現(xiàn)代耳顯微外科基本技能培訓(xùn)課件

1、現(xiàn)代耳顯微外科基本技能現(xiàn)代耳顯微外科基本技能現(xiàn)代耳顯微外科基本概念 傳統(tǒng)的耳科手術(shù)主要是用于清除病灶，防治顱內(nèi)外并發(fā)癥。 現(xiàn)代耳顯微外科和由此延伸的耳神經(jīng)外科，是建立在由耳科臨床醫(yī)師進行顳骨顯微應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)研究，術(shù)前可以精確進行耳顯微結(jié)構(gòu)的空間定位，對耳部畸形、炎癥、腫瘤、外傷能夠做到有計劃的精確手術(shù)。2現(xiàn)代耳顯微外科基本技能現(xiàn)代耳顯微外科基本概念 傳統(tǒng)的耳科手術(shù)主要是用于清除病一、耳顯微外科的基本要求3現(xiàn)代耳顯微外科基本技能一、耳顯微外科的基本要求3現(xiàn)代耳顯微外科基本技能1. 耳顯微外科設(shè)備手術(shù)顯微鏡微型手術(shù)電鉆 雙極電凝 吸引器顯微手術(shù)器械4現(xiàn)代耳顯微外科基本技能1.

2、耳顯微外科設(shè)備手術(shù)顯微鏡4現(xiàn)代耳顯微外科基本技能手術(shù)5現(xiàn)代耳顯微外科基本技能手術(shù)5現(xiàn)代耳顯微外科基本技能2. 耳顯微外科新型材料的應(yīng)用高分子材料制成的人工聽骨 纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合粘合劑 鈦合金人工聽骨可吸收或不可吸收網(wǎng)布硅膠片6現(xiàn)代耳顯微外科基本技能2. 耳顯微外科新型材料的應(yīng)用高分子材料制成的人工聽骨 6現(xiàn)3. 麻醉全身麻醉局部麻醉神經(jīng)阻滯麻醉7現(xiàn)代耳顯微外科基本技能3. 麻醉全身麻醉7現(xiàn)代耳顯微外科基本技能4.術(shù)中術(shù)監(jiān)護術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護，避免面神經(jīng)損傷術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)護，保護聽覺避免內(nèi)耳的損傷。8現(xiàn)代耳顯微外科基本技能4.術(shù)中術(shù)監(jiān)護術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護，避免面神經(jīng)損傷8現(xiàn)代耳顯微外科二、乳突

3、輪廓化技術(shù)在現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)中，乳突輪廓化是一個基本概念在顯微鏡下使用高速微型手術(shù)電鉆，將乳突腔內(nèi)無特定功能的結(jié)構(gòu)全部磨除，如：氣房、板障輪廓乳突天蓋骨、乙狀竇骨壁，二腹肌嵴，半規(guī)管，竇腦膜角 9現(xiàn)代耳顯微外科基本技能二、乳突輪廓化技術(shù)在現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)中，乳突輪廓化是一個基1、乳突輪廓化的分類完壁式乳突輪廓化（高壁式） 保留外耳道后壁開放式乳突輪廓化（低壁式） 去除外耳道后壁 鼓室完壁式輪廓化 保留鼓室外側(cè)壁10現(xiàn)代耳顯微外科基本技能1、乳突輪廓化的分類完壁式乳突輪廓化（高壁式）10現(xiàn)代耳顯微2、乳突輪廓化的目的 完壁式是將乳突成為一個再氣化的大氣房，并通過鼓竇入口與鼓室相通。開放式是將

4、乳突腔與外耳道相連成一個完整的大耳道，無高拱的骨壁。在乳突輪廓化的同時，徹底清除灶11現(xiàn)代耳顯微外科基本技能2、乳突輪廓化的目的 完壁式是將乳突成為一個再氣化的大氣房，輪廓化技術(shù)12現(xiàn)代耳顯微外科基本技能輪廓化技術(shù)12現(xiàn)代耳顯微外科基本技能三、術(shù)中顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志的辨認(rèn)利用顯露在中耳乳突腔的解剖結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)識，最為恒定的結(jié)構(gòu)是位于鼓竇入口底壁的水平半規(guī)管 根據(jù)水平半規(guī)管的毗鄰關(guān)系，定位：隱藏在骨質(zhì)中的面神經(jīng)、前庭、內(nèi)聽道暴露在中耳乳突的結(jié)構(gòu)，如上鼓室、聽骨等。13現(xiàn)代耳顯微外科基本技能三、術(shù)中顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志的辨認(rèn)利用顯露在中耳乳突腔的解剖結(jié)構(gòu)作為四.術(shù)前聽力檢查的意義氣骨導(dǎo)差在30dB以內(nèi)，聽骨鏈

