甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療課件

1、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺疾病的外科治療一、解剖和生理甲狀腺疾病的外科治療一、解剖和生理1、解剖 甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨和氣管的兩側(cè)，重約30克，正常時(shí)即看不到也摸不到。但當(dāng)甲狀腺發(fā)生腫大或生長(zhǎng)腫瘤時(shí)，我們就可看到或摸到甲狀腺。由于甲狀腺的外科被膜與喉和氣管相連，因此在吞咽時(shí)，甲狀腺隨喉和氣管上下移動(dòng)。根據(jù)這一特性可將甲狀腺的腫物和頸部其它腫物相鑒別。1、解剖 甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨和氣管的兩側(cè)，重 甲狀腺的靜脈有甲狀腺上、中和甲狀腺下靜脈，上、中靜脈流入頸內(nèi)靜脈，下靜脈流入無(wú)名靜脈。 甲狀腺的動(dòng)脈有甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，前者來(lái)源于頸外動(dòng)脈；后者來(lái)源于鎖骨

2、下動(dòng)脈。 甲狀腺的淋巴流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)， 甲狀腺的靜脈有甲狀腺上、中和甲狀腺下靜脈，上、中靜甲狀腺疾病的外科治療甲狀腺疾病的外科治療甲狀腺疾病的外科治療甲狀腺疾病的外科治療2，生理功能 甲狀腺是人體的一個(gè)內(nèi)分泌腺，其功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素包括T3和T4兩種（T3稱為三碘甲狀腺原氨酸；T4稱為四碘甲狀腺原氨酸）。 甲狀腺素的作用：1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。 2、促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。3、促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化。（尤其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)；長(zhǎng)骨和性腺的發(fā)育有重要的作用）。2，生理功能 甲狀腺是人體的一個(gè)內(nèi)分泌腺甲狀腺疾病的分類1，單純性甲狀腺腫（分

3、為彌漫性和結(jié)節(jié)性兩種）。2，甲狀腺功能亢進(jìn)（分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功腺瘤三種）。3，甲狀腺炎（分為急性化膿性、亞急性和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）。4，甲狀腺腫瘤（分為良性和惡性）。甲狀腺疾病的分類1，單純性甲狀腺腫（分為彌漫性和結(jié)節(jié)性兩種）單純性甲狀腺腫病因1、甲狀腺素原料缺乏。2、甲狀腺素需要量增高。3、甲狀腺素合成和分泌的障礙。（下丘腦 TRH 垂體前葉TSH 甲狀腺T3 , T4）單純性甲狀腺腫病因甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療保護(hù)腺體背面部分以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。1、甲狀腺素原料缺乏。手術(shù)要點(diǎn)。激動(dòng)，且常失眠，兩手常有細(xì)而速的顫動(dòng)，由于代謝亢進(jìn)，產(chǎn)熱增多，故患者喜冷怕熱，好出汗。3、甲狀

4、腺素合成和分泌的障礙。4、消化系統(tǒng)：患者食欲亢進(jìn)，食量增加，但由于分解代謝增強(qiáng)故體重下降，身型消瘦。內(nèi)側(cè)枝損傷出現(xiàn)吞咽嗆咳，外側(cè)枝損傷出現(xiàn)聲調(diào)變低。（下丘腦 TRH 垂體前葉TSH內(nèi)科治療不能根治甲亢，約有50%的患者不能恢復(fù)工作。1、手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致。術(shù)后逐漸減量服碘一周。手術(shù)指征1、因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者。2、胸骨后甲狀腺腫。3、巨大甲狀腺腫影響工作和生活者。4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者。5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療手術(shù)指征1、因氣管、食管或喉返神經(jīng)受甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲狀腺功能亢進(jìn) hyperthyroidism（甲亢）是由各種原因

5、導(dǎo)致正常甲狀腺素分泌的反饋機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲亢可分為三類：1、原發(fā)性甲亢：(Graves 病)指甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。(該 類甲亢常伴有眼球突出故又稱突眼性甲狀腺腫exophthalmic goiter）。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲亢可分為三類：2、繼發(fā)甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)的癥狀。3、高功能腺瘤：甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性分泌的高功能結(jié)節(jié)。2、繼發(fā)甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)的癥甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療三、診 斷甲狀腺功能亢進(jìn)

