癥因子，缺血時(shí)受損近端小253 存在于近端小管頂膜及髓襻升支粗段細(xì)胞，健康人的尿中檢測(cè)不到。研究提示尿3濃度可以用來(lái)區(qū)分腎

11、小管壞死與腎前性氮質(zhì)血癥及其他原因所致的腎衰竭，但檢測(cè)復(fù)雜，各類的3閾值不清 主要分布于近端小管，尿升高可見(jiàn)于多種 ，其分泌增加預(yù)示著刷狀緣損傷其它 肝脂肪酸結(jié)合蛋白、角質(zhì)化細(xì)胞衍生趨化因子(）、富半胱氨酸蛋白61、熱休克蛋白（72)等，研究提示是某類病因所致的診斷指標(biāo)253 存在于近端小管頂膜及髓襻升支粗段細(xì)胞，健康人的尿中檢26標(biāo)志物的臨床應(yīng)用病因復(fù)雜，病變多樣，標(biāo)志物影響因素多，目前研究多為單中心、同質(zhì)性研究，尚無(wú)任何一種生物標(biāo)志物能確切診斷針對(duì)不同病因，不同病變確立診斷標(biāo)志物或聯(lián)合多種標(biāo)志物進(jìn)行診斷可能更為可行新型生物標(biāo)志物需大型臨床研究來(lái)驗(yàn)證目前診斷仍以和尿量變化為依據(jù)，將來(lái)新生物學(xué)

12、標(biāo)志物是否可用于的定義和分期？26標(biāo)志物的臨床應(yīng)用病因復(fù)雜，病變多樣，標(biāo)志物影響因素多，目27 問(wèn)題3該患者病因可能是什么？A.腎前性B.腎性C.腎后性2727 問(wèn)題3該患者病因可能是什么？27病因診斷腎前性1. 血管內(nèi)容量減少: 細(xì)胞外液丟失, 細(xì)胞外液滯留2. 心輸出量減少: 心功能不全 3. 外周血管擴(kuò)張:降壓藥, 膿毒癥4. 腎血管嚴(yán)重收縮: 膿毒癥,藥物, 肝腎綜合征5. 腎動(dòng)脈機(jī)械閉鎖: 血栓, 栓塞, 創(chuàng)傷腎性1. 腎血管性疾病:血管炎,惡性高血壓,硬皮病 ,腎動(dòng)脈機(jī)械閉塞,腎靜脈血栓形成2. 腎小球腎炎:感染后、膜增生性、急進(jìn)性腎炎3. 間質(zhì)性腎炎:藥物,高鈣血癥4. 感染:膿

13、毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征,特殊病因,特定器官受累5. 浸潤(rùn):結(jié)節(jié)病,淋巴瘤,白血病6. 結(jié)締組織病7. 腎小管壞死:腎缺血,腎毒素,色素毒素8. 腎小管內(nèi):結(jié)晶沉積,甲氨喋呤,無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷,氨苯喋啶,磺胺類,茚地那韋,泰諾福韋移植排斥反應(yīng),蛋白沉積腎后性1. 腎外:輸尿管/盆腔,內(nèi)在或外在的阻塞2. 膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤,結(jié)石,血塊,腫瘤,神經(jīng)性,藥物3. 尿道:狹窄,包莖28病因診斷腎前性1. 血管內(nèi)容量減少: 細(xì)胞外液丟失, 細(xì)胞外29 解析 患者存在的危險(xiǎn)因素：腎前性：創(chuàng)傷、手術(shù)、腹瀉、感染腎性：抗生素、造影劑、感染腎后性：無(wú) 病因尚不能明確2929 解析 患者存在的危險(xiǎn)因素：2930

14、 問(wèn)題4該患者有無(wú)腎活檢指征？A. 有B. 無(wú)3030 問(wèn)題4該患者有無(wú)腎活檢指征？3031 解析該患者病因臨床無(wú)法明確，有腎活檢指征3131 解析該患者病因臨床無(wú)法明確，有腎活檢指征3132 解析 該患者進(jìn)行了腎穿刺檢查。 最后根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理結(jié)果，患者明確診斷為急性腎損傷 3期，急性間質(zhì)性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成（1/9）。3232 解析 該患者進(jìn)行了腎穿刺檢查。3233 問(wèn)題5 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理結(jié)果，患者明確診斷為急性腎損傷3期，急性間質(zhì)性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成（1/9），藥物治療方面應(yīng)采取何種方案？A.不應(yīng)用藥物，繼續(xù)觀察B.大量補(bǔ)