5、完整氣骨導(dǎo)差4045dB聽骨鏈斷裂低頻氣骨導(dǎo)差4045dB，高頻氣骨導(dǎo)差小于30dB，砧鐙關(guān)節(jié)有軟組織假性連接14現(xiàn)代耳顯微外科基本技能四.術(shù)前聽力檢查的意義氣骨導(dǎo)差在30dB以內(nèi)，聽骨鏈完整14五.中耳乳突炎手術(shù)適應(yīng)征慢性化膿性中耳乳突炎都是手術(shù)適應(yīng)征單純鼓膜穿孔鼓膜成型膽脂瘤和膽固醇肉芽腫，開放式乳突輪廓化鼓室成型粘膜炎癥乳突完壁式鼓室成型術(shù)15現(xiàn)代耳顯微外科基本技能五.中耳乳突炎手術(shù)適應(yīng)征慢性化膿性中耳乳突炎都是手術(shù)適應(yīng)征1乳突輪廓化的標(biāo)志耳后切口（中點平耳道上緣）骨性表面標(biāo)志 道上嵴 鼓乳裂 鱗鼓顳16現(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓化的標(biāo)志耳后切口（中點平耳道上緣）16現(xiàn)代耳顯微外科乳

6、突輪廓化的標(biāo)志輪廓化范圍 耳道上緣0.5cm以上，向前近顴弓 耳道后緣后2cm左右 乳突尖上 0.50.8cm左右 17現(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓化的標(biāo)志輪廓化范圍17現(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓化的標(biāo)志磨出乙狀竇（距耳道后緣12cm，距乳突骨表面0.8cm）顯示乳突天蓋開放竇腦膜角 便于清理Trausmans三角病變 作為尋找鼓竇的標(biāo)志 便于器械操作18現(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓化的標(biāo)志磨出乙狀竇（距耳道后緣12cm，距乳突骨表乳突輪廓化的標(biāo)志開放鼓竇辨認(rèn)水平半規(guī)管 位于鼓竇入口底壁開放上鼓室 電鉆由鼓竇入口向乳突骨表面方向顯示聽骨 砧骨 錘砧關(guān)節(jié)19現(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓

7、化的標(biāo)志開放鼓竇19現(xiàn)代耳顯微外科基本技能顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志20現(xiàn)代耳顯微外科基本技能顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志20現(xiàn)代耳顯微外科基本技能確認(rèn)面神經(jīng)水平段水平半規(guī)管向前呈30O角，面神經(jīng)位于砧骨短突之下進入中鼓室，尋找匙突和鼓膜張肌腱，面神經(jīng)位于其后上方中上鼓室交界的臺階即為面神經(jīng)水平段21現(xiàn)代耳顯微外科基本技能確認(rèn)面神經(jīng)水平段水平半規(guī)管向前呈30O角，面神經(jīng)位于砧骨短突定位面神經(jīng)垂直段鼓環(huán)后3mm水平半規(guī)管后1/3垂直線砧骨短角上緣弧度延長線為面神經(jīng)垂直段前緣與水平半規(guī)管基本在同一平面不超出23mm經(jīng)水平半規(guī)管下轉(zhuǎn)向水平錐下端向前出莖乳孔22現(xiàn)代耳顯微外科基本技能定位面神經(jīng)垂直段鼓環(huán)后3mm22現(xiàn)代耳顯微外科基

8、本技能面神經(jīng)定位膝狀神經(jīng)節(jié)定位 鐙骨到匙突沿線等距鼓索神經(jīng)定位鼓溝3或9點發(fā)出，沿鼓溝向前上達錘骨頸前鼓索位于緊張部與松弛部交界處上鼓室膽脂瘤破壞松弛部鼓膜一般到達鼓索位置為止23現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)定位膝狀神經(jīng)節(jié)定位23現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)定位24現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)定位24現(xiàn)代耳顯微外科基本技能四、功能、結(jié)構(gòu)的恢復(fù)25現(xiàn)代耳顯微外科基本技能四、功能、結(jié)構(gòu)的恢復(fù)25現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路面神經(jīng)鼓索三角后界：垂直段面神經(jīng)管，距鼓溝3mm前界：鼓索神經(jīng)及鼓溝下界：鼓索神經(jīng)面神經(jīng)交界上界：后拱柱26現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路面神經(jīng)鼓索三角26現(xiàn)代耳顯微外科基

9、本技能后鼓室入路定位砧骨窩的縱向垂線之前后拱柱腳縱向垂線之前寬度2mm左右下界距后拱柱距離812mm左右上界可保留后拱柱23mm寬左右27現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路定位砧骨窩的縱向垂線之前27現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路示意圖乳突切開開放鼓竇暴露砧骨短突28現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路示意圖乳突切開開放鼓竇暴露砧骨短突28現(xiàn)代耳顯微外后鼓室入路示意圖開放后鼓室開放后鼓室示意29現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路示意圖開放后鼓室開放后鼓室示意29現(xiàn)代耳顯微外科基后鼓室入路示意圖保留后拱柱面神經(jīng)鼓索三角去除后拱柱30現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室入路示意圖保留后拱柱面神經(jīng)鼓索三角去除后拱