6、的外科治療三、診 斷甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和特殊檢查。（一）臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺方面：體積略腫大，雙側(cè)彌漫對(duì)稱，一般不引起壓迫癥狀。由于甲亢時(shí)血流可較正常增加20倍（正常時(shí)約50毫升/分；甲亢時(shí)可達(dá)1000毫升/分），故捫診時(shí)有震顫，聽(tīng)診時(shí)有雜音。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲狀腺功能亢進(jìn)的 2、神經(jīng)系統(tǒng)方面：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能的過(guò)度興奮，患者多言、性情急躁、易 2、神經(jīng)系統(tǒng)方面：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能的過(guò)度興奮，患者多甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 激動(dòng)，且常失眠，兩手常有細(xì)而速的顫動(dòng)，由于代謝亢進(jìn)，產(chǎn)熱增多，故患者喜冷怕熱，好出汗。 3、循環(huán)系統(tǒng)：由于代謝亢進(jìn)和

7、交感神經(jīng)興奮，心收縮有力，心率加速100次/分，在睡眠時(shí)亦然；心排出量增加使收縮壓升高。周圍血管舒張，使舒張壓下降，于是脈壓增加。（脈壓=收縮壓舒張壓）。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 激動(dòng)，且常失眠，兩手常有細(xì)而速甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 4、消化系統(tǒng)：患者食欲亢進(jìn)，食量增加，但由于分解代謝增強(qiáng)故體重下降，身型消瘦。 5、眼癥：雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬和瞳孔散大，目光炯炯有神，但實(shí)際上視力不佳。突眼嚴(yán)重者，上下眼瞼閉合困難，甚至不能蓋住角膜，眼向下看時(shí)，上瞼不隨眼球下閉，在角膜上方露出鞏膜一條（落日癥），凝視時(shí)極少瞬目，兩眼集合能力甚差。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 4、消化系統(tǒng)：患者食欲亢進(jìn)，甲狀腺功

8、能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）特殊檢查 1、基礎(chǔ)代謝率的測(cè)定： 基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓）111 （血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠７秶?0%、輕度甲亢+20%+30%、中度甲亢+30%+60%、重度甲亢+60% “基礎(chǔ)”條件：1）清醒；2）安靜；3）空腹；4）室溫；5）排除心臟疾病導(dǎo)致的心律失常。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）特殊檢查甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 2、放射性131I測(cè)定： 正常24小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取入體131I總量的30%-40%。我們采用2小時(shí)和24小時(shí)測(cè)量。如果2小時(shí)攝取量超過(guò)入體量的25%

9、或24小時(shí)超過(guò)50%，且吸收高峰提前出現(xiàn)都表示有甲亢。 3、T3、T4測(cè)定： 是對(duì)診斷有肯定價(jià)值的。在甲亢早期T3上升高于正常的倍，而T4上升倍，故T3更敏感些。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 2、放射性131I測(cè)定：甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療四、治 療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療四、治 療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 內(nèi)科治療不能根治甲亢，約有50%的患者不能恢復(fù)工作。 而外科治療可使95%的患者恢復(fù)工作，且死亡率不足1%。故手術(shù)仍是目前治療甲亢的有效方法。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 內(nèi)科治療不能根（一）手術(shù)指征 1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤。 2、中度以上的原發(fā)甲亢。 3、腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺 腫。

10、 4、抗甲狀腺藥或131I治療后復(fù)發(fā)者。（一）手術(shù)指征甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）手術(shù)禁忌癥 1、青少年患者。 2、癥狀較輕者。 3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐 受手術(shù)者。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）手術(shù)禁忌癥甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療五、術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療五、術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（一）術(shù)前檢查 1、頸部透視或攝片，了解有無(wú)氣管受壓或移位。 2、做心電圖了解心臟情況。 3、喉鏡檢查，了解聲帶功能。 4、測(cè)基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 5、測(cè)Ca2+、P3+了解甲狀旁腺功能。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（一