15、液，應(yīng)用利尿劑C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療3333 問(wèn)題5 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和34預(yù)防和治療一級(jí)預(yù)防：存在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防的發(fā)生 老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病基礎(chǔ)情況膿毒血癥低血壓/休克容量減少心臟血管手術(shù)器官移植高危環(huán)境造影劑抗生素化療藥物藥物影響34預(yù)防和治療一級(jí)預(yù)防：存在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防的發(fā)生 老年人基礎(chǔ)35預(yù)防和治療二級(jí)預(yù)防：減輕初次損傷，防止再次損傷維持最適當(dāng)?shù)难獕海?565)心輸出量液體療法不建議使用改善腎血流的藥物調(diào)節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，改善腎功能內(nèi)皮保護(hù)35預(yù)防和治療二級(jí)預(yù)防：減輕初次損傷，防止再次損傷36指南關(guān)于預(yù)防和治療對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)或

16、已發(fā)生患者，沒(méi)有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等張溶液而不是膠體作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療 對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生的血管源性休克患者，推薦補(bǔ)液同時(shí)聯(lián)合升血壓藥物對(duì)于高?；颊撸扑]使用等滲或低滲碘對(duì)比劑，應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量；不要使用茶堿或非諾多泮預(yù)防，建議聯(lián)合口服與靜脈輸注等張晶體溶液來(lái)預(yù)防36指南關(guān)于預(yù)防和治療對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生患者，沒(méi)有失血性休克37指南關(guān)于預(yù)防和治療推薦或建議不使用利尿劑、低劑量多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿肽和重組人胰島素生長(zhǎng)因子預(yù)防或治療建議不使用氨基糖苷類藥物和傳統(tǒng)制劑的二性霉素B治療感染37指南關(guān)于預(yù)防和治療推薦或建議不使用利尿劑、低劑量多巴胺、3

17、8 解析1利尿劑不應(yīng)常規(guī)用于的預(yù)防和治療，除非存在容量過(guò)多的情況。2不推薦使用低劑量多巴胺、非諾多泮、心鈉肽、1治療。3避免使用氨基糖甙類、傳統(tǒng)制劑的二性霉素B等腎毒性藥物。4治療藥物劑量必須適應(yīng)時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)的改變。5急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致的治療，除治療外，需參照相關(guān)疾病診療規(guī)范。3838 解析1利尿劑不應(yīng)常規(guī)用于的預(yù)防和治療，除非存在容量過(guò)39治療方案考慮患者急性間質(zhì)性腎炎并新月體形成，給予糖皮質(zhì)激素治療2011-5-6 甲強(qiáng)龍 160，13d2011-5-9 強(qiáng)的松30，1，逐漸減量，半年后停藥3939治療方案考慮患者急性間質(zhì)性腎炎并新月體形成，給予糖皮質(zhì)激40 問(wèn)題6患者

18、入院前已行治療，入院后的模式如何選擇？繼續(xù)？改為？4040 問(wèn)題6患者入院前已行治療，入院后的模式如何選擇？4041關(guān)于 患者治療方法的選擇 把持續(xù)性和間斷性作為病人治療的補(bǔ)充手段 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，建議使用，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷 對(duì)于伴有急性腦損傷，或其他病因引起顱內(nèi)壓增高或廣泛腦水腫的病人，建議使用，而不是間斷的4141關(guān)于 患者治療方法的選擇 把持續(xù)性和間斷性作為病人治療的42治療方案考慮患者無(wú)容量過(guò)多，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，仍給予治療4242治療方案考慮患者無(wú)容量過(guò)多，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，仍給予治療43模式的選擇和相比，有很多優(yōu)點(diǎn)，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、可清除炎癥介質(zhì)、利于

19、營(yíng)養(yǎng)支持等，因而在重癥的治療上往往作為首選和相比，患者預(yù)后是否有優(yōu)勢(shì)？43模式的選擇和相比，有很多優(yōu)點(diǎn)，包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清44模式的選擇 、 各種透析模式的優(yōu)缺點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究至今仍不能證明較更有益近十年來(lái)發(fā)展的模式，采用多種血液凈化技術(shù)交替使用， 將治療時(shí)間延長(zhǎng)，更緩慢地清除容量和溶質(zhì)等44模式的選擇 、至今仍不能證明較更有益45 研究組觀察17個(gè)中心112例開(kāi)始指征: 容量負(fù)荷過(guò)度 70代謝性酸中毒 23 高鉀血癥 9進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 34， 6535無(wú)1例為嚴(yán)重尿毒癥開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)45 研究組觀察17個(gè)中心112例開(kāi)始指征:開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)開(kāi)始治療的時(shí)機(jī) 臨床常見(jiàn)的透析指征：液體負(fù)荷過(guò)度（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀6.5）代謝性酸中毒（血7.15）伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉120）尿毒癥癥狀：心包炎、腦病高分解代謝（每日升高30，2.0）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒等）開(kāi)始治療的時(shí)機(jī) 臨床常見(jiàn)的透析指征：47: 患者開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開(kāi)始。不要僅用和肌酐的閾值來(lái)決定是否開(kāi)始，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過(guò)改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢(shì)47: 患者開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿48停止治療的時(shí)機(jī) 停止時(shí)機(jī)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)近年研究表明，下列指