10、柱30現(xiàn)代耳開放后鼓室，鼓階開窗31現(xiàn)代耳顯微外科基本技能開放后鼓室，鼓階開窗31現(xiàn)代耳顯微外科基本技能1. 重建聽骨鏈32現(xiàn)代耳顯微外科基本技能1. 重建聽骨鏈32現(xiàn)代耳顯微外科基本技能（1）單純?nèi)斯ぢ牴侵踩?重建的目的：從卵圓窗的鐙骨到鼓膜之間建立骨性連接 基本條件：鐙骨底板必須活動 連接的方法：部分人工聽骨（PORP)或全人工聽骨(TORP)33現(xiàn)代耳顯微外科基本技能（1）單純?nèi)斯ぢ牴侵踩?重建的目的：從卵圓窗的鐙骨到鼓膜之間 乳突輪廓化+鼓室成形技術(shù)慢性化膿性或膽脂瘤型中耳乳突炎炎癥期乳突輪廓化+鼓室成形技術(shù)在清理病灶的同時進行鼓室成形（Tympanoplasty）既修補鼓膜又重建聽骨

11、鏈。34現(xiàn)代耳顯微外科基本技能 乳突輪廓化+鼓室成形技術(shù)慢性化膿性或膽脂瘤型中耳乳突炎炎現(xiàn)代耳顯微外科基本技能培訓(xùn)課件小窗技術(shù)人工鐙骨植入36現(xiàn)代耳顯微外科基本技能小窗技術(shù)人工鐙骨植入36現(xiàn)代耳顯微外科基本技能2. 重建中耳乳突的含氣腔使鼓膜內(nèi)外兩側(cè)空氣壓力相等 保護咽鼓管開口和咽鼓管口通暢完壁式手術(shù)，保持鼓峽部的通暢，開放面神經(jīng)鼓索三角。開放式手術(shù)，開放的乳突腔要與外耳道形成一大耳道。 37現(xiàn)代耳顯微外科基本技能2. 重建中耳乳突的含氣腔使鼓膜內(nèi)外兩側(cè)空氣壓力相等 37現(xiàn)耳顯微外科手術(shù)入路耳道內(nèi)切口鼓膜成形術(shù)、鼓室探查術(shù)、鐙骨手術(shù)耳后切口中耳乳突炎癥和腫瘤，內(nèi)淋巴囊減壓38現(xiàn)代耳顯微外科基本

12、技能耳顯微外科手術(shù)入路耳道內(nèi)切口38現(xiàn)代耳顯微外科基本技能中耳炎手術(shù)完壁式乳突切開開放式乳突切開 乳突根治 radical 乳突輪廓化，病灶清除 改良乳突根治 modify 乳突輪廓化，病灶清除，鼓膜修補39現(xiàn)代耳顯微外科基本技能中耳炎手術(shù)完壁式乳突切開39現(xiàn)代耳顯微外科基本技能清理鼓室病變開放鼓峽（鐙骨前后，中上鼓室唯一的通道）開放后鼓室 面神經(jīng)隱窩（鐙骨肌腱外側(cè)） 鼓室竇（鐙骨肌腱內(nèi)側(cè)）清理下鼓室探查咽鼓管40現(xiàn)代耳顯微外科基本技能清理鼓室病變開放鼓峽（鐙骨前后，中上鼓室唯一的通道）40現(xiàn)代上鼓室成型適應(yīng)征 聽骨鏈完整材料 1. “骨水泥”板（用凝血酶纖維蛋白元粘合劑與自身骨粉粘合而成）

13、2. 耳屏或耳廓軟骨重建上鼓室外側(cè)壁 置于水平半規(guī)管上、天蓋的槽溝內(nèi)顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)41現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室成型適應(yīng)征 聽骨鏈完整41現(xiàn)代耳顯微外科上鼓室成型重建上鼓室外側(cè)壁 置于水平半規(guī)管上、天蓋和上鼓室外側(cè)壁的槽溝內(nèi)顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)42現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室成型重建上鼓室外側(cè)壁42現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室封閉適應(yīng)征 聽骨鏈重建，錘骨頭已去除材料 “骨水泥”（用凝血酶纖維蛋白元粘合劑與自身骨粉粘合而成） 43現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室封閉適應(yīng)征 43現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室封閉封閉上鼓室 骨水泥將上鼓室與鼓竇入口封閉顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 貼附在骨水泥材料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)44現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室封閉封閉上鼓室44現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)減壓45現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)減壓45現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)顳骨內(nèi)移植醫(yī)源性面神經(jīng)損傷后46現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)顳骨內(nèi)移植醫(yī)源性面神經(jīng)損傷后46現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)橋小腦角移植先天性膽脂瘤顳骨切除后47現(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)橋小腦角移植先天性膽脂瘤顳骨切除后47現(xiàn)代耳顯