11、）術(shù)前檢查甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）藥物準(zhǔn)備 通過(guò)藥物將基礎(chǔ)代謝率降到正常是甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵要點(diǎn)和必須要求。否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)至命的并發(fā)癥-甲狀腺危象。 過(guò)氧化酶 +酪氨酸 蛋白水解酶食物I- I2 T3T4+甲狀腺球蛋白 T3、T4 1、硫脲類藥物：抑制甲狀腺素合成。但缺點(diǎn)是用藥時(shí)間長(zhǎng)；造成甲狀腺動(dòng)脈充甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）藥物準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 血腫大，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，故甲亢癥狀控制后應(yīng)停服硫脲類藥物，改服碘劑12周。 2、碘劑： (臨床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化鉀10克，加蒸餾水100毫升）。 1) 大劑量的碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不抑制合成，

12、故不手術(shù)者不能服碘劑。 2）穩(wěn)定功能亢進(jìn)的濾胞壁細(xì)胞。 3) 碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，方便手術(shù)操作。 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 血腫大，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 3、心得安：阻斷各種靶器官的受體，抑制腎上腺素效應(yīng)。且不引起腺體充血，可每6小時(shí)給藥一次，每次2060mg,47日后即可手術(shù)。由于其半衰期小于8小時(shí)，末一次服藥應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)，術(shù)前不用阿托品。 手術(shù)時(shí)機(jī)：當(dāng)病人1）情緒穩(wěn)定；2）睡眠良好；3）體重增加；4）脈率穩(wěn)定在90次/分以下；基礎(chǔ)代謝率39，脈快120次/分，煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。3、氫化可的松：每日200400mg

13、分次靜點(diǎn)。術(shù)前藥物準(zhǔn)備。心排出量增加使收縮壓升高。手術(shù)原則1、手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致。2、認(rèn)真止血。3、注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。3、促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化。手術(shù)原則1、手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)六、手術(shù)要點(diǎn)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)靠近甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)。結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)盡量離開(kāi)腺體背面靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干以免損傷喉返神經(jīng)。保護(hù)腺體背面部分以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。嚴(yán)格止血。術(shù)后給予半臥位。嚴(yán)密觀查呼吸和切口引流。六、手術(shù)要點(diǎn)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)靠近甲狀腺上極，以避免損傷甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲亢手術(shù)除了一般甲狀腺手術(shù)的要點(diǎn)之外，特別強(qiáng)調(diào)的是腺體的切除量，通常要求切除腺體的80%90%

14、，并同時(shí)切除峽部，使每側(cè)殘留的腺體相當(dāng)于患者末節(jié)拇指大小，約34克。術(shù)后逐漸減量服碘一周。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲亢手術(shù)除了一甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療七、術(shù)后并發(fā)癥及處理甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療七、術(shù)后并發(fā)癥及處理1、術(shù)后呼吸困難和窒息（切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷）。2、喉返神經(jīng)損傷，臨床上常表現(xiàn)為聲音嘶啞，失聲或窒息。3、喉上神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)枝損傷出現(xiàn)吞咽嗆咳，外側(cè)枝損傷出現(xiàn)聲調(diào)變低。4、手足抽搐。為甲狀旁腺受損、導(dǎo)致血鈣濃度降低所至。（正常血鈣濃度為2、252、75mmol/L)1、術(shù)后呼吸困難和窒息（切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲亢術(shù)后除一

15、般甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥外，特有的并發(fā)癥是甲狀腺危象。主要是由于術(shù)前藥物準(zhǔn)備不充分，甲亢沒(méi)有得到充分的控制而產(chǎn)生。 表現(xiàn)為術(shù)后1236小時(shí)患者出現(xiàn)高熱39，脈快120次/分，煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。如不及時(shí)處理可迅速發(fā)展成為昏迷、休克甚至死亡，死亡率約20%30%。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 甲亢術(shù)后除一般甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 治療： 一旦出現(xiàn)甲狀腺危象應(yīng)立即給予如下處置： 1、腎上腺素能阻滯劑：利血平12mg肌肉注射或胍乙啶1020mg口服。 2、碘劑：盧格氏液首次35ml口服或10% NaI510ml加入10%葡萄糖液500ml靜點(diǎn)。 3、氫化可的松：每日200400mg分次靜點(diǎn)。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 治療：甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 4、鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑半量，肌注6-8小時(shí)一次。 5、降溫：退熱藥加物理降溫，使體溫達(dá)37左右。 6、靜脈輸入